Oswego一起教堂晚餐引起胃肠道疾病暴发

Oswego-一起教堂晚餐引起胃肠道疾病(jíbìng)暴发案例(ànlì)分析共五十七页目录CONTENTS1234学习(xuéxí)目的第一(dìyī)部分——背景第二部分——晚餐描述第三部分——结论共五十七页1学习(xuéxí)目的“聚集性”、“暴发”、“流行”定义暴发的调查步骤绘制流行曲线，解释和描述流行曲线的作用计算(jìsuàn)并比较针对每种食物的罹患率，找出可能的媒介对似乎已经结束的暴发疫情进行调查的理由。

共五十七页第一部分(bùfen)背景第一(dìyī)部分共五十七页1报告(bàogào)过程1940年4月19日，纽约市Oswego县Lycoming村的卫生人员向Syracuse地区卫生官员报告了一起(yīqǐ)急性胃肠疾病暴发。Lycomin村卫生人员Syracuse地区卫生官员一位正在接受流行病学培训的A.M.Rubin医生被派往现场进行调查。

共五十七页1Rubin医生到达Lycoming村现场(xiànchǎng)后，他从当地卫生人员那里了解到所有已知患病的人都出席过前一晚上，即4月18日举行的教堂晚餐，没有参加教堂晚餐的家属则未发病。对已知出席晚餐的80人中的75人进行了调查，收集了临床症状及症状出现的时间，以及在教堂晚餐上所吃食物等信息。在接受调查的75位被调查者中，有46人报告发生了胃肠疾病。

共五十七页2回答(huídá)了5个WWho谁—出席(chūxí)晚餐的80人When什么时候—4月18日Where哪里—Oswego县的Lycoming村Why可能的原因—教堂晚餐How怎么样—46人报告胃肠疾病

共五十七页该事件可称为(chēnɡwéi)流行吗？可称为(chēnɡwéi)暴发吗？问题(wèntí)一共五十七页问题解答不能称为流行，应该称为暴发。“流行”和“暴发”通常(tōngcháng)是指某种疾病在某地（或人群）的某一段时间内出现了比预期值（或基线水平）多的病例。75名被调查者中，有46人在24小时内发生胃肠炎，很明显，这已经超出了一个社区胃肠炎的预期值或基线的发病水平。

共五十七页短时间主要是指在该病的最长潜伏期内，暴发原因主要是通过(tōngguò)共同的传播途径而感染或有共同传染源。暴发（Outbreak）

在一定范围内（集体单位或小居民区），短时间内突然发生许多同类(tónglèi)病例的现象。共五十七页因而所谓流行是与同一地区、同一季节特定人群(rénqún)中该疾病的常见频率相比较而言的。在一个人群中长期已不存在的某一传染病，一旦出现一个病例或一个地区第一次发生过去尚未认识的疾病就需立即报告和全面调查。在这种情况下，两个在时间和地点上有联系的相同病例就足以作为该病流行的证据。流行（Epidemic）

在一个(yīɡè)社区或地区一段时间内，某疾病病例数明显超出平时的一般水平。共五十七页问题(wèntí)二回顾暴发(bàofā)疫情调查的步骤。共五十七页1.现场工作的准备(zhǔnbèi)。2.确认流行的存在。3.核实诊断。4.建立调查用病例定义。5.系统地搜索病例，进行个案调查，并列出一览表。6.进行描述流行病学分析，建立假设。7.开展分析流行病学研究，验证假设。8.如果有必要，重新考虑/修正假设，进一步调查研究。9.实施控制和预防措施（应急措施应尽早，随着调查的深入，可不断调整）。10.向相关部门或单位提供调查小结。暴发调查(diàochá)十步骤共五十七页3临床(línchuánɡ)情况

所有病例都是急性发作，主要症状是恶心、呕吐、腹泻(fùxiè)和腹痛。所有病例都没有体温升高的表现，都在24～30小时内康复。大约20%的病人看过病。没有采集粪便标本进行细菌生物学检验

共五十七页问题(wèntí)三列出不同(bùtónɡ)诊断的胃肠道疾病暴发必须考虑的主要疾病分类？

共五十七页问题解答主要(zhǔyào)类型包括：感染性：细菌、病毒、寄生虫非感染性：中毒/环境共五十七页问题(wèntí)四在流行病学用语中，什么是媒介？什么是生物媒介？其他(qítā)传播类型有哪些？共五十七页问题解答媒介是指疾病从一个患者到另一个易感者体内的方式。当这种传播(chuánbō)是由动物（如吸血节肢动物、哺乳动物等）完成，则该动物称为生物媒介。其他传播(chuánbō)类型有：空气、食物、水、血液血制品、体液、母婴、接触等传播(chuánbō)方式。共五十七页问题(wèntí)五如果由你负责设计针对教堂(jiàotáng)晚餐参加者的问卷调查表，你将收集哪些信息？并将这些信息分类。共五十七页问题解答1、识别信息：姓名、地址、电话号码2、人口学信息：出生日期或年龄、性别、职业3、临床信息：症状/体征，严重程度或转归(住院、死亡)、发病时间、病程医疗护理资料（如果需要与医生接触，要了解其姓名、电话号码）既往疾病、用药（尤其抗生素、制酸剂）等病史4、流行病学（尤其是危险因素）信息（暴露和接触），包括：聚餐吃了什么、多少、时间聚餐前后（但在发病前）的饮食情况可能参加的其他活动（除本次聚餐外）与病人的接触史(如家庭有无其他病人？)可能暴露于该病例的接触者在食物准备、处理中担当的角色5、实验室检验：非特异、特异6、记录者/调查者信息共五十七页晚餐情况(qíngkuàng)晚餐是在村教堂的地下室举行的，食物由集会者捐助的。晚餐从下午6点开始，直到晚上11点。食物被摆放在一张桌子上供食用(shíyòng)达数个小时之久。只能收集到一半患胃肠道疾病病人吃晚餐的大概时间。共五十七页流行病学医生(yīshēng)A.M.Rubin把一览表的资料整理，绘制了流行曲线图共五十七页问题(wèntí)七流行(liúxíng)曲线有哪些作用？共五十七页问题解答首先，流行曲线是指按疾病的发病日期记录的暴发病例数的图形描绘。通过二维的图表，直观的表现出疾病的流行强度和事件经过。横轴为时间，纵轴为病例数。它能提供以下信息：传播模式：是通过点源暴露、间歇暴露、持续暴露爆发规模：通过发病例数来判断疾病爆发的规模异常病例：图形上的极端值往往会提供重要的线索时间趋势：根据时间变化来判断流行过程处于(chǔyú)上升、下降还是结束暴露/疾病的潜伏期：从流行病学上看往往存在最小值和最大值共五十七页问题(wèntí)八用提供的方格纸，按发病(fābìng)时间绘图（包括恰当的标注和标题），此图可告诉你什么？共五十七页图1病例(bìnglì)的发病时间分布晚餐时间(shíjiān)共五十七页问题解答曲线的整体形状可揭露传播模式（点源、同源或传播）本案例是点源暴露流行本案例可见在短时间内，小范围人群中发生(fāshēng)的疾病传播。最开始和最后的病例需要尤其关注，首例病例可能代表疾病的基线水平，也可能代表暴发来源。而最后的病例可能代表长潜伏期的个体。本例可见暴发持续时间集中在两天内，其中病例突增时间段在18号的8pm至19号3am期间。最短暴露/疾病的潜伏期为3小时，一般潜伏期约9小时。共五十七页问题(wèntí)九哪些病例的发病时间与一般情况不一致(yīzhì)？怎样解释？共五十七页图2病例的发病时间(shíjiān)分布晚餐时间(shíjiān)共五十七页问题解答首例发病和末发病例(bìnglì)的发病时间与一般情况不一致。首例发病的时间在晚餐前，此病例的发病因素可能与一般发病例不同，代表的是疾病暴发前的基线水平。也可能是此病例在晚餐开始前食用了餐食，导致提前发病。而末例发病在一般发病例后7小时才发生，可能因素为疾病潜伏期最长为16小时，抑或该患者个体易感性差异导致临床表现滞后。也可能是此患者在晚餐快结束时才开始用餐，导致延迟发病。共五十七页问题(wèntí)十怎样(zěnyàng)更好的呈现一览表的资料？共五十七页表1：一起(yīqǐ)胃肠炎暴发调查资料一览表（

1940年纽约市Oswego县）共五十七页第三(dìsān)部分结论第三(dìsān)部分共五十七页问题(wèntí)十一如可能，请使用新的格子表，计算该疾病的潜伏期，并用合适的图形阐述(chǎnshù)其分布。

共五十七页1940年4月18－19日纽约，OSWEGO县以小时(xiǎoshí)单位的胃肠道疾病的发病数病例(bìnglì)数潜伏期（小时））据图所知，该病的潜伏期为3~7小时。共五十七页问题(wèntí)十二确定(quèdìng)潜伏期的范围和中位数。

共五十七页问题解答流行病学家通常把潜伏期范围看成两个数值：最小值和最大值。生物统计学家则认为潜伏期范围是一个数值：最大值与最小值之差。范围：最小值=3小时(xiǎoshí)，最大值=7小时，极差=4小时中位数：22名病例中排列第11/12的病例的潜伏期=4小时。

共五十七页流行病学医生A.M.Rubin根据调查(diàochá)资料，假设教堂晚餐其中某一种食品为此次暴发的传播媒介，开展了回顾性队列研究。开展(kāizhǎn)分析性研究共五十七页分析(fēnxī)性研究队列(duìliè)研究CohortStudy病例对照研究case-controlstudy以现在确诊患有某特定疾病的病人作为病例，以不患有该病的人作为对照，收集既往某个或某些危险因素的暴露情况，并比较两组调查对象各因素的暴露比例是否有差异。经统计学检验，若两组差别有意义，则可认为因素与疾病之间存在着统计学上的关联。将研究对象分为暴露组和非暴露组，比较两组或多组之间研究结局（发病或死亡等）发生率的差异，判断暴露因素与结局之间的关系。共五十七页病例(bìnglì)对照研究和队列研究的优缺点

病例对照研究队列研究优点特别适于研究罕见疾病回忆偏倚较小省时、省力、省钱可直接计算RR、AR可同时研究多个因素与疾病的关系由因及果，证实病因联系缺点易产生回忆偏倚不适于发病率很低的疾病由果推因耗时、耗力、耗钱不能直接计算RR失访偏倚共五十七页问题(wèntí)十四利用下面附表资料(zīliào)，哪一种食物最有可能是感染的媒介物？

共五十七页表3：食物(shíwù)别罹患率

食物吃过某种食物的人数未吃过某种食物的人数RR发病未发病合计罹患率发病未发病合计罹患率烤火腿29174663%17122959%菠菜26174360%20123262%士豆泥23143762%23143762%白菜色拉18102864%28194760%甜冻浆1672370%30225258%花卷21163757%25133866%Brown面包1892767%28204858%牛奶22450%44277162%咖啡19123161%27174461%水13112454%33185165%蛋糕27134067%19163554%香草冰淇淋43115480%3182114%巧克力冰淇淋25224753%2072774%水果色拉42667%42276961%共五十七页可以构建(ɡòujiàn)2χ2表格A食物发病健康合计罹患率罹患率比吃aba+bAR1=a/a+bRR=AR1/AR2未吃cdc+dAR2=c/c+d合计a+cb+dT=a+b+c+d罹患(líhuàn)率比（RR），也称为相对危险度共五十七页研究(yánjiū)对象＋－发病(fābìng)不发病不发病发病队列研究原理示意图a/(a+b)c/(c+d)abcd暴露结局人数比较共五十七页问题解答一般来说，各种病因引起的食物传播疾病都具有特定的潜伏期、特定的症状群，并经常与某类食物有关。通过比较潜伏期以及所附归纳表报告的症状，我们就可以将可能的病因范围大大缩小。例如，一般来说，短潜伏期（6小时内）通常是由化学物或预先已产生的细菌毒素引起的疾病的典型特征，而对于要在人体内产生毒素、微生物在进入体内后生长繁殖或是通过侵袭(qīnxí)组织而导致的疾病，则潜伏期就长。

共五十七页表3：食物(shíwù)别罹患率

食物吃过某种食物的人数未吃过某种食物的人数RR发病未发病合计罹患率发病未发病合计罹患率烤火腿29174663%17122959%1.1菠菜26174360%20123262%1.0士豆泥*23143762%23143762%1.0白菜色拉18102864%28194760%1.1甜冻浆1672370%30225258%1.2花卷21163757%25133866%0.8Brown面包1892767%28204858%1.0牛奶22450%44277162%0.8咖啡19123161%27174461%1.0水13112454%33185165%0.8蛋糕27134067%19163554%1.3香草冰淇淋43115480%3182114%5.7巧克力冰淇淋25224753%2072774%0.7水果色拉42667%42276961%1.1共五十七页吃香草(xiānɡcǎo)冰淇淋的RR值大于1香草冰淇淋发病健康合计罹患率吃43115479.6%未吃3182114.3%合计462975罹患率比（RR）=AR1÷AR2=79.6%÷14.3%=5.57卡方值为24.5，查表得P<0.05，差异(chāyì)有统计学意义，95%可信区间为1.9~16.0，可信区间不包括1，说明吃香草冰淇淋患病的概率是不吃的5.7倍，香草冰淇淋最有可能是感染的媒介物。共五十七页调查(diàochá)结论提示4月18日晚上(wǎnshang)教堂晚餐的香草冰淇淋是此次胃肠道疾病暴发的传播媒介流行病学证据显示的相关，并不能证明就是因果关系。

共五十七页回顾性调查(diàochá)的局限性a．部分研究对象回忆(huíyì)较差；b．调查者可能对调查表或问题不理解；c．不相干的疾病可能导致未暴露者被当作病例计算；d．食品制作者可能因为实际的或想象的犯罪感而隐瞒事实e．健康人倾向于记得较差和回答不完全；调查者对其询问的方式可能不一样。共五十七页问题(wèntí)十五简述还应该进一步开展哪些(nǎxiē)调查。

共五十七页问题解答可以开展许多深入的调查工作，但必须考虑到资源和时间的限制。应该继续采取的行动包括：A．详细检查可疑食物的来源、成分、制作和储藏情况。因为细菌性食物中毒需要：1．最初的污染环节如生牛奶或被食物制作者污染；2．加工或储藏时间和温度(wēndù)的错误。后者在金黄色葡萄球菌感染的案例中更容易被控制。在调查中带上一名食品卫生人员进行调查。B．微生物学：1．冰淇淋：革兰氏染色、金黄色葡萄球菌培养和噬菌体分型；通过免疫学技术(FDA)检测肠毒素2．病例：粪便培养(15%-30%的正常人葡萄球菌阳性)和呕吐物培养；金黄色葡萄球菌噬菌体分型；3．食品制作者(有时也是受害者)：鼻标本培养(30%-50%正常人阳性)，皮肤外伤培养(相对较少)，手、腕正常皮肤培养(15%-40%正常人阳性)及金黄色葡萄球菌噬菌体分型；共五十七页问题(wèntí)十六建议