调研报告：医保总额预付制实施的现状及存在的问题及建议

调研报告：医保总额预付制实施的现状及存在的问题及建议

随着医疗改革的稳步推进，中国医疗保险支付制度的改革正在逐步推进。总额预付制和单病种付费模式在一定程度上改善了以往的过度治疗现象。然而，在其发展过程中，人们逐渐发现，总额预付制仍会产生一些问题。相关部门应针对实施进程中出现的疑问和漏洞及时调整方案，找到更合适的解决方案并进行探索和完善，从而达到既控制成本又合理诊疗的目的。

一、医保总额预付制的优点

1、控制医疗费用

医疗保险制度改革彰显出了新支付方式的经济杠杆能力，在一定程度上提升了医院及医院工作者的工作效率和工作积极性，改变原来工作管理的重点，将重点放在医疗质量和安全以及资源合理利用上。全款预付是一种新的医疗方式，在这种方式下，医院可以在一定时间内为患者提供服务，从而产生的花费则由保险赔付。总额预付制最重要的特点是成本结算简单。总额预付制的实施使医疗服务提供者从价格的决定者变为价格接受方，由服务提供方变为成本控制方，显而易见，这会有利于限制医疗费用的不断增长，降低管理中产生的成本，控制费用不是为了减少费用，而是避免非必要的开支。终极目标是建议医院和医疗机构不再进行过度医疗，也能合理的控制患者的费用支出。如果并未超出医疗机构的预算费用，社会保障部门会根据预算剩余的一部分对医院进行奖励。通过这样的制度和实施，使医疗费用上升趋势逐渐受到控制，医疗保险业务也在稳步提升，但是患者的相关服务还需要进一步提高。

2、提高资源利用率

在医疗保险赔偿过程中，总额预付制度对于控制医疗费用的效果非常明显，就有很多的优势，例如可以提升管理效率，合理控制费用支出，以及减少医院不合理的支出。总额预付制度可以使医院和工作人员在预算规划过程中进行合理的科学目标规划，对于医疗耗材等资源的利用率可以进行合理的规划控制，从而降低管理成本，使医疗保险费用与实际支出保持平衡。总额预付制度的落实对医院来说，使医院掌握了患者消费主动权，变成了医疗的控制者和管理者，医院可以制定相关规定，使医保患者不能超支，节约非必要成本，从而提升医院管理效率，让工作变得更为高效。某三甲医院在2014年到2017年的总额预付率大概为106.7%，103.94%，104.07%，和96.69%，近些年来逐渐呈现下降趋势，在2017年可以看出，伴随着医疗总额预付制的落实，基金的使用效率在不断提升。

二、医保总额预付制存在的问题

1、道德风险上升

我国最新发布的医疗改革制度听说新要求各地区都在落实总额预付制度，但是因为各个地区申请的疾病类型都不相同，因此要求社保部门对于不同种类的疾病付费制度，提供一套合理系统的方案，根据考核进行赔付，这个考核方式不能过于简单和数字化，要具有较高的灵活性。医院也要不能只根据自身的利益进行诊断，要尽量减少患者不必要的检查项目和其他材料的使用，禁止建议患者到外购买药品，以正当的方式降低医疗成本。

2、总控指标测算不合理

伴随我国城市经济的不断发展，吸引了很多外来工作的人口以及其他地区慕名而来的患者到发达地区进行就医，因为这个群体的增多，使医疗机构的压力不断增大，当前总额预付制度只能是根据以往的情况来进行计算，但是因为情况的不断变化会出现一定的误差，由于医院和患者之间无法建立稳定的联系，因此更加无法精确地计算总额，也就无法达到科学性和准确性。当预算过高的时候，会使医疗费用不合理增长，从而导致赤字，而预算过低，早会伤害患者及医院的各方面利益。总控指标的测算不合理，再加上没有合理的监督，一定会导致医院减少医疗服务的内容和项目，盲目地缩减成本，从而抑制患者的合理需求，也阻碍了医疗技术和服务的发展，降低医疗工作人员的工作记忆，从而导致整体服务和能力下降。

3、总额控制措施不完善

首先，总额预付制的重点放置于具体的医疗机构，而未关注到如何通过与医疗中心与和医疗机构的谈判加强专业监控遏制恶性行为的发生，将预算控制到合理范围以内。其次，绩效考核制度的不完善，会影响医疗行为的合理性，未能使医保、医生和患者的利益趋于一致。再次，总额控制与过程监督无法达到统一，不能化粗放式管理为精细式管理，造成费用支出的不合理。同时，筹资额度没有明显变动，已无法满足日益增长的健康需求以及变化多样的疾病类型。最后，并未对患者进行合理分流，提高了总额控制的风险，加大了管控的难度。

三、医保总额预付制的改进措施

1、加强过程监督管理

首先，相关部门应当增强对医疗机构的监管力度，加大对医疗行为的监控，并且完善医疗总额预付制度的明细，给予一定的法律支持及政策上的倾斜，使其有保障可依。卫生部门也要建立高效的激励政策，通过对服务质量，服务效率和患者的具体情况等方面进行分析，根据绩效考核进行奖惩，也要建立合理的考核制度和奖惩方法，有些医院收纳的医保患者较多，可以适当地进行补偿。通过信息化技术手段，将医保患者的病历信息和费用信息进行汇总，医保财务部门要对其进行审核，了解其各个项目的占比，进而通过对超支费用、住院费用和住院次数等项目的了解，从而进行统计分析，如果使用费用严重超标，要及时进行警告和干预，是基金的使用能够稳步推进。如果患者出现了超值的情况，医院也不能采用停诊或建议转院的方式对患者推脱责任，如果医院出现使用低价药材，低价设备或建议病人外出就医等方式降低医疗费用的，这种行为要加以严惩，必须要在保证医疗服务优质合理的情况下，控制费用支出。其次，医生不应当使用逆向选择患者的方式，使患者陷入困境，要保证信息的对称和患者的公平，使医疗信息服务公开化，透明化，公正化，建立适当的信息平台，公布信息也可以保存患者的医疗服务数据，从而实现医院的数据共享，对于不同的病例，能够有较多的了解。在这样的基础下，无论是政府还是社会群体都应该对医院进行监督。当然，信息共享也应该让民众加入其中，比如可以让患者对医疗服务进行评价，增强患者与医生之间的交流，让患者能够及时地了解自己的情况，并可以向医生提出一些疑问，共同推动医疗信息共享平台的建设，有利于达到加强相关部门对医疗机构的监管的目的。

2、合理确定预付总额

首先，医疗支付总额是由当地的医疗保险机构根据过往年度为基础确认总额度，财务部部门和相关管理部门应当根据当地医疗保险的特点和患者受众群体，以及历史的运行情况，并充分了解医院领导层和医保相关负责人的建议制定，既满足医疗服务需求，又尽量避免资源浪费的预付制度和预付额度。其次，医疗卫生组织是医疗支付方式改革的重要组成部分，应当考虑患者和医院的利益，积极的对预算制定提出建议和支持，从而在各个势力的支持下完善医保制度的制定。医保的管理部门应该与医院及时对接，及时沟通，双方在一定时期要组织业务的交流提出双方的观点和意见，建立好沟通机制，从而可以及时的应对政策变化和市场的变化，对于患者投诉要进行分析处理，针对其中的问题，要进一步完善提升医疗保险制度的规范性，从而推动医院的总额预付制度更为科学化。最后在确定预算总额过程中，要确定过程基础化，确定内容精细化，完善周期短期化确定修正的灵活化。

3、合理配置医疗资源

首先，上级部门对医院下达的总额预付制度要进行深刻落实，并根据以往不同科室不同的医疗费用，制定不同的指标和控制措施，针对不同科室人均住院费用和耗材等情况和指标对科室进行奖惩。其次，在实际工作进行中，要对临床用药进行监管，禁止一些抗生素和服用药材的过度使用，建议临床科室缩短出院带药天数，严格执行医保规定的，并通过电子信息来进行管理。对于医院的耗材，相关部门要进行监督和控制，对于院内的药品招标，要选用合适的负责人进行组织，从而降低材料成本，选用价格低且优质的材料；对于外来的招标，客户要进行竞争议价谈判，也要听取医院专家的意见，选取合适的药品，尽量降低药品耗材成本。最后要及时对外宣传分级治疗政策，推广分级治疗政策的实施和落实，给患者建立一个正确的消费观念，从而在这一方面减少浪费，也在一定程度上减轻了三甲医院的费用负担，将不同需求和不同程度的患者进行分流治疗，可以将它们向下级医院进行引流。在医保这一层面，使起伏标准和报销比例向基层医疗倾斜，对于转诊的患者予以费用上的优惠，但是也要防止不规范转诊的情况，对于不同的医院和三甲医院在报销比例上有具体的差别，使一些患者向这些基层的医院流动。

四、结语

总额预付制的实施，对医院的医保费用起到较强的控制作用，在预付制度实施的初期会对医疗费用的增长起到良好的抑制作用，不过依然存在许多还仍待解决的问题。例如：道德风险上升、总控指标测算不