《一例胆总管结石伴急性化脓性梗阻性胆管炎的病例探析》3900字

一例胆总管结石伴急性化脓性梗阻性胆管炎的病例分析目录TOC\o"1-2"\h\u18148一例胆总管结石伴急性化脓性梗阻性胆管炎的病例分析 12424摘要 165971.病例资料 1175882.诊疗过程 3175542.1患者治疗、给药情况 3180242.3患者出现问题分析 3292493.小结 531127参考文献 5摘要胆总管结石是肝胆外科的常见疾病，多数胆总管结石会伴随并发胆管炎，造成患者胆管梗阻，大部分患者的临床症状表现为腹痛；针对胆总管结石伴急性化脓性梗阻性胆管炎最重要的就是抗感染治疗，运用良好的治疗方法可以保证患者的快速康复。本文就总结了一例一例胆总管结石伴急性化脓性梗阻性胆管炎的治疗过程，患者因反复右上腹痛1周入院，诊断之后进行一系列治疗，通过良好的治疗，患者康复出院。关键词：胆总管结石；化脓性梗阻性胆管炎；急性胆总管结石是临床常见的消化道结石，不仅影响患者的消化功能，而且对患者正常工作、生活均造成不利影响[[]彭伟雪,姜洪池.胆总管结石外科治疗的研究进展[J].国际外科学杂志,2021,48(1):5.]。胆总管结石大多为胆色素为主的混合结石，其病变部位多集中于胆总管下部底端胆总管结石发病原因主要为原发性和继发性两种，原发性胆总管结石其发病机制可能与胆道感染、胆汁淤积等密切相关；而继发性胆总管结石主要为胆囊功能受损[[]周渠新,朱剑南,金凯,等.急性梗阻性化脓性胆管炎合并感染性休克患者的临床特征及治疗后相关指标变化[J].中华医院感染学杂志,2018,28(1):4.]。胆总管结石多数会并发胆管炎，在治疗中，[]彭伟雪,姜洪池.胆总管结石外科治疗的研究进展[J].国际外科学杂志,2021,48(1):5.[]周渠新,朱剑南,金凯,等.急性梗阻性化脓性胆管炎合并感染性休克患者的临床特征及治疗后相关指标变化[J].中华医院感染学杂志,2018,28(1):4.1.病例资料患者男，82岁，前因“饮食不当后出现右上腹胀痛1周”入院。患者2天前于我院门诊就诊，查血常规示白细胞8.8*10^9/L，血红蛋白129g/L，肝功能：总胆红素118umol/L，直接胆红素76.92umol/L，间接胆红素41.08umol/L，谷丙转氨酶869IU/L，谷草转氨酶893IU/L，碱性磷酸酶336IU/L，谷酰转肽酶529U/L。遂以“肝功能不全”之诊断收治入院。查体：体温39.5℃，脉搏116次/分，呼吸24次/分，血压112/52mmHg。降钙素原+白介素6+CRP联合检测:白介素-65000.00pg/ml,降钙素原18.703ng/ml,超敏C反应蛋白133.65mg/L,血沉:红细胞沉降率86mm/h,B型尿钠肽(BNP):B型钠尿肽126.4pg/ml,肌钙蛋白:高敏肌钙蛋白I109.2pg/ml，血细胞分析+五分类:白细胞计数4.1610^9/L,红细胞计数3.9210^12/L,血红蛋白浓度122g/L,血小板计数13610^9/L,生化全套(门诊）:总胆红素216.70umol/L,谷丙转氨酶265IU/L,谷草转氨酶145IU/L,总蛋白62.5g/L,白蛋白36.3g/L,血肌酐89.53umol/L,eGFR74.94mL/min/1.73m^2,尿素7.30mmol/L,钠133.5mmol/L,钾3.4mmol/L,氯98.7mmol/L,磷0.15mmol/L,CT示胆总管结石，胆囊炎。既往冠心病病史6年余，支架植入后6年余，长期规律口服阿司匹林、瑞舒伐他汀、美托洛尔及曲美他嗪。糖尿病病史6年余，长期规律口服阿卡波糖。发病以来，精神一般，食纳差，夜休可，小便发黄，大便正常，体重无明显变化。入院诊断：1.胆总管结石伴急性化脓性梗阻性胆管炎2.急性肾功能不全3.睡眠障碍。患者入院暂予以保肝、抗感染等治疗，持续心电监护、吸氧，体温一直波动于40℃左右，给予非甾体类抗炎药退热不明显，30分钟前测血压80/40mmHg。于6月9日23点29转入重症病房，给予留置深静脉并予以补液及去甲肾上腺素维持血压；继续给予亚胺培南给予抗感染治疗；患者给予补液、抑酸、保肝、纠正电解质紊乱等治疗；因患者基础存在冠心病、冠脉支架植入及糖尿病，关注心功能及血糖情况；6月9日23点51分因病情需要紧急补液及血管活性药物维持血压，征得患者家属同意后给予行中心静脉穿刺置管术，操作顺利。6月10日血气分析示（FiO241%，体温37℃）：pH7.370，pO295.4mmhg，pCO229.1mmhg，Na+134mmol/l，K+3.5mol/L，Ca2+0.95mmol/L，ctHb9.8g/dL，Lac0.9mmol/L。胆道感染需考虑大肠杆菌及厌氧菌，使用亚胺培南西司他汀抗感染治疗方案，6月11日由于患者有支架植入，考虑心功能不全，给予小剂量强心药物；患者脓毒性休克，合并AKI行CRRT治疗；继续抗感染、补充白蛋白；6月12日血常规提示血象较前下降，但中性比仍偏高，血培养提示大肠埃希菌，考虑亚胺培南西司他汀MIC1mg/L，调整为美罗培南（MIC0.25mg/L）；6月13患者现炎性指标呈下降趋势，血小板有回升趋势，考虑抗感染治疗有效，继续当前抗感染治疗。6月15日炎症下降，转回消化内科继续抗感染、保肝、利尿治疗；6月17日炎性指标及中性比例较前下降，今更换抗生素为舒普深继续抗感染治疗；6月21日患者情况良好，出院。2.诊疗过程2.1患者治疗、给药情况6月9日日由于患者高热不退，给予非甾体类抗炎药效果不明显；6月10日，患者出现腹痛、高热，胆道感染考虑大肠杆菌及厌氧菌，使用亚胺培南西司他汀进行抗感染治疗；6月11日持续进行抗感染治疗；6月12日复查血常规提示血象较前下降，但中性比仍偏高，血培养提示大肠埃希菌，考虑亚胺培南西司他汀MIC1mg/L，调整为美罗培南（MIC0.25mg/L）；6月13日给予美罗培南抗感染治疗，患者血培养提示大肠埃希菌（美罗培南敏感），胆汁引流液提示铜绿假单胞菌（美罗培南敏感），且患者现炎性指标呈下降趋势，血小板有回升趋势，考虑抗感染治疗有效；6月14日续前方案抗感染治疗；6月15日由于患者心肾功能不全，积极给予CRRT脱水减轻心脏前负荷，给予多巴酚丁胺、左西孟旦强心，美托洛尔缓释片改善心肌重塑等治疗，转回消化内科继续治疗。6月16日续前方案抗感染治疗；6月17日炎性指标及中性比例较前下降，今更换抗生素为舒普深继续抗感染治疗；6月18日-19日续前方案抗感染治疗；6月20出院前复查血常规示中性细胞比例升高，嘱继续口服头孢地尼1周，继续口服氯化钾颗粒，电解质正常后可停药。2.3患者出现问题分析2.3.1胆管炎治疗原则急性胆管炎(AcuteCholangitis,AC)一般是指由于胆管结石或者肿瘤导致胆道狭窄继而导致胆汁淤积及胆道感染。临床上主要表现为胆汁淤积和右上腹疼痛等症状，严重者可出现发热、呕吐、腹泻等并发症，病情发展迅速，病死率较高。目前认为急性胆道感染与肝脏损伤有关。这类病例一般都能增加胆道系统的压力，致使造成胆汁感染的微生物或者生成的内毒素随着血液循环而增加，从而引发全身炎症反应。急性胆道感染为急腹症中常见之原因，是常见，多发，难治性外科疾病。严重胆道感染终致胆囊穿孔，肝脓肿，脓毒性休克引至|起多器官功能不全综合征（MODS），乃至终致死亡。针对急性胆管炎尚无针对性治疗的特效药物，因此抗感染治疗对于治疗胆管炎具有重要意义。急性胆管炎致病菌大多间接或直接来自肠道，胆道因肿瘤、炎症梗阻后，肠道病菌通过胆肠反流或经淋巴、血系统进入胆道诱发感染。研究显示急性胆管炎常见的病原菌主要为肠杆菌科（68%）、肠球菌（14%）、拟杆菌（10%）、梭状芽胞杆菌属（7%）、念珠菌罕见[[]桑福德.桑福德抗微生物治疗指南[M].中国协和医科大学出版社,2010.]。另有研究指出，急性化脓性梗阻性胆管炎致病菌主要为革兰阴性菌，其中大肠埃希菌最为常见[[]杜召辉,王振杰,营巧玲,等.急性胆管炎患者胆汁培养与血培养病原菌分布及耐药性分析[J].2020.[]桑福德.桑福德抗微生物治疗指南[M].中国协和医科大学出版社,2010.[]杜召辉,王振杰,营巧玲,等.急性胆管炎患者胆汁培养与血培养病原菌分布及耐药性分析[J].2020.2.3.2抗感染药物的选择抗感染药物首先根据患者的感染严重程度来考虑，患者已经出现白细胞计数升高、血压下降，神志淡漠，推荐按照TG18分级标准对急性胆道感染程度可分为Ⅲ级（严重）急性胆道感染，Ⅲ级急性胆道感染可给予第三、四代头孢类，如头孢他啶、头孢吡肟等，同时联合硝基咪唑类药物；或直接使用β-内酰胺酶抑制剂复合制剂、碳青霉烯类，如亚胺培南、美罗培南或替加环素等[[]中华医学会外科学分会胆道外科学组,中国研究型医院学会加速康复外科专业委员会,中华外科杂志编辑部.胆道外科抗菌药物规范化应用专家共识(2019版)[J].中华外科杂志,2019,57(7):7.]。因此，在治疗期间，对使用亚胺培南西司他汀、美罗培南对患者进行抗感染治疗；在6月17日，患者炎症有所下降，症状有所减轻。针对Ⅰ级和Ⅱ级急性胆道感染可给予第二、三代头孢菌素，如头孢呋辛、头孢曲松等，同时联合硝基咪唑类药物，或直接选择头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦，因此抗感染药物更换为舒普深[[]中华医学会外科学分会胆道外科学组,中国研究型医院学会加速康复外科专业委员会,中华外科杂志编辑部.胆道外科抗菌药物规范化应用专家共识(2019版)[J].中华外科杂志,2019,57(7):7.[]中华医学会外科学分会胆道外科学组,中国研究型医院学会加速康复外科专业委员会,中华外科杂志编辑部.胆道外科抗菌药物规范化应用专家共识(2019版)[J].中华外科杂志,2019,57(7):7.2.3.3抗感染方案的选择根据患者的病史和检查情况，胆总管结石伴急性化脓性梗阻性胆管炎诊断明确，治疗原则：①禁食，补液，纠正电解质，止痛；②可予经验性抗生素治疗；③外科手术。患者入院第一天用给予非甾体类抗炎药退热效果不明显，6月9日患者高热炎症指标升高，结合病情分析，患者为III级急性胆道感染，根据指南结合病情调整抗感染方案，依据指南建议首选第三、四代头孢类，暂选用亚胺培南西司他汀进行抗感染治疗。6月10日血培养结果还未出，查PCT有所下降，亚胺培南西司他汀抗感染治疗有效果，且刚用一天，不建议频繁更换抗生素，因此未更换抗感染治疗方案。6月12日血培养提示患者病原菌为大肠埃希菌（美罗培南敏感）、铜绿假单胞菌（美罗培南敏感），结合指南将亚胺培南西司他汀MIC1mg/L调整为美罗培南（MIC0.25mg/L）对症抗感染。在6月17日，患者炎症有所下降，为避免耐药，应该给予降阶梯抗感染，因此更换药物给予第二、三代头孢菌素舒普深进行抗感染治疗，在出院时给予头孢地尼自行服用抗感染。另外，由于患者肾功能有障碍，出现持续少尿状态，行CRRT治疗。根据《抗菌药物临床应用指导原则》肾功能正常患者根据感染严重程度、细菌敏感性以及患者体重等而定，常用量为每次0.5～1g，针对肾功能不好的患者，抗感染药物的剂量需要严格控制，因此本次美罗培南给药剂量为0.25mg/L。3.小结针对胆总管结石伴急性化脓性梗阻性胆管炎的治疗，最重要的就是抗感染。在临床治疗过程中，需要积极观察患者情况，根据不同的情况给予对症的抗感染方案，同时也需要注意患者的其他功能情况，对于肝肾功能障碍或者合并其他疾病的患者需要注意抗感染药物的剂量与使用方案，在抗感染药物选用时也要积极考虑耐药情况。参考文献[1]程相阵,翟洪涛.ERCP用于高龄急性化脓性梗阻性胆管炎的临床效果分析[J].世界最新医学信息文摘,2018(51):3.[2]周渠新,朱剑南,金凯,等.急性梗阻性化脓性胆管炎合并感染性休克患者的临床特征及治疗后相关指标变化[J].中华医院感染学杂志,2018,28(1):4.[3]吴熙,陈高,陈泽.消炎利胆汤治疗急性梗阻性化脓性胆管炎的疗效及对肝功能和炎症因子的影响[J].中医药信息,2018,35(1):4.[