社区康复与偏瘫康复概述课件

康复与偏瘫康复概述中国康复协会康复技术专业委员会会员三门峡职工康复医院：李键社区康复与偏瘫康复概述社区康复概述一、康复与康复医学概述二、社区康复概述三、偏瘫康复概述社区康复与偏瘫康复概述一、康复与康复医学（一）康复：

1、康复的定义：“康复是一个促使残疾人身体的、感官的、智能的、精神的和/或社会生活的功能达到和保持在力所能及的最佳水平的过程，从而使他们能借助于一些措施和手段，改变其生活而增强自立能力。康复可包括重建和/或恢复功能，提供补偿功能缺失或受限的各种手段。－1993年世界卫生组织（WHO）社区康复与偏瘫康复概述2、康复的内涵：

对象：由于损伤、疾病和老龄所带来的功能障碍者，以及先天发育障碍者；

领域：包括医疗康复（身心功能康复）、教育康复、职业康复、社会康复等；

措施：综合地和协调地应用医学的、社会的、教育的和职业的措施，还包括政府政策、立法等举措；

目标：使残疾人和伤病员能融入社会，在家庭和社会过有意义的生活，从而改善生活素质；

提供者：康复医师、治疗师、护士，还包括社区的力量，残疾人及家属也要参与康复工作的计划与实施。社区康复与偏瘫康复概述康复治疗人员组成：1、医疗康复专业人员：康复医师、康复护士、物理治疗师、作业治疗师、言语治疗师、临床心理学工作者（心理治疗师、心理测验师）、假肢及矫形器师、康复工程人员、文体活动治疗师；2、教育康复专业人员：特殊教育工作者、儿童生活指导专家；3、职业康复专业人员：职业咨询师、作业治疗师、技工师傅、劳动就业部门人员；4、社会康复专业人员：医学社会工作者。社区康复与偏瘫康复概述（二）、康复医学1、康复医学概念：康复医学是一门有关促进残疾人和伤病员康复的临床医学学科，也是一门由医学与残疾学、心理学、社会学、工程学等相互渗透的边缘学科。2、康复医学特点：（1）功能取向；（2）跨学科干预；（3）社会性强3、康复医学工作基本原则：（1）功能训练（2）全面康复（3）融入社会（4）提高生活质量4、康复医学与临床医学的区别：社区康复与偏瘫康复概述临床医学模型康复医学模型解决的问题疾病残疾、障碍医生的作用行动者、知情者教师、促进者病人的作用被动者主动者治疗定向个别进行协作组工作方式治疗手段药物、手术教育、训练目标临床治愈回归、参与社区康复与偏瘫康复概述5、康复医学的分支：1.骨科康复学；2.神经科康复学；3.心脏康复学；4.肺科康复学；5.风湿科康复学；6.职业性伤病康复学；7.儿科康复学；8.老年病康复学；9.肿瘤康复学；10.精神科康复学。此外还有疼痛处理也属于康复临床领域的专科之一。社区康复与偏瘫康复概述（三）康复医学的工作内容：1、康复三级预防：一级：预防损伤或疾病，避免残疾发生过程。二级：损伤或疾病已发生，预防合并症、功能障碍及继发残疾。三级：残疾已发生，积极防止残疾恶化过程。2、康复评定和目标设定：功能评定、能力评定、环境评定、康复目标的设计。3、康复治疗：物理治疗PT（含运动治疗）、作业治疗OT、言语治疗ST、心理治疗生物工程治疗、传统康复治疗等。社区康复与偏瘫康复概述小结：

康复医学是具有独立的理论基础、功能测评方法、治疗技能和规范的医学应用学科。其任务是研究和处理残疾和功能障碍的预防、评定和治疗，目的是减轻或消除功能障碍及其影响，使其最大限度地恢复其生理上、心理上、职业和社会生活上的功能和能力，改善其生活质量，促进融入社会。社区康复与偏瘫康复概述二、社区康复概述（一）社区康复的概念和内涵社区康复定义：“在社区层面上采取康复措施，这些措施是利用社区的人力资源而实施的，包括依靠有病损、弱能、残障的人员本身，以及他们的所在的家庭和社区。”

WHO.1981“社区康复是在社区内促进所有残疾人康复并享有均等机会和融入社会的一项战略”；“社区康复的实施有赖于残疾人自己及其家属、所在社区以及卫生、教育、劳动就业与社会服务等部门共同努力”；“社区康复可持续发展的关键是‘务实’、‘灵活’、‘支持’、‘协作’。”WHO.1994社区康复与偏瘫康复概述（二）社区康复的工作目标：（1）使残疾人、慢性病和老年病者的身心得到康复；（2）使残疾人在社会上能享受到均等的机会；（3）使残疾人能融入社会，不受歧视、孤立和隔离，不与社会分开，并能得到必要的方便条件和支持以参加社会生活。社区康复与偏瘫康复概述（三）社区康复的工作内容：（1）残疾预防（2）残疾普查（3）医疗康复（4）职业康复（5）教育康复（6）社会康复（7）独立生活指导社区康复与偏瘫康复概述（四）中国社区康复的主要原则和做法：1、坚持社会化工作方针；2、立足于社区为本；3、遵循“低成本、广覆盖”原则；4、因地制宜，分类指导；5、采取适宜康复技术；6、促进康复对象积极参与；7、运用中西医结合康复方法。社区康复与偏瘫康复概述小结

社区康复是以社区为基地，以解决广大残疾人的康复需求为前提，以政府支持和社会各界合作为保障，以实用康复技术为训练手段，积极动员残疾人及其家属参与的新型康复医学模式。这种模式目前已形成了国际化的发展均势。社区康复与偏瘫康复概述脑卒中运动功能障碍的康复一、偏瘫运动障碍的本质及恢复过程二、偏瘫的评定和康复目标设计社区康复与偏瘫康复概述一、偏瘫运动障碍的本质及恢复过程（一）、偏瘫的障碍学概述（二）、偏瘫运动障碍的本质（三）、偏瘫运动障碍的发展变化过程（四）、偏瘫患者运动功能下降的恶性循环社区康复与偏瘫康复概述（一）、偏瘫的障碍学概述1、偏瘫患者在三个层次上的障碍（1）功能、形态障碍（基本功能障碍、原发综合症、继发综合症）（2）能力障碍（3）社会障碍2、偏瘫患者的主观体验障碍（指患者对疾病与障碍的心理承受水平）社区康复与偏瘫康复概述（二）、偏瘫运动障碍的本质

1、偏瘫运动障碍的本质——运动模式的质变（运动模式的量与质）2、偏瘫运动模式质变的机理——运动模式发育倒退由于高级神经中枢的功能被破坏，低级中枢失去了高级中枢的控制而兴奋性增加，已被抑制的一些原始反射释放，原来正常的一些反射活动亢进、夸张出现。社区康复与偏瘫康复概述（三）偏瘫运动障碍的发展变化过程1、运动障碍的发展变化的“三个时期”驰援期痉挛期相对恢复期2、运动障碍的发展变化的“四大异常”肌张力分布异常姿势控制异常运动协调性异常功能活动异常

3、运动障碍的发展变化“六个阶段”Ⅰ、弛缓阶段;Ⅱ痉挛阶段;Ⅲ、联带运动阶段;Ⅳ、部分分离运动阶段;Ⅴ、分离运动阶段;Ⅵ、基本正常阶段社区康复与偏瘫康复概述中枢性偏瘫恢复的本质周围性瘫痪肌肉力量（量变）0级Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级Ⅴ级中枢性瘫痪运动模式（质变）迟缓（Ⅰ）痉挛（Ⅱ）联带运动（Ⅲ）部分分离（Ⅳ）分离运动（Ⅴ）正常（Ⅵ）及时正确的治疗社区康复与偏瘫康复概述（四）偏瘫患者运动功能下降的恶性循环

中枢神经系统损伤运动模式异常肌张力异常姿势控制异常肌肉活动异常肌张力分布异常姿势控制异常肌肉活动异常联合反应及肌张力增加更加过度用力联合反应进一步增加肌张力增高运动功能低下代偿增加社区康复与偏瘫康复概述二、偏瘫的评定和康复目标设计（一）康复评定简述

（二）功能评定（半定量）（三）能力评定（四）环境评定（五）康复目标的设计社区康复与偏瘫康复概述（一）康复评定简述1、康复评定的概念（定义、目的、内容、形式等）康复评定是收集患者有关资料,检查和测量障碍,针对结果进行比较、综合、分析、解释，最后形成结论和障碍诊断的过程。偏瘫的患者，一般不使用肌力评定，常根据患者存在的问题，选择上下肢功能评定，认知、语言、感觉等功能评定，步态、日常生活活动能力（ADL）评定和家居环境的评定等。2、评定的基本过程和方法收集资料、分析资料、解释评价结果、召开评定会议社区康复与偏瘫康复概述（二）功能评定1、Brunnstrom偏瘫运动功能评价法2、上田敏偏瘫上、下肢功能评价法3、偏瘫手指功能评价4、肩关节半脱位评价5、肩手综合征评价6、平衡功能的评价7、感觉功能评价8、认知与知觉功能评价社区康复与偏瘫康复概述（三）能力评定1、上肢能力评价

2、下肢步行功能评价

3、日常生活活动能力评价作业活动障碍的自评（COPM）日常生活活动能力的评价（ADL）

BADL、IADLBarthel指数功能独立性测量（FIM）社区康复与偏瘫康复概述（四）环境评定1、家居环境评价

评价主要包括两大部分，即住宅的外部结构和内部结构2、工作环境评价

对工作环境进行评价的主要原则是进行节省个人能量和符合人体工程学的分析3、社区环境评价残疾者能否利用交通工具能及各种社区服务是两个关注重点社区康复与偏瘫康复概述（五）康复目标的设计第一步：了解需求，结合评定结论，分析患者需求的客观可能性第二步：根据需求，分析自己的力量，看是否有主观可行性第三步：确定目标，划分阶段第四步：依据目标，设定治疗方案或治疗计划第五步：汇报目标方案，下达治疗任务，组织目标实施社区康复与偏瘫康复概述三、偏瘫的康复治疗（一）偏瘫康复的治疗原则、模式和方法（二）运动功能训练（PT、OT）（三）日常生活能力训练（ADL）（四）其它功能障碍的训练（五）几种新的康复治疗方法的简介社区康复与偏瘫康复概述（一）偏瘫康复的治疗原则、模式和方法康复治疗原则：1、对患者进行全面分析和评价（1）全身情况的评价：包括心肺功能、合并症、二级预防相关的危险因素、既往病史等。（2）功能评价：包括认知、语言、情绪、吞咽以及运动、感觉、肌张力、平衡功能及排便功能等。社区康复与偏瘫康复概述（3）生活自理能力（ADL）评价：注意患者的个人卫生处理、转移能力、步行能力等。（4）神经心理评价：包括情绪障碍、性格、人格等社区康复与偏瘫康复概述2、康复治疗应尽早进行对于卒中患者而言，只要病情稳定、生命体征稳定即可开始康复治疗，尤其对于进展性卒中，待病情不再进展48小时后就要进行康复治疗。在发病时进行预后测评，预测可能出现的功能异常，结合病情及时采取有效的措施预防合并症，减缓影响运动功能的痉挛、联合反应和代偿动作，为功能恢复创造条件，并随着病程的进展，按康复计划认真实施，会使大多数偏瘫患者收到良好的效果。

社区康复与偏瘫康复概述3、康复评价与康复治疗相结合评价贯穿于康复治疗全过程：即康复治疗是以初期评价开始，以末期评价结束。在评价指导下治疗，在治疗中感悟评价：通过初期评价会议，各专业对评价结果达成共识，治疗中严格按计划实施；出现变化（好转或恶化）应及时召开中期评价会议，研究修改治疗方案；出院前必须进行末期评价，对患者存在的问题、回归方向和今后的对策进行总结。社区康复与偏瘫康复概述4、应充分调动患者的主动性，强调家属的积极参与康复治疗非常强调患者的主动参与，因为康复的实质是运动再学习的过程，患者能否主动参与对康复训练效果有直接影响。而在康复治疗小组的治疗模式中，家属是一个重要的成员。社区康复与偏瘫康复概述5、强调康复的全面性和持续性康复治疗决不仅限于运动功能的恢复，很多患者、家属甚至医生都认为康复治疗就是让患者能够行走，从而忽略了其他的康复内容。我们强调康复的全面性就是在康复治疗中要对患者的所有相关障碍都要予以关注并给予相应的治疗。社区康复与偏瘫康复概述

强调康复的持续性，是因为康复治疗所取得的效果是通过再学习而获得的，一旦康复治疗停止，有些再获得的功能就可能出现退步，从而影响康复治疗的最终效果。康复治疗是需要长期坚持的一项工作，只是训练的频度和强度在不同时期需要适当的调整而已。社区康复与偏瘫康复概述6、康复应与治疗并进脑卒中的特点是障碍与疾病共存，故康复应与治疗并进，急性期治疗时不能忽视早期康复治疗，恢复期康复治疗中亦不能忽视相关疾病的治疗与监控，如高血压、冠心病、糖尿病、高脂血症的治疗等。社区康复与偏瘫康复概述康复治疗的模式以Team的形式进行康复治疗康复医生文体治疗师文体治疗师患者康复工程师社会工作者中医医生言语治疗师OT治疗师PT治疗师心理治疗师中医医生社区康复与偏瘫康复概述康复治疗的方法：1、运动功能训练2、ADL训练（activityofdailylivingADL）3、言语治疗（speechtherapyST）4、其它功能障碍训练（失语、失认、失用等训练）5、心理治疗等（psychologytherapy）物理治疗（physicaltherapy）作业治疗（occupationaltherapy）社区康复与偏瘫康复概述

（二）、运动功能训练

偏瘫的异常运动模式

上肢肩关节：内收、内旋肘关节：屈曲前臂：旋前腕关节：屈曲掌指关节：屈曲下肢髋关节：外展、外旋膝关节：伸展踝关节：下垂、内翻社区康复与偏瘫康复概述偏瘫的异常运动模式社区康复与偏瘫康复概述运动功能训练内容社区康复与偏瘫康复概述1、良肢位的摆放：

社区康复与偏瘫康复概述仰卧位社区康复与偏瘫康复概述患侧卧位社区康复与偏瘫康复概述健侧卧位社区康复与偏瘫康复概述床上坐位社区康复与偏瘫康复概述床上坐位社区康复与偏瘫康复概述2、维持关节活动度训练：

社区康复与偏瘫康复概述维持关节活动度训练注意以下几点：

（1）、在绝对无痛状态下训练，要求在熟悉解剖学和功能解剖学的基础上进行（2）、动作宜缓慢。一般由近及远，每个关节都要进行活动，不能忽视小关节，每个关节至少活动3-5遍（3）、特别注意保护肩关节（4）、鼓励患者自我训练（5）、防止运动过量社区康复与偏瘫康复概述被动关节活动社区康复与偏瘫康复概述社区康复与偏瘫康复概述社区康复与偏瘫康复概述社区康复与偏瘫康复概述社区康复与偏瘫康复概述社区康复与偏瘫康复概述社区康复与偏瘫康复概述社区康复与偏瘫康复概述社区康复与偏瘫康复概述社区康复与偏瘫康复概述社区康复与偏瘫康复概述社区康复与偏瘫康复概述社区康复与偏瘫康复概述主动辅助运动社区康复与偏瘫康复概述肩关节屈曲（立位）社区康复与偏瘫康复概述肩关节屈曲（卧位）社区康复与偏瘫康复概述肘关节屈伸社区康复与偏瘫康复概述前臂旋前旋后社区康复与偏瘫康复概述腕关节屈伸及拇指外展社区康复与偏瘫康复概述3、翻身训练社区康复与偏瘫康复概述独立翻身（向患侧）社区康复与偏瘫康复概述独立翻身（向健侧）社区康复与偏瘫康复概述4、床上运动：社区康复与偏瘫康复概述辅助下搭桥活动社区康复与偏瘫康复概述搭桥活动社区康复与偏瘫康复概述躯干活动训练（肩髋反相活动）社区康复与偏瘫康复概述5、起坐训练社区康复与偏瘫康复概述辅助下坐起社区康复与偏瘫康复概述独立坐起社区康复与偏瘫康复概述6、坐位平衡训练社区康复与偏瘫康复概述社区康复与偏瘫康复概述7、起立及转移训练社区康复与偏瘫康复概述辅助下起立训练（辅助量小）社区康复与偏瘫康复概述辅助下起立训练（辅助量大）社区康复与偏瘫康复概述独立起立社区康复与偏瘫康复概述辅助下转移训练社区康复与偏瘫康复概述独立转移社区康复与偏瘫康复概述8、负重训练社区康复与偏瘫康复概述患侧下肢负重训练（一）社区康复与偏瘫康复概述患侧下肢负重训练（二）社区康复与偏瘫康复概述9、重心转移训练社区康复与偏瘫康复概述立位重心转移社区康复与偏瘫康复概述10、步行训练社区康复与偏瘫康复概述帮助下行走社区康复与偏瘫康复概述侧方辅助行走社区康复与偏瘫康复概述后方辅助行走社区康复与偏瘫康复概述控制双肩促进上肢摆动社区康复与偏瘫康复概述11、上下楼梯训练社区康复与偏瘫康复概述上下楼梯社区康复与偏瘫康复概述12、平衡功能训练社区康复与偏瘫康复概述坐位平衡功能训练（一）社区康复与偏瘫康复概述坐位平衡功能训练（二）社区康复与偏瘫康复概述坐位平衡功能训练（三）社区康复与偏瘫康复概述立位平衡训练社区康复与偏瘫康复概述（三）、ADL训练社区康复与偏瘫康复概述进食训练社区康复与偏瘫康复概述常用进食辅助具社区康复与偏瘫康复概述穿脱衬衫社区康复与偏瘫康复概述穿脱套头衫社区康复与偏瘫康复概述床上穿脱裤子社区康复与偏瘫康复概述坐位穿裤子社区康复与偏瘫康复概述穿患侧袜子社区康复与偏瘫康复概述穿健侧袜子社区康复与偏瘫康复概述交流板

社区康复与偏瘫康复概述（四）其它功能障碍的训练14、吞咽障碍与构音障碍的训练15、失语症的训练16、并发症的训练17、二便的管理社区康复与偏瘫康复概述（五）几种新的康复治疗方法的简介随着现代科学的发展，特别是神经科学、运动医学、生物力学等相关科学的飞速发展，近20年来运动疗法得到了快速发展，除了原有各种运动疗法互相取长补短，逐渐成熟外，也出现了许多新兴的治疗方法，为脑损伤患者更好地康复，提供了更多的手段。社区康复与偏瘫康复概述1、运动再学习疗法（MotorRelearningProgramme）是20世纪80年代由澳大利亚学者JanefH.Carr等提出，主要应用于脑卒中后运动功能障碍的恢复训练。她们认为中枢神经系统损伤后运动功能的恢复是一种再学习或再训练的过程，其理论基础是运动学、生物力学和行为科学和神经心理学。社区康复与偏瘫康复概述运动再学习的基本观点是：中风后的运动问题主要是力弱及肌力不平衡引起的运动模式的改变而不是痉挛。痉挛是与痉挛相关的牵张反射活动的增加引起的，是一种适应性反应，在脑卒中的康复治疗中，痉挛不是治疗的关键。社区康复与偏瘫康复概述运动再学习的训练原则是：（1）要进行具体的而不是抽象的练习。如训练腕旋前∕旋后时，单纯告诉患者如何旋转前臂，患者需努力了解每一个指令的意义，并需要自己体会训练的目标及具体应该怎么做。而让患者手持小棒或鼓槌，令其旋转前臂屈敲桌子，这样患者更容易知道应该怎么做并且很快完成这样动作。社区康复与偏瘫康复概述（2）要使训练多样化。将各种训练结合起来进行训练，效果优于单纯进行某一个动作的练习。如果反复令患者练习站立位足背屈动作，患者很容易疲劳，并且效果不好；而在俯卧位、坐位、站立位分别练习这一动作并经常变换体位，更容易诱发足背曲的出现，也利于患者在实际生活中利于这一动作。社区康复与偏瘫康复概述（3）反复练习。患者只有进行反复练习，才能真正提高运动的能力，才能在不同的环境条件下真正掌握对运动的控制。社区康复与偏瘫康复概述（4）要随时随地地将训练内容应用于日常生活中。患者每天在训练室的治疗时间是有限的，如果患者不能将在训练时学会的正确的姿势、正确的运动模式运营到日常生活中去，随时随地地应用学到的动作，训练的效果将在很大程度上被抵消。社区康复与偏瘫康复概述运动再学习的训练内容包括：上肢功能、口面部功能、从仰卧到床边坐起、坐位平衡、起立和坐下、站立平衡和行走。社区康复与偏瘫康复概述2、强制使用技术(Constraint-InducedMovementTherapyCIMT)

是20世纪80年代兴起的一种新的康复治疗方法,最早开始应用于治疗慢性脑卒中患者上肢运动功能障碍。该方法通过限制健侧上肢的活动，达到强制使用和强化训练患肢的目的，以提高患肢的运动功能。其机制为克服习得性废用，导致皮质功能重组。社区康复与偏瘫康复概述该方法突破了传统的观念，在脑卒中恢复的平台期实施CIMT，仍能显著提高上肢运动功能障碍。强制性运动理论相继应用在治疗脑外伤、下肢运动功能障碍、失语症、局部手肌张力障碍、幻肢痛、脑瘫等方面，取得了成功的经验，给患者带来更多的希望，是一种新兴又非常有前途的康复新进展之一。社区康复与偏瘫康复概述实施方案：使用休息位手夹板限制健手的使用，同时使用吊带限制健肢的活动。此装置应在患者90%的清醒时间使用，仅在洗浴、上厕所、睡觉及可能影响平衡和安全的活动时才解除强制。同时强化训练患侧上肢，每天强化训练6小时，每周5天，连续两周。同时，在日常活动时间，鼓励患患者进行实际的功能任务训练，如使用患手摆放餐具、进食、收拾桌子、打电话等。社区康复与偏瘫康复概述3、减重步行训练(Weight-SupportGaitTraining)

该训练方法是近年来较为推崇的一种改善步行能力的训练方法，训练中主要应用减重步行器（TreadmillWithBodyWeightSupport，TWBWS）帮助患者进行步行训练，该装置主要由两部分构成，即活动平板及悬吊减重系统。社区康复与偏瘫康复概述上世纪80年代末期，Visintin在痉挛性截瘫病人身上采用减重平板步行训练取得了较好疗效。90年代以后，此装置被陆续应用在偏瘫，脑瘫及下肢骨关节病患者的步行训练中，获得了一定的成功。社区康复与偏瘫康复概述训练方法：训练时，患者通过减重背心悬吊于固定的钢架上，在平板车上行走。2名治疗师进行辅助，1名站在患者身后，帮助旋转躯干和骨盆，完成患侧重心转移；另1名坐在患侧，帮助患肢向前迈步，并注意控制患膝和患足的正常位置。该方法可使病人重复练习完整的步态循环，可通过改变减重量使患肢根据负重能力来负重。社区康复与偏瘫康复概述速度：关于速度的选择基于这样一个原则，即低于地面行走速度以便对步态进行纠正，并根据病人的舒适度、步频、步长等进行调节，初始速度一般较低，0.07-0.11m∕s，结束时可达0.12-0.23m∕s，最大速度可达0.43m∕s。社区康复与偏瘫康复概述减重量：减重量应维持在能保证正常步态模式及安全性的最小水平，一旦病人在训练中取得进步，应尽快减少减重量，直至达到全负重。减重量一般不应超过体重的30%，否则患肢抗重力肌得不到有效的刺激和锻炼。社区康复与偏瘫康复概述训练频率和时程：具体实施频率和时程应根据病人的体力、耐力、全身状况等情况而定，一般每一训练单元为15-30分钟，每一单元中可根据病人的情况每5-6分钟休息一次。训练时程一般为4-6周。社区康复与偏瘫康复概述四、脑卒中的社区或家庭康复依据Brunnstrom评定法制订训练计划：计划（阶段）序号训练内容次数/次计划1阶段（软瘫期和痉挛期）1双手交叉上举，左右摆动、触胸10－202健足插入患足下方上抬5－103患侧下肢分离运动易化训练10－154搭桥训练10－155翻身训练（先向健侧，然后向患侧）10－156患侧下肢内收、外展训练10－20社区康复与偏瘫康复概述计划2阶段（痉挛期和联带运动