2019心衰合理用药指南解读-急性心力衰竭的药物治疗

急性心力衰竭的药物治疗2019心力衰竭合理用药指南2019心力衰竭合理用药指南更新要点新增急性心衰治疗流程新增慢性心衰诊断流程增加推荐级别采用心衰新的分类和诊断标准强调心衰要早筛早诊，加强预防12345CONTENTS目录急性心力衰竭概念及流行病学趋势急性心衰的诊断与鉴别诊断急性心力衰竭的治疗策略急性心力衰竭药物治疗的合理应用最新欧、美、中指南对心力衰竭的定义心衰是由多种原因导致心脏结构和/或功能的异常改变，使心室收缩和/或舒张功能发生障碍，从而引起的一组复杂的临床综合征。2018中国心力衰竭诊断和治疗指南2013ACCF/AHA心力衰竭管理指南心力衰竭是因心室充盈或射血的任何结构或功能受损所致的一种复杂的临床综合征正常心脏舒张性心衰收缩性心衰

2016ESC急慢性心力衰竭诊断治疗指南心力衰竭被定义为一种临床综合征，患者由于心脏结构或功能异常，导致静息或应激时心排血量降低或心腔内压升高，出现典型的症状(即呼吸困难、踝部水肿和乏力)和体征(即颈静脉压升高、肺部啰音和外周水肿)EuropeanHeartJournalAdvanceAccesspublishedMay20,2016Circulation.2013;128:e240-e327;originallypublishedonlineJune5,2013中华医学会心血管病学分会心力衰竭学组,等.中华心血管病杂志.2018年10月,46(10):760-789.心衰新的分类和诊断标准HFrEFHFpEFHFmrEF症状和/或体征LVEF<40%症状和/或体征LVEF≥50%利钠肽升高，并符合以下至少1条：（1）左心室肥厚和/或左心房扩大，（2）心脏舒张功能异常症状和/或体征LVEF40%~49%利钠肽升高，并符合以下至少1条：（1）左心室肥厚和/或左心房扩大，（2）心脏舒张功能异常射血分数中间值的心衰（LVEF在40-49%之间），此类患者临床特征、病理生理、治疗和预后尚不清楚，故单列此组有利于对其开展相关研究。急性心力衰竭的概念

急性心力衰竭:急性发生的心衰或原有心衰症状和体征的急性加重，是一种危及生命的严重状态；表现为心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重、造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，从而引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿、以及伴组织灌注不足的心源性休克。ClinJCardiol2014;42(2):98-122.2016ESCGUIDELINESofHF急性心力衰竭的分类急性左心衰竭：临床上急性左心衰竭最为常见

急性发作或加重的心肌收缩力明显降低、舒张受限或心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，出现急性肺淤血、肺水肿，严重者表现为组织器官灌注不足的心源性休克。急性右心衰竭：

某些原因使右室心肌收缩力急剧下降或右室的前后负荷突然加重，从而

引起右心排血量急剧减低的临床综合征。两者常常共存。中华医学会心血管病学分会,等.中华心血管病杂志.2014,42(2):98-122.急性心力衰竭流行病学趋势AHF已成为>65岁患者住院的主要原因，其中15-20%为新发心衰；心力衰竭患者死亡率高,欧洲ESC-HF研究数据表明，住院的心衰患者和稳定/不卧床的患者，1年全因死亡率分别为17%和7%；北京地区14家医院前瞻性登记急诊治疗的3335例的急性心衰患者，结果提示，15%的患者在30天内死亡，三成(32.27%)在一年死亡。一年内死亡和再住院率高达60%。ClinJCardiol2014;42(2):98-122.

EurHeartJ2013;34:1404–1413European

Journal

of

Heart

Failure

Abstracts

Supplement,

2015;17(Supplement

1):39ChinMedJ(Engl).2017;130:1894-1901据调查，我国心衰死亡患者有59%为急性心力衰竭CONTENTS目录急性心力衰竭概念及流行病学趋势急性心衰的诊断与鉴别诊断急性心力衰竭的治疗策略急性心力衰竭药物治疗的合理应用急性心衰的诊断病史、症状及体征大多数患者既往有心血管疾病及危险因素临床表现以肺淤血、体循环淤血及组织器官低灌注为特征常规检查心电图、利钠肽、cTn、全血细胞计数、尿素氮（BUN）、肌酐（Scr）、电解质、肝功能、血糖、促甲状腺激素等X线胸片（Ⅰ类，C级）怀疑并存感染者，可检测降钙素原（PCT）水平，指导抗生素治疗超声心动图和肺部超声应当早期（在48h内）检查（Ⅰ类，C级）有条件者，可行床旁胸部超声检查动脉血气分析需明确酸碱状态、CO2分压时可检查心源性休克患者应行动脉血气分析（Ⅱa,C级）急性左心衰竭的生物学标志物BNP/NT-proBNP：有助于急性心衰诊断和鉴别诊断（Ⅰ类，A级）急性心衰排除切点:BNP<100pg/ml

或NT-proBNP<300pg/ml注意测定值与年龄、性别和体质量有关，老年、女性、肾功能不全时升高，肥胖者降低诊断急性心衰时NT-proBNP水平应根据年龄和肾功能不全分层：50岁以下的成人血浆NT-proBNP浓度＞450pg/ml；50岁以上的血浆浓度＞900pg/ml；75岁以上的血浆浓度＞1800pg/ml；肾功能不全（肾小球滤过率＜60ml/min）时应＞1200pg/ml疑诊急性心力衰竭评价症状和体征心脏疾病ECG/胸片/BNP等？考虑其他诊断评价心功能（超声心动图/其他影像学检查）心力衰竭（超声心动图评价）选择性的检查（血管治疗，血流动力学检测，肺动脉导管检查）特征类型及其危重度正常异常异常低灌注≠低血压但低灌注往往伴随着低血压根据淤血（“湿”和“干”）和外周组织低灌注情况（“暖”和“冷”）分型急性心衰分型湿冷干暖（代偿）湿暖最常见干冷分型不同，治疗方案不同调整口服药物适当扩容+正性肌力药物血管扩张剂+利尿剂正性肌力药物CONTENTS目录急性心力衰竭概念及流行病学趋势急性心衰的诊断与鉴别诊断急性心力衰竭的治疗策略急性心力衰竭药物治疗的合理应用急性心衰的治疗原则治疗原则减轻心脏前后负荷改善心脏收缩与舒张功能积极去除诱因治疗原发病因对疑诊AHF的病人，应尽量缩短确诊及开始治疗的时间，在完善检查的同时即应开始药物和非药物治疗急性心衰的治疗目标稳定血流动力学状态，纠正低氧，维护脏器灌注和功能；纠正急性心衰的病因和诱因，预防血栓栓塞；改善急性心衰症状；避免急性心衰复发；改善生活质量，改善远期预后根据临床分型确定治疗方案急性心力衰竭调整体位、吸氧、镇静维持循环和呼吸功能评价淤血和外周灌注治疗心力衰竭病因干暖干冷湿暖湿冷调整口服药物扩容、正性肌力药物血管型（血压高为主）心脏型（淤血为主）低血压血管扩张药利尿剂血压正常利尿剂血管扩张药超滤（若利尿剂抵抗）正性肌力药物血管收缩药利尿剂（低灌注纠正后）机械循环支持血管扩张药利尿剂正性肌力药物CONTENTS目录急性心力衰竭概念及流行病学趋势急性心衰的诊断与鉴别诊断急性心力衰竭的治疗策略急性心力衰竭药物治疗的合理应用一般处理吸氧：适用于低氧血症和呼吸困难特别明显，尤其指端SaO2<90%的患者。如需吸氧，应尽早采用，使患者SaO2≥95%(伴COPD者SaO2≥90%）。出入量管理：肺淤血、体循环淤血及水肿明显者应严格限制饮水量和静脉输液速度。无明显低血容量因素（大出血、严重脱水、大汗淋漓等）者，每天摄入液体量一般宜在1500ml以内，不要超过2000ml。保持每天出入量负平衡约500ml，严重肺水肿者水负平衡为1000～2000ml/d，3至5天后过渡到出入量大体平衡。同时限制钠摄入＜2g/d。急性心衰的药物治疗基础治疗：阿片类药物如：吗啡（Ⅱb类，B级）（伴明显和持续低血压、休克、意识障碍、COPD等患者禁用）

洋地黄类（Ⅱa类，C级）利尿剂利尿剂（Ⅰ类，B级）袢利尿剂：适用于液体潴留证据的急性心衰患者常用呋塞米、托拉塞米、布美他尼，应首选并及早应用推荐静脉给药而非口服，因为静脉给药生物利用度更高，常用呋塞米静脉20～40mg，或托拉塞米10-20mg如既往已使用袢利尿剂，最初静脉剂量应等于或超过长期每日所用剂量通过监测患者症状、尿量、肾功能及电解质的变化来决定是否需要增加剂量如果初治用药后没有反应或利尿作用很弱，可在初次静脉使用袢利尿剂2h倍增剂量，如有需要，可增至最大推荐剂量托伐普坦：

推荐常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或有肾功能损害倾向患者（Ⅱa类，B级）

对心衰伴低钠血症的患者能降低心血管疾病所致病死率建议起始剂量7.5～15mg/d，疗效欠佳者逐渐加量至30mg/d利尿剂应用指征（收缩压是评估患者是否适宜使用的重要指标）：收缩压>90mmHg

的患者可使用以缓解症状，尤其适用于伴有高血压的急性心衰患者；收缩压<90mmHg

或症状性低血压患者禁用；有明显二尖瓣或主动脉瓣狭窄的患者应慎用；HFpEF患者因对容量更加敏感，使用应谨慎；应用过程中需密切监测血压，根据血压情况调整剂量中华医学会.中国心力衰竭诊断和治疗指南.中华心血管病杂志.2014.42(2).血管扩张药物血管扩张剂病情稳定后逐步减量至停用，突然终止用药可能会出现反跳现象。硝酸酯类药物长期应用均可能产生耐药。适用：急性心衰合并高血压、冠心病、二尖瓣反流的患者。紧急时刻选择舌下含服硝酸甘油，硝酸酯类药物持续应用可能会发生耐药。硝酸酯类药物（Ⅱa,B）硝普钠（Ⅱb,B）适用：严重心衰、后负荷增加以及伴肺淤血或肺水肿的患者，特别是高血压危象、急性主动脉瓣反流、急性二尖瓣反流及急性室间隔缺损合并急性心衰等需快速减轻的后负荷的疾病乌拉地尔（Ⅱb,B）适用：高血压合并急性心衰、主动脉夹层合并急性心衰患者。100-400µg/min，严重高血压者可缓慢静脉注射12.5-25mg，根据血压调整剂量血管扩张剂重组人利钠肽(Ⅱa,B)乌拉地尔rhBNP扩张静脉和动脉（包括冠状动脉），降低心脏前、后负荷同时具有一定的促进钠排泄、利尿及抑制RAAS和交感神经系统的作用用于急性心衰患者安全，可明显改善患者血流动力学和呼吸困难的相关症状给药方式：负荷量1.5-2µg/kg静脉缓推或不用负荷量，继以0.0075-0.01µg/kg/min维持，根据血压调整剂量

几个前瞻性、随机、安慰剂对照研究显示，AHF患者静脉输注奈西立肽可获有益的临床与血流动力学效果：左室充盈压或PCWP降低、心排量增加呼吸困难和疲劳症状改善安全性良好ColucciWS,etal.Intravenousnesiritide,anatriureticpeptide,inthetreatmentofdecompensatedcongestiveheartfailure.NEnglJMed,2000,343:246-253SilverMA,etal.Effectofnesiritideversusdobutamineonshort-termoutcomesinthetreatmentofpatientswithacutelydecompensatedheartfailure.JAmCollCardiol,2002,39(5):798-803重组人BNP

历时3年7141病人30Countries&398Sites的大规模国际临床研究

分组：治疗组标准治疗+奈西利肽

对照组标准治疗（利尿剂和/或其他需要的治疗）+安慰剂给药方法：先负荷剂量(2μg/kg)，再以0.01μg/kg/min静脉持续滴注奈西利肽或安慰剂，最多用药7天ASCEND-HF重组人BNP肾功能安全性评估重组人BNP重组人BNP新活素治疗急性失代偿性心力衰竭、慢性心力衰竭急性发作的安全性和疗效的2160例IV期临床试验八个中心牵头人北京中心（北京、山西、内蒙、新疆）胡大一教授上海中心（上海、合肥）葛均波教授广东中心（广东、广西、海南）林曙光教授东北中心（黑龙江、吉林、辽宁）李为民教授湖南中心赵水平教授浙江中心王建安教授湖北河南中心黄从新教授福建中心浦晓东教授胡大一,等.中华心血管病杂志,2011,39(4),305-308.组别给药剂量给药时间试验组10.01μg/kg/min24h试验组20.01μg/kg/min48h试验组30.015μg/kg/min24h试验组40.015μg/kg/min48h所有患者均接受常规治疗（包括利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂等）在此基础上随机分配到各试验组各组患者均先给予负荷剂量（静脉推注3-5min）,再以不同维持剂量持续给药（持续静脉滴注24或48h）

IV期临床试验方法重组人BNP呼吸困难明显改善与基线相比，用药30分钟、给药结束后、用药24小时后各组均有明显的改善呼吸困难的作用（P＜0.01）.尿量显著增加与基线相比，实验组均具有明显的利尿作用，给药后尿量增加了76.59%

（P＜0.05）.NT-proBNP显著降低与基线相比，各组均能显著降低NT-proBNP水平，用药5-7天后NT-proBNP下降达到40.29%（P＜0.01）血流动力学明显改善用药后，PCWP显著降低（P＜0.05），用药30天后，左室射血分数（LVEF）增加了12.08%（P＜0.01）.IV期临床试验结果—2160例患者疗效评价全身状况评价：用药24h后各组均有改善，87.37%患者全身症状得到缓解重组人BNP迅速降低患者PCWP，有效改善患者血流动力学用药30min起显著缓解呼吸困难，改善全身症状与利尿剂合用可显著增加尿量显著降低患者NT-proBNP水平，改善治疗及预后低血压发生率为1.44%，低于说明书中的1.9%不影响患者肾功能，研究观察到降低患者肌酐水平的现象本研究的患者再住院率及死亡率均低于报道，值得进一步深入探讨重组人BNP迅速纠正血流动力学紊乱改善呼吸困难，抢救心衰

维持心脏微环境稳态逆转心脏重塑进程

扩张血管降低前后负荷

利尿排钠降低容量负荷拮抗神经内分泌过度激活

无正性肌力和正性心率作用阻抑心脏纤维化基因表达上调心肌细胞保护

促进细胞外基质降解全面启动心脏保护

抑制纤维母细胞胶原合成基因重组人脑利钠肽的药理作用rhBNP降低左室充盈压，对心输出量、尿量和尿钠排泄也有一定疗效。有初步研究表明，与单独使用利尿剂相比，联用重组人脑利钠肽，患者的呼吸困难程度改善的更迅速2013/2016/2017ACC/AHA心衰管理指南rhBNP与心衰常规治疗药物（如：利尿剂）联用，可显著缓解心衰患者呼吸困难症状2016ESC急慢性心衰诊断治疗指南rhBNP降低体循环及肺循环阻力，降低左心及右心后负荷，同时具有利钠排尿作用，增加心排血量，无正性肌力作用不增加心肌耗氧2017低心排血量综合征中国专家共识rhBNP通过扩张静脉和动脉（包括冠状动脉），降低前、后负荷；同时具有一定的促进钠排泄、利尿及抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统和交感神经系统的作用。该药对于急性心衰患者安全，可明显改善患者血流动力学和呼吸困难的相关症状2018中国心衰诊断和治疗指南rhBNP权威指南推荐若SBP＞120mmHg（任何EF），症状严重，考虑给予硝酸甘油或rhBNP2018AHA《右心衰竭的评估和管理科学声明》如何使用新活素

安全性：外源性补充BNP，安全性高；主要不良反应：低血压（发生率1.9%）；处理措施：减量、停用或加用多巴胺++++《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》推荐负荷剂量：1.5-2μg/kg，静脉缓推或不用负荷剂量维持剂量速率：0.0075-0.01μg/kg/min，根据血压调整剂量

新活素配置方法1)取新活素1支，溶于50ml稀释液中。（浓度为500ug/50ml)2)参照患者体重，查出对应的负荷剂量体积和维持滴注速率3)取负荷体积9ml，3-5min缓慢推注4)剩余药液按照5.4ml/h持续滴注5)每支药物使用完毕，再单独配置。患者须连续滴注24~72h负荷量=(负荷计量*体重）/浓度维持量=(维持计量*体重*60分钟）/浓度以60kg患者，1.5μg/kg负荷剂量，0.015μg/kg/min维持剂量为例心力衰竭合理用药指南国家卫生计生委合理用药专家委员会中国药师协会组织编写rhBNP权威指南推荐国家一类新药国家乙类医保正性肌力药物（Ⅱb，C）中华医学会心血管分会心衰学组.中国心力衰竭诊断和治疗指南.中华心血管病杂志.2018.46(10).适用于低血压（收缩压＜90mmHg）和/或组织器官低灌注的患者。短期静脉应用正性肌力药物可增加心输出量，升高血压，缓解组织低灌注，维持重要脏器的功能。应用指征血压降低伴低心输出量或低灌注时应尽早使用，而当器官灌注恢复和/或淤血减轻时则应尽快停用；药物的剂量和静脉滴注速度应根据患者的临床反应作调整，强调个体化治疗；常见不良反应有低血压、心动过速、心律失常等，用药期间应持续心电、血压监测；血压正常、无器官和组织灌注不足的急性心衰患者不宜使用；因低血容量或其他可纠正因素导致的低血压患者，需先去除这些因素再权衡使用注意事项＜3µg/kg/min：激动多巴胺受体，扩张肾动脉；3-5µg/kg/min：激动心脏β1受体，正性肌力作用>5µg/kg/min：激动心脏β1受体、外周血管α受体从小剂量起始，根据病情逐渐调节，最大剂量20µg/kg/min多巴胺作用于β1肾上腺素能受体，而对β2和α受体的作用极小。维持剂量2.5-10µg/kg/min一般持续用药时间不超过3-7天不良反应有心律失常、心动过速。对于重症心衰患者，连续静脉引用会增加死亡风险多巴酚丁胺正在应用β-受体阻滞剂的病人不宜应用多巴胺和多巴酚丁胺正性肌力药物通过抑制磷酸二酯酶活性，使细胞内环磷酸腺苷浓度增加，促进Ca2+内流，增加心肌收缩力；主要药物米力农，负荷剂量25-75µg/kg静脉注射（>10min），继以0.375-0