医院培训课件：《压力性损伤分期及处理》

压力性损伤分期及处理

目录压力性损伤的定义壹·压力性损伤发生的原因、好发部位及高危人群贰·压力性损伤的预防措施叁·压力性损伤的分期及处理肆·压力性损伤定义第一部分最新压力性损伤定义是由压力和压力联合剪切力所致的皮肤和/或皮下组织的局限性损伤。经常位于骨隆突处，但也可能与医疗器械或其他物品有关。压力性损伤可能是由于患者的体重或外部施加的力量（例如医疗器械或其他物体施加的力量），或这些力量的组合。损伤可表现为完整皮肤或开放性溃疡，并可能疼痛感。对医院：住院时间延长，并可能引发为医疗纠纷；医疗质量受到质疑、名誉受损对医护人员：工作量增加、心理负担加重对患者：局部疼痛、加重病情，严重时可危及生命；精神上不良的情绪影响对患者的进一步治疗；经济上治疗费用增加，时间的额外投入

压力性损伤的常见不良后果做好患者的皮肤护理工作，预防压力性损伤的发生对患者的康复尤其重要压力性损伤发生的原因、好发部位、高危人群第二部分力学因素：压力、剪切力潮湿或排泄物刺激石膏绷带和夹板使用不当机体营养不良压力性损伤发生的原因

压力性损伤的三力作用损伤深层组织垂直压力剪切力摩擦力损伤皮肤表皮相互作用造成皮肤缺血性损害

压力性损伤最多发生在受压迫和剪力及有骨性突起的部位。压力性损伤的最常见部位为：坐骨（29.4%）、骶尾骨（27%）、大粗隆部（23%）、足跟（7.6%）、外踝（5%）、其他（8%）压力性损伤的好发部位长期卧床肥胖消瘦水肿营养不良高热压力性损伤的高危人群大小便失禁老年人婴幼儿多汗糖尿病使用医疗器具压力性损伤的预防措施第三部分积极评估营养支持皮肤护理科学的体位管理类体位：30°侧卧位可减轻大转子和尾骶部压力。判断体位是否准确：手检查（handcheck）----将手置于患者臀部下方，手掌向向上推，确认手是在臀部的肌肉部分上而不是在转子上。压力性损伤的预防措施积极正确评估预防压力性损伤的首要环节正确评估压力性损伤发生的易患部位、危险因素及高危人群评估的结果直接影响对高危患者预防性措施的实施提供营养支持几乎所有营养不良患者的压力性损伤都难以治愈且压力性损伤患者大都营养不良利用营养不良通用筛查工具充分评估营养缺乏风险增加蛋白摄入，给予高热量、高维生素、高钙、锌的饮食，鼓励患者多进食必要时鼻饲或经静脉补充营养皮肤护理持续或不可变白的红斑，并可以与反应性充血鉴别水疱局部发热局部水肿（肿胀）局部硬结、疼痛紫色、蓝色或变色区域如果发生组织死亡，局部感觉冰凉当进行皮肤评估时出现以上这些征象需警惕控制失禁和管理潮湿根据患者潮湿度评估结果制定不同的预防措施及时清洗被排泄物污染的皮肤，保持局部皮肤清洁干燥，避免不良刺激对于失禁的患者，制定排便及排尿的训练计划使用高吸收性尿失禁产品，可保护患有尿失禁或有压力性尿失禁风险的人的皮肤。使用预防性敷料进行皮肤保护预防性敷料不仅可以使压力再分布，而且具有良好的微循环管理能力，有较好的保护皮肤作用目前较常用的预防性敷料：泡沫敷料、水胶体敷料、透明薄膜敷料敷料的选择：明确不同敷料的性能；考虑敷料管理潮湿及微环境的能力、粘贴及去除的容易程度、敷料的厚度、压力性损伤的部位等；考虑患者的舒适性和接受度等。合理进行体位安置侧卧位时尽量选择30°侧卧位，可使用30°体位垫或枕头支撑充分抬高足跟，确保足跟不和床面直接接触，可在小腿下垫一个软枕除非病情需要，避免长时间摇高床头超过30°体位、半坐卧位和90°侧卧位当有风险患者坐在椅子上时，坐的时间应该限定小于2小时2小时定时翻身是预防压力性损伤的常规推荐意见，在使用减压床垫的前提下，翻身间隔时间可适当延长为4小时避免体位改变使患者承受额外的摩擦力根据个人的情况确定变换体位的频率：1.皮肤和组织耐受2.一般医疗状况3.总体治疗目标4.舒适与痛苦压力性损伤的分期及处理第四部分颜色变化不包括紫色或褐红色改变，若出现这些颜色变化则表明可能存在可疑深部组织损伤。（1期

可疑

深部组织损伤）皮肤完整，局部区域出现压之不变白的红斑，在深色皮肤上的表现可能不同。在可见的变化之前，皮肤可能会出现压之变白的红斑，或出现感觉、温度或硬度的改变。

I期：指压不变白红斑，皮肤完整识别方法使用指压法或透明板法，来评估皮肤是否可变白或不可变白。指压法：将一根手指压在红斑区域共三秒，移开手指后评估皮肤变白情况。透明板法：使用一个透明板，向红斑区域施加以均匀压力，受压期间可见透明板之下的皮肤有变白现象。在评估深色皮肤时，应考虑评估皮肤温度和皮下水分作为重要的辅助评估策略。局部可以不用任何敷料，充分减压减小局部摩擦力，可用透明薄膜敷料或薄的水胶体敷料或赛肤润如果受压部位使用翻身、垫高等方式不能达到充分减压效果，可给予普通泡沫敷料或软聚硅酮泡沫敷料覆盖增加减压效果，无异常可5-7天更换一次I期压力性损伤的处理部分真皮层缺损，伤口床基底面呈粉红色或红色、湿润，也可表现为完整或破损的浆液性水疱，脂肪组织和更深层的组织不可见，不存在肉芽组织、腐肉和焦痂。该分期不能用于描述皮肤撕裂、黏胶相关性皮肤损伤、失禁相关性皮炎或表皮脱落。II期：部分皮层缺失伴真皮层暴露

局部充分减压直径小于2cm的小水疱，可让其自行吸收，局部粘贴透明薄膜保护直径大于2cm的水疱,局部消毒后，在水疱的最下端用小针头穿刺并抽吸出液体，表面覆盖透明薄膜，观察渗液情况，如果水疱内再次出现较多液体，可在薄膜外消毒后直接穿刺抽液，薄膜3-7天更换一次。如果水疱破溃，暴露红色创面，渗液少时可用薄的水胶体敷料，根据渗液情况2-3天更换一次，渗液中等或较多，可用藻酸盐敷料、泡沫敷料II期压力性损伤的处理：

皮肤全层缺损，溃疡处可见脂肪，常见肉芽组织及伤口卷边，可能存在腐肉和/或焦痂。组织损伤的深度因解剖位置而异，脂肪厚的区域会形成很深的伤口，无皮下脂肪组织的部位（如鼻梁、耳廓、枕和踝部）呈现为表浅的创面。可能存在窦道和潜行，不暴露筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨和骨骼。Ⅲ期：全层皮肤缺失

全层皮肤和组织的缺失，溃疡处可见或可直接触及筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨骼。可见腐肉和/或焦痂，常出现卷边、潜行和/或窦道，解剖位置不同，损伤的深度也不同。此期压力性损伤科扩展至肌肉和/或支撑结构（如筋膜、肌腱或关节囊）有可能引发骨髓炎。暴露的骨骼/肌腱肉眼可见或可直接触及。Ⅳ期：全层皮肤和组织缺失

ⅢⅣ期压力性损伤的处理1.清洗和清除2.控制感染3.伤口渗液的处理4.伤口潜行和窦道的处理5.关节处伤口的处理6.足跟部伤口的处理在存在以下情况的压力损伤中，高度怀疑局部感染:：1、延迟愈合2、尽管进行了适当治疗，但在前两周内仍未出现愈合迹象3、较大尺寸和/或深度4、伤口破裂/裂开、坏死组织5、脆性肉芽组织6、伤口床上有袋装或桥接7、渗出液增多，或渗出液性质改变8、周围组织的热量增加9、疼痛加剧10、恶臭清除坏死组织，控制感染，促进肉芽生长，保护新生组织。一般选用藻酸盐类、水凝胶类、泡沫类及水胶体类敷料进行封闭治疗。联合清创是最佳的清创方法，可及时清除坏死组织，控制感染。4期注意有骨骼、肌腱暴露的伤口需用水凝胶敷料保护。

皮肤表现为完整或部分缺失，局部区域有持续压之不褪色的深红色、褐红色或紫色改变，或表皮分离后暴露暗红色伤口床或充血性水疱，颜色发生改变前会出现疼痛和皮温的改变。伤口可能会迅速发展，呈现真正的组织损伤，经过处理后或可能无组织损伤。不能使用深部组织压力性损伤来描述血管性、创伤性、神经性改变或皮肤病。可疑深部组织损伤：持续的指压不变白，皮肤颜色为深红色，褐红色或紫色可疑深部组织损伤的处理：

完全减压，无血疱、黑硬者，选择大于病变面积2-3cm的溃疡贴或透明贴，促进淤血吸收，软化硬结；有血疱、黑软者，无菌操作剪开疱皮，彻底引流，使用泡沫敷料覆盖保护，促进愈合。密切观察发展趋势，好转者可2-3天更换敷料。恶化者依据3-4期治疗原则处理。全层皮肤和组织缺损，由于被腐肉或焦痂覆盖，无法确定溃疡组织损伤的程度。如果清除腐肉或焦痂，就会显示处3期或4期压力性损伤。不可分期：

不可分期压力性损伤的处理：

当伤口因覆盖焦痂或坏死组织无法进行界定时，应先清除伤口内焦痂和坏死组织，再确定分期。伤口处理与3期、4期方法相同，清创是基本的处理原则，还有减压、控制感染。应当注意的是，在缺血性肢体、踝部或足跟部稳定的焦痂（干燥、黏膜牢固、完整且无发红或波动），相当于机体自然的（或生物的）屏障，不应去除。器械相关性压力性损伤

是为了诊断或治疗的目的而有计划地使用医疗器械而造成的，非医疗器械（例如床上杂物、家具或设备）常常在不注意的情况下持续接触皮肤和组织也会造成压力性损伤，通常与器械的式样或形状相符合。临床上最常见的是医疗器械相关压力性损伤。2019年新指南扩大了器械相关性压力性损伤的范围，不局限于医疗器械导致的压力性损伤，也包括手机、笔等日常用品导致的压力性损伤，该主题的题名也由“医疗器械相关压力性损伤”改为“器械相关性压力性损伤”。1、可发生在非骨隆突部位的皮肤或黏膜2、由器械下方或周围持久、未缓解的压力或潮湿所致（如鼻胃管、气管切开导管、吸氧面罩）3、压力性损伤通常与器械形状吻合4、多发生在头部、颈部、面部和耳部器械相关压力性损伤预防要点：1、应选择合适的器械尺寸，确保正确的位置和护理，经常检查皮肤2、当患者病情允许时，定期调整器械定位是关键，至少应每班调整一次3、为医疗设备提供物理支持，可在医疗设备下方使用预防性敷料，以最大程度地减少压力和剪切力4、在医学上可行的情况下，尽快移除医疗设备器械相关性压力损伤

Braden评分表项目1分2分3分4分感觉完全受限非常受限轻度受限未受损潮湿持续潮湿潮湿有时潮湿很少潮湿活动力限制卧床可以坐椅子偶尔行走经常行走移动力完全无法移动严重受限轻度受限未受限营养非常差可能不足够足够非常好摩擦力和剪切力有问题有潜在问题无明显问题评估值：最高23分，最低6分，15-18轻度危险；13-14中度危险；10-12高度危险9分以下极度危险现代护理观念——压疮需要防治结合预防胜于治疗