医院培训课件：《血管外科动静脉疾病观察与护理》

血管外科动静脉疾病观察与护理

疾病定义血管外科(VascualrSurgery)是外科学的一个分支学科，主要针对除脑血管、心脏血管以外的外周血管疾病的预防、诊断和治疗。人体除了毛发、指甲、角膜等以外，血管遍布全身。因此，血管外科涵盖的范围很广。疾病范畴一、动脉疾病(1)扩张性疾病:动脉瘤、夹层动脉瘤、假性动脉瘤。(2)缺血性疾病:动脉硬化闭塞症、血栓闭塞性脉管炎、动脉栓塞、颈动脉狭窄症、肠系膜血管病变。二、静脉疾病(1)倒流性疾病:下肢静脉瓣膜功能不全、下肢静脉曲张。(2)回流障碍性疾病:下肢深静脉血栓、布加综合症、Cockett综合征、静脉血栓后遗症。三、其他(1)动静脉瘘(2)血管畸形治疗手段药物治疗、物理治疗、手术治疗、介入治疗。下肢深静脉血栓下肢深静脉血栓形成：（DVT)是指血液在深静脉血管内不正常的凝结，阻塞管腔，导致静脉回流障碍。深静脉血栓形成病因病理静脉血流滞缓血管壁损伤血液高凝状态临床表现疼痛：是最早出现的症状，主要因血栓激发静脉壁炎症反应和血栓远段静脉急剧扩张，刺激血管壁内末梢神经感受器的缘故。Homan,s（霍曼征）征阳性,病人仰卧伸直膝关节，检查者手握患肢足部，用力使足背屈，牵拉腓肠肌。若疼痛为阳性。Neuhof"s(尼霍夫征）病人仰卧伸屈膝，检查者手用手挤压腓肠肌，如有增厚、浸润感或压痛为阳性。临床表现

肿胀：下肢肿胀是最主要的或唯一的症状，除少数因下腔静脉血栓形成而表现为双下肢肿胀外，绝大多数为单侧下肢肿胀。浅静脉曲张是深静脉血栓形成后的继发性代偿反应深静脉血栓分型1、周围型：小腿肌肉静脉丛血栓形成。2、中央型：髂-股静脉血栓形成3、混合型无论髂-股静脉血栓形成逆行扩散，或小腿肌肉丛静脉血栓形成顺行扩散。只要累及整个下肢深静脉系统。处理原则1、非手术治疗：包括抗感染、溶栓、抗凝和祛聚疗法及一般处理。2、手术治疗：适用于急性期的病人，尤其股青肿、股白肿，在发病三天内取栓最好。通常采用股静脉切开取栓、置管溶栓，为了防止肺栓塞，在取栓前安置下腔静脉滤器。观察护理要点1、体位：急性发病后10-14天内绝对卧床休息。患者禁止热敷、按摩，以免血栓脱落。抬高患者高于心脏20-30cm。

观察护理要点

测量肢体周径：髌骨上缘15cm、髌骨下缘10cm、踝关节上5cm.出现肺栓塞的临床表现：肺动脉栓塞是由于血栓脱落所致，较大的血栓脱落进入肺动脉，引起肺循环障碍的一系列临床综合征，严重者甚至威胁病人生命。肺动脉栓塞是下肢深静脉血栓形成最严重的并发症，发生率为20%-40%，约11%在出现症状的1小时内死亡。观察护理要点

出现肺栓塞的临床表现：病人突然出现胸痛、心悸、呼吸困难及咯血等症状。临床上多见为：呼吸困难、胸闷、口唇轻微紫绀、面色苍白、指脉氧低于90%。听诊呼吸音减弱或消失。出现肺栓塞护理：1、平卧2、避免深呼吸、咳嗽、剧烈翻动。3、心电监护、高浓度吸氧。密切观察生命体征指脉氧变化，配合医生积极抢救。使用抗凝药物护理注意1、观察有无牙龈出血、鼻出血、皮肤紫癜血尿、血便情况。2、输液完毕，穿刺点按压15分钟。3、每周监测血凝功能，一般INR控制在2-3之间。（抗凝药物一般服药3-6个月）

使用抗凝药物护理注意避免增加腹压因素：如咳嗽、大便干燥用力排便等。心理护理和患者依从性教育。低分子肝素钠注射，主张腹部注射。皮下血肿形成观察及处理.腔静脉滤器置入术相关知识（二）临时性腔静脉滤器置入1、对盆腔及下肢外科手术前，高危性复合外伤病人可预防性置入。2、儿科或年轻人因故需要预防或保护。3、短期内出现抗凝剂溶栓禁忌症。4、准备进行大剂量药物静脉溶栓。5、肺动脉栓塞出现在分娩前后或手术后早期。6、有肺动脉栓塞的病史或有一时性肺动脉栓塞发生。7、由于肝素诱导产生的血小板减少，进行恢复性治疗阶段。二、禁忌症1、心、肝、肾等脏器功能严重障碍者。2、下腔静脉发育畸形或已阻塞者。3、下腔静脉以上水平静脉内血栓所引起的肺栓塞不是安放腔静脉滤器的适应症。腔静脉滤器置入术围手术期护理要点一、术前1、心理护理:由于腔静脉滤器植入术是开展的一项新技术，费用较高，病人担心疗效易出现焦虑和恐惧。2、饮食:患者宜进食含低脂、粗纤维、清淡饮食，如青菜、豆制品等，多吃粗粮，排便困难引起腹腔压力增高，影响下肢静脉血液回流。此类手术均在局部麻醉下进行，因此术前1h可进食半流质饮食，不必强调禁食。3、体位及患肢的护理:由于下肢深静脉血栓形成患者患肢有不同程度的水肿疼痛，甚至活动障碍。对此，应给患者安排一个安静舒适的病室，体位采用上半身抬高15°、下肢抬高25°、膝关节屈曲15°，使髂股静脉呈松弛不受压状态，同时利于患肢静脉回流，减轻肿胀。严禁挤压、按摩患肢，防止血栓脱落致肺栓塞。4、术前的常规准备:术前常规备皮，备皮范围：上至脐部，下至膝上10cm，两侧至股外侧。服用抗凝剂的患者要测凝血酶原时间及活动度。对于不习惯床上排便者，嘱其练习床上排小便。适当休息，术前一日晚保证充足的睡眠，必要时可用镇静剂，保证良好的精力和体力以适应手术。二、术后1、溶栓抗凝治疗的护理:为预防术后血栓再次形成，术后常规抗凝治疗。出血是溶栓抗凝治疗的主要副作用，因此用药期间注意观察皮肤、黏膜、牙龈、大小便有无出血，并随时注意静脉穿刺点有无渗血或出血。尽可能使用静脉留置针减少穿刺，拔针头后帮助按压穿刺点15min，确定无渗血后仍需定时巡查。对于老年人，护士要注意经常与之交谈，观察有无头痛、呕吐、意识障碍等情况，以判断有无脑出血的发生。2、促进造影剂排泄:造影剂对肾脏有害，术后应鼓励多饮水，并观察尿量、颜色及性状。术后常规应用抗生素预防感染。科室深静脉血栓预防管理分享护理组：1、基本预防：尽量不在下肢进行静脉输液。禁止在患者穿刺。2、物理预防：梯度弹力袜运用、充气压力泵的使用。中频脉冲中医穴位按摩。3、严格遵医嘱药物预防。4、术后未清醒或昏迷患者下肢被动接受按摩，保持下肢血液流通。科室深静脉血栓预防管理分享护理组：1、基本预防：尽量不在下肢进行静脉输液。禁止在患者穿刺。2、物理预防：梯度弹力袜运用、充气压力泵的使用。中频脉冲中医穴位按摩。3、严格遵医嘱药物预防。4、术后未清醒或昏迷患者下肢被动接受按摩，保持下肢血液流通。5、清醒能自理的患者：踝泵运动（让患者最大限度向上勾脚和向下踩，每个状态保持5S，每次20-30下，2-3次为宜。每日均匀进行5-6组。股四头肌的等长收缩（绷紧大腿肌肉5S后放松，每天锻炼次数以不感到疲劳为度。6、教会医院专业陪护进行护理患者的被动按摩和主动活动督促。下肢动脉硬化闭塞症(ASO)的护理

下肢动脉硬化闭塞症概念：由于动脉硬化造成的下肢供血动脉内膜增厚、管腔狭窄或闭塞，病变肢体血液供应不足，引起下肢间歇性跛行、皮温降低、疼痛、乃至发生溃疡或坏死等临床表现的慢性进展性疾病。间歇性跛行：是一种由运动引发的症状，指下肢运动后产生的疲乏、疼痛或痉挛，常发生在小腿后方，导致行走受限，短时间休息后疼痛或不适感可以缓解，再次运动后又出现。严重肢体缺血：典型表现：静息痛、溃疡、坏疽、踝收缩压<50mmHg或趾收缩压<30mmHg。本病相关高危因素：(九高一少）高血脂高血糖高尿酸高体重高年龄高血压高血液粘稠度高精神压力高烟瘾少运动的中老年人好发的部位：主动脉下端、髂动脉、股动脉等大中型动脉，上肢很少累及。好发年龄：50岁-70岁。临床表现：按照Fontaine分期，一般分四期Ⅰ期（轻微主诉期）：患者仅感觉患肢皮肤温度降低，怕冷或轻度麻木，活动后易疲劳，肢端易发生足廯感染而不易控制。Ⅱ期（间歇性跛型期）：当患者在行走时，由于缺血和缺氧，较常见的部位是小腿肌肉产生痉挛、疼痛及疲乏及疲乏无力，必须停止行走，休息片刻后，症状有所缓解，才能继续活动，如果行走一段距离后，症状又重复出现。Ⅲ期（静息痛期）当病变进一步发展，而侧支循环建立严重不足，使患肢处于相当严重的缺血状态，即使在休息时也感到疼痛、麻木和感觉异常。疼痛表现为肢端为主。Ⅳ期（组织坏死期）主要指病变继续发展至闭塞期，侧支循环十分有限，出现营养障碍症状。在发生溃疡或者坏疽以前，皮肤温度降低，色泽以暗紫色。早期坏疽和溃疡往往发生在足趾部，随着病变的进展，感染，坏疽可逐渐向上发展至足部、踝部或者是小腿，严重者全身中毒症状。根据坏死范围又分为3级：Ⅰ级坏死（坏疽）局限于足趾Ⅱ级坏死（坏疽）扩延至足背和足底，超过趾关节Ⅲ级坏死（坏疽）扩延至距小腿关节或小腿湿性坏疽干性坏疽诊断标准：公式的方式表达：ABI=踝部收缩压/臀部的收缩压ABI正常值为0.9≤ABI≤1.3不同ABI指数下的意义ABI指数意义0.5＜ABI＜0.8间歇性跛行＜0.5静息痛＜0.1肢体坏疽治疗原则：非手术治疗1、一般治疗：严格戒烟，防止受凉、受潮和外伤，肢体保暖但不做热疗，以免组织需氧量增加而加重症状，早期患者可以进行适度锻炼，促进侧支循环的建立。2、药物治疗：可以运用血管扩张药物，改善血液循环的药物和抗血小板聚集药物等3高压氧治疗通过提高血氧增加肢体的供氧量，可促进伤口愈合和环境肢体疼痛。手术治疗适应症：出现间歇性跛行并经动脉造影证实有下肢动脉严重狭窄（管径小于正常管径50%）时则需要手术治疗。当伴有严重静息痛或足趾溃疡及坏疽时，更需要手术治疗。但手术效果差。禁忌症：有重要脏器病变者，或心绞痛、脑血管意外、肝肾功能衰竭等，不宜施行手术治疗。手术方式：围手术期观察与护理：术前护理：戒烟：吸烟可以加重动脉硬化的程度。适当的有规律的进行步行锻炼，可使症状得到缓解。其方法是：患者坚持步行直至症状出现后停止，待症状缓解后再进行锻炼，如此反复运动，每日坚持1小时。保护患肢，防止创伤，注意保暖，但不能局部加温，以免加重组织缺氧坏死，保持局部清洁、干燥。已发生坏疽部位，应保持干燥，温热络合碘浸泡后，无菌敷料包扎。继发感染者应用抗生素治疗。疼痛护理：剧烈疼痛可给予镇痛剂。心理护理：疾病的折磨常使患者丧失治疗的信心，应鼓励患者，理解患者，用实际行动给予患者战胜疾病的动力。术后护理：监测生命体征，包括T、P、R、BP及尿量的观察。患肢血循环的监测，包括皮肤的颜色、温度、动脉搏动情况、感觉状况。若皮肤苍白、温度低于对侧、足背动脉未触及、感觉麻木，应及时通知医生给予处理。术后抗凝治疗：注意监测出、凝血时问，保护患者，防止意外受伤。术后并发症护理：出血、人工血管血栓形成、人工血管感染、肢体肿胀(慢性缺血的肢体在血运重建后，常出现肢体肿胀，主要原因是组织间液增多以及淋巴回流受阻。处理方法主要是给患者穿中等压力的弹性袜和抬高患肢)、再灌注损伤出血预防处理措施：予以局部压迫止血或者遵医嘱予以全身的止血药物。做好术后健康指导,置管侧肢体保持伸直状态，防止管道打折、穿刺处出血，指导患者轴线翻身。溶栓管道滑落、堵塞处理措施：1、妥善U型固定管道，保持管道通畅，固定的敷料一旦潮湿、曲折、受压等，及时告知医生。及时更换敷料。2、指导患者保持置管处肢体的伸直状态下行等长收缩功能锻炼，运动幅度不宜过大，防止导管移位。3、置管术后运用尿激酶进行溶栓。若出现大小便及牙龈出血及时告知医护人员。