血气分析与酸碱平衡紊乱课件

血气分析与酸碱平衡紊乱血气分析与酸碱平衡紊乱一、血气分析

(一).血气分析几个重要指标的生理意义1、血PH

表示血内氢离子浓度指标。正常人血PH值为7.35~7.45。机体通过体内缓冲系统、肺和肾进行调节代偿，以保持血PH值在正常范围，保持内环境的稳定。2、动脉CO2分压（PaCO2）是指血浆中呈物理溶解状态的CO2分子所产生的张力，它可直接反映肺的通气功能，是了解呼吸性酸碱平衡的主要指标。血气分析与酸碱平衡紊乱3、动脉氧分压（PaO2）是指物理溶解在动脉血中氧分子所产生的张力。4、标准碳酸氢盐（SB）和实际碳酸氢盐（AB）标准碳酸氢盐（standardbicarbonate，SB）是全血在标准条件下，（即体温在37~38℃，血红蛋白氧饱和度为100%，用PaCO25.32KPa（40mmHg）的气体平衡）所测得的血浆HCO3¯含量。由于标准化后的HCO3¯不受呼吸因素的影响，因此是判断代谢因素的指标。血气分析与酸碱平衡紊乱

实际碳酸氢盐（actualbicardonate，AB）是指隔绝空气的血液标本，在实际PaCO2，实际体温和血氧饱和度条件下测得的血浆HCO3¯浓度.AB受呼吸和代谢两方面因素的影响。正常情况PaCO2为5.32KPa（40mmHg）时AB=SB；如果AB>SB，则表明PaCO2>5.32KPa（40mmHg），可见于呼吸性酸中毒及代偿后的代谢性碱中毒；反之AB<SB，则表明PaCO2<5.32KPa（40mmHg），见于呼吸性碱中毒或代偿后的代谢性酸中毒。

血气分析与酸碱平衡紊乱5、缓冲碱（bufferbase，BB）是指血液中一切具有缓冲作用的负离子的总和。

6、碱剩余（BE）全血BE正常值范围为0±3.0mmol/L，BE不受呼吸因素的影响，是代谢成分的指标，代谢性酸中毒时BE负值增加；代谢性碱中毒时BE正值增加。

BE也可由全血BB和BB正常值（NBB）算出

BE=BB—NBB=BB—48血气分析与酸碱平衡紊乱

7、O2CT（血氧总含量）指动脉血中溶解氧和血红蛋白结合氧的总和。正常人O2CT为19.3~19.9ml/100ml血。它也是机体是否缺氧的指标之一。

8、SaO2（动脉血氧饱和度）

Hb的实际含量其计算公式=---------------------×100%Hb的正常含量血气分析与酸碱平衡紊乱

9、肺泡-动脉氧分压差（A-aDO2）即肺泡空气中氧分压与人体动脉血PaO2的差值，是判断肺泡换气弥散功能的重要指标，是早期诊断肺水肿、肺广泛出血和呼吸窘迫综合症（ARDS）的重要指标，其计算公式：肺泡氧分压=（760—空气中的水蒸汽压力47）

×输入氧浓度（FiO2）。

10、TCO2

存在于血浆中几种形式CO2的总量，正常值25.4mmol/L。血气分析与酸碱平衡紊乱（二）.血气各项指标的正常值

项目新生儿~2岁~14岁

成人血PH值7.30~7.407.30~7.407.35~7.457.35~7.45PaCO2分压

mmHg30~3530~3535~4534~35AB（HCO3）

mmol/L20~2220~2222~2422~27BEmmol/L—6~+2—6~+2—4~+2—3~+3PaO2mmHg60~9080~10080~10080~100SaO2%90~9696~9796~9896~98血气分析与酸碱平衡紊乱（三）、血气代偿预测值的计算其步骤：1、先详细了解原发病性质和症状发展出现的顺序，呼吸系统疾病呼衰，呼吸性酸碱改变为原发；呕吐、腹泻、休克、肾衰、酮中毒等则多以代谢性酸碱改变为原发；参数血气中（HCO3）¯与PaCO2的异常何者变化大，以判断原发病产生的酸碱失衡为呼吸性或代谢性。2、继之以下表对代偿预测值进行计算和分析，并作出诊断（见下表）。血气分析与酸碱平衡紊乱原发异常原发改变继发代偿预测代偿应达值代偿时限代偿极限代酸HCO3↓↓PaCO2↓HCO3¯下降1mmol/LPaCO2应下降1~1.5mmHg12~24小时10mmHg代碱HCO3↑↑PaCO2↑（HCO3）¯上升1mmol/LPaCO2应上升0.5~1.0mmHg12~24小时55mmHg呼酸(急性指2天以内病程)PaCO2↑↑HCO3¯↑PaCO2升高10mmHgHCO3¯应上升1~1.5mmol/L数分钟至6小时30mmol/L呼酸(慢性指病程长于2天)PaCO2↑↑HCO3¯↑PaCO2上升10mmHgHCO3¯应上升2~5mmol/L3~4天42~45mmol/L呼碱(急性指2天以内病程)PaCO2↓↓HCO3¯↓PaCO2下降10mmHgHCO3¯应下降2~2.5mmol/L数分钟至6小时18mmol/L呼碱(慢性病程在2天以上)PaCO2↓↓HCO3¯↓PaCO2下降10mmHgHCO3¯应下降4~5mmol/L2~3天12~15mmol/L血气分析与酸碱平衡紊乱(四)、临床应用

◆血气监测用于呼衰和成人型呼吸窘迫综合症的诊断◆血气中PH值和PaCO2是危重病情监测和预后的重要指标◆血气可协助酸碱失衡的诊断血气分析与酸碱平衡紊乱酸碱平衡的正常调节机体通过体内的缓冲系统如（HCO3）¯/H2CO3等进行调节，其调节公式为：（HCO3）¯肾代谢20PH（7.35~7.45）=PK（6.1）+10g----------------=---=-------=-----H2CO3

肺呼吸1二、酸碱平衡血气分析与酸碱平衡紊乱酸碱平衡的基本理论公式—Henderson-Hasselbalch方程式正常人动脉血浆PH值为：

[HCO3¯] PH=PKa+log————[H2CO3]

20=6.1+log-----=7.401可以将上述方程式简化为

HCO3¯PH∝————H2CO3

血气分析与酸碱平衡紊乱（一）.单纯型酸碱平衡紊乱单纯型各类酸碱紊乱比较(见下表)

血气分析与酸碱平衡紊乱病因获酸通气障碍获碱通气过度丢碱吸入CO2过多丢酸、低氯、低钾发病环节原发性NaHCO3↓原发性HCO3↑原发性NaHCO3↑原发性HCO3↓

（HCO3↓）（PaCO3↑）（HCO3¯↑）（PaCO3↓）PH↓↓↑↑[H+]+]↑↑↓↓HCO3¯↓↓↑（代偿性）↑↑↓（代偿性）PaCO3↓（代偿性）↑↑↑（代偿性）↓↓BB↓↓↑↑↑↓BE负值↑正值↑正值↑负值↑CL-↑或-↓（CL-进入RBC）↓↑K+↑↑↓↓呼吸深快功能障碍减慢呼吸过度肾排酸保碱↑同左排酸保碱↓同左主要影响心血管功能障碍基本同左中枢神经系统（+）

CO2直接扩血管氧离曲线左移基本同左中枢神经系统（-）肺性脑病血Ca2+↓→抽搐治疗原则补碱，每负1个改善通气功能后生理盐水氯化钾纸袋呼吸

BE需补慎补碱乙酰唑胺或吸入5%CO20.3mmol/LNaHCO3/Kg气体,镇静分次补给代谢性酸中毒呼吸性酸中毒代谢性碱中毒呼吸性碱中毒血气分析与酸碱平衡紊乱(二).混合型酸碱紊乱血气分析与酸碱平衡紊乱

类型原因举例特点诊断治疗原则

HCO3-PaCO2pH二重相加型呼酸+代酸肺部感染+缺O2↓↑↓↓代偿预测公式改善通气适量补碱呼碱+代碱高热+呕吐↑↓↑↑代偿预测公式去病因通气(-)补Cl-，补K+

二重相消型呼酸+代碱肺部感染+滥用NaHCO3↑↑不一定代偿预测公式改善通气补Cl-

呼碱+代酸糖尿病+发热↓↓不一定代偿预测公式治疗原发病补碱

代酸+代碱严重胃肠炎变化变化变化病史治疗原发病

呕吐、腹泻、低钾不大不大不大ΔAG>ΔHCO3-纠脱水、低钾

三重型呼酸+代酸+代碱肺部感染+缺O2+呕吐不一定一般↓也不一定不一定病史、AG↑潜在HCO3>预计值去病因根据血气、症状处理

呼碱+代酸+代碱肾衰+高热+呕吐不一定一般↑也可不一定不一定病史、AG↑潜在HCO3>预计值去病因根据血气、症状处理

血气分析与酸碱平衡紊乱(二).酸碱平衡紊乱的临床诊断思维

分五个步骤（即五看）就可以有条理地分析好酸碱平衡紊乱的病例。下面介绍五看的具体步骤：

血气分析与酸碱平衡紊乱1.一看PH定酸、碱：

表5酸中毒和碱中毒程度

程度

酸血症

碱血症

轻PH7.35~7.30PH7.45~7.50

中PH7.30~7.20PH7.50~7.60

重PH7.20~7.10PH7.60~7.70

极重PH7.10~7.00PH7.70~7.80

极限PH6.8PH7.8血气分析与酸碱平衡紊乱2.二看原发性因素定“代、呼”◆从病史可推测原发性因素

◆病史不清的情况分别看PaCO2和HCO3¯的变化率3.三看继发性变化定“单,混”

◆继发性变化的方向性：◆继发性变化的幅度：血气分析与酸碱平衡紊乱

一般病例通过上述三看，基本上可作出明确诊断。例如，某患儿入院后放置了导尿管，两天后发现患者有低血压和高热，尿中含大量白细胞和细菌，血气指标：PH7.32，PaO280mmHg，PaCO220mmHg，HCO3¯10mmol/L。血气分析与酸碱平衡紊乱

该患者三个变量均PH、[HCO3¯]、PaCO2↓，根据一看PH值和二看病史，该病例符合败血症性休克发生的乳酸酸中毒，所以[HCO3¯]↓为原发性变化，而且是首先直接引起PH↓的因素，[H2CO3]↓方向相同，似乎是失代偿性代谢性酸中毒。

血气分析与酸碱平衡紊乱

但进一步看继发性变化的幅度，根据代谢性酸中毒的代偿预测公式计算：ΔPaCO2=Δ[HCO3¯]×1.2±2=[24-10]×1.2±2=16.8±2=14.8-18.8（mmHg）故预测的PaCO2=40-16.8=23.2±2=21.2-25.2（mmHg）

PaCO2实测值为20mmHg，比预计值的最小值21.2mmHg还低，说明除代谢性酸中毒外还有呼吸性碱中毒。故本患者应诊断为代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒。血气分析与酸碱平衡紊乱

根据AG变化可将代谢性酸中毒分成高AG性正常血氯性代谢性酸中毒和正常AG性血氯增高性代谢性酸中毒。AG>16，提示可能有高AG性代谢性酸中毒；AG>30肯定有高AG性代谢性酸中毒。当单纯高AG性代酸时，其AG升高数恰好等于HCO3¯降低数，即ΔAG=Δ[HCO3¯]，于是就由AG派生出一个潜在的HCO3¯概念：潜在HCO3¯=实测值+ΔAG4.四看AG定二重、三重血气分析与酸碱平衡紊乱(1)、AG在诊断二重酸碱紊乱中的意义

如某肺炎合并腹泻患者，PH7.12、PaCO284.6mmHg，HCO326.6mmol/L，Na+

137mmol/L，CL-85mmol/L。本患者似乎是失代偿性呼吸性酸中毒，但计算AG时，其AG值为25.4>16，表明有代酸存在，所以该患者应诊断为呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒。血气分析与酸碱平衡紊乱三重性酸碱紊乱判断的步骤