第二篇 肺与纵隔影像诊断课件

(一)胸部透视

(Chestfluoroscopy)1．优点：(1)操作简单；(2)多体位动态观察2．缺点：(1)患者所接受X线剂量大于胸片；(2)分辨率差，不易发现细微病变；(3)不能永久保存资料。第二篇肺与纵隔影像诊断(二)胸部摄影

(Chestradiography)

（1）常规X线胸部摄片；（2）计算机X线摄影(computedradiography,CR)，成像板(IP板)采集信息→数字化处理→贮存→传输→成像；（3）直接数字X线摄影(digitalradiography,DR)，平板探测器采集信息→数字化处理→成像

第二篇肺与纵隔影像诊断体位(1)后前位：立位，前胸壁靠片，X线自背部射入。目的：拉开肩胛骨，减少放大虚影。(2)侧位：患侧胸壁靠片，X线自健侧射入。正常情况下左侧靠片。(3)卧位：仰卧、侧卧。(4)前弓位：立位前弓位可用于显示肺尖部及锁骨、肋骨重叠的病变。

第二篇肺与纵隔影像诊断(三)特殊检查1．体层摄影(tomography)：使某一选定层面清晰显示。根据需要分为三种方法。(1)病灶体层：显示肺内空洞形态、洞壁情况及肺内肿块的部位、密度、形态和轮廓等。(2)额面体层：显示大气道及肺门情况。(3)肺门侧倾斜体层：显示肺门气道、血管、肿块等；现体层摄影已很少应用。第二篇肺与纵隔影像诊断2．高千伏摄影(highKVradiography)：电压不低于120kv，5~7mAs。目的减少胸壁软组织、肋骨对肺内病变的干扰，使肺纹理显示清楚，有利于肺内占位、纵隔病变及尘肺的诊断。第二篇肺与纵隔影像诊断3．胸部能量减影摄片：能量减影(energysubtraction)的原理是利用两次不同剂量X线对同一部位的曝光而获得的图像。根据诊断的需要可显示不同的组织结构如骨骼、软组织或肺等。第二篇肺与纵隔影像诊断(四)造影检查1．支气管造影：碘造影剂的引入，痛苦小，有一定危险，目前少用，被HRCT代替。2．血管造影：(1)肺动脉造影：检查动脉瘤、动静脉瘘、肺动脉发育不良、肺动脉栓塞等。(2)支气管动脉造影：肺癌、大咯血等诊断和治疗。

第二篇肺与纵隔影像诊断

CT具有较普通X线片高10~30倍的密度分辨力，能提供更多的诊断信息。1．普通CT扫描(平扫)：自肺尖至肺底10mm连续平扫。2．增强CT扫描：通过静脉中央速注射对比剂后再进行扫描。第二篇肺与纵隔影像诊断3．高分辨力CT扫描(HRCT)：基本技术包括薄层(1~3mm)扫描、高分辨力算法重建图像以及高仟伏和高毫安。4．螺旋CT(单排、多排)。5．EBCT、电影CT、Pct/CT。6．三维重建、灌注成像、仿真内镜。第二篇肺与纵隔影像诊断1．优点：主要用于胸廓、纵隔及大血管(血管流空效应)病变的诊断。2．缺点：运动伪影的干扰使图像欠清；对肺内病变特别是肺弥漫性病变的诊断不如CT。3．技术：①

仰卧位，用体部线圈，采用自旋回波序列，为减少呼吸和心搏造成伪影，可用心电和呼吸门控技术。②采用T1WI和T2WI序列。第二篇肺与纵隔影像诊断1．胸壁软组织(1)胸锁乳突肌和锁骨上皮肤皱褶(2)胸大肌(pectoralmuscle,major)

(3)乳房及乳头：乳房：女性乳房可重叠于两肺下野形成下缘清楚、上缘不清且密度逐渐淡的丰圆形致密度影，其下缘向外与腋部皮肤续连。乳头：乳头在两肺下野相当于第5前肋间处，其特点为两侧对称。

第二篇肺与纵隔影像诊断2．骨性胸廓(1)肋骨：位置：第6肋骨前端相当于第10肋骨后端的高度。1~10肋前端有助软骨与胸骨相连，似呈游离状。钙化：25岁以后第一肋软骨首先钙化，随后逐一钙化。变异：颈肋自第7颈椎发出；极状肋最常见前端分叉；肋骨融合多见于右侧第5、6肋骨后段。第二篇肺与纵隔影像诊断(2)肩胛骨(scapula)：青春期肩胛骨下角可出现二次骨化中心，易误为骨折。(3)锁骨(clavicle)：胸锁关节、肩锁关节(4)胸骨：由柄、体和剑突组成。斜位片上，胸骨柄为六面形，胸骨体两侧缘为波浪状。(5)胸椎：其横突可突出于纵隔之外，与肺门重叠处易误认为肿大淋巴结。第二篇肺与纵隔影像诊断3．胸膜(pleura)分脏壁两层。位于叶间裂的胸膜称叶间胸膜。(1)斜裂胸膜(2)水平裂胸膜(3)副裂：最常见的是奇叶副裂，其次是下副裂。第二篇肺与纵隔影像诊断1．肺野(1)纵行划分：称为内、中、外带(2)水平划分：分别在第2，4肋骨前端下缘画一水平线，将肺野分为上、中、下野。第二篇肺与纵隔影像诊断肺野第二篇肺与纵隔影像诊断2．肺门(1)组成：肺门阴影主要由肺动脉、肺叶动脉、肺段动脉，伴行支气管以及与肺动脉重叠的肺静脉阴影构成。(2)位置：后前位上，肺门位于两肺中野内带第2~5前肋间处，左侧者比右侧高1~2cm。

第二篇肺与纵隔影像诊断(3)右肺门特点：①

肺门角主要由右上肺静脉和右下肺动脉构成的夹角，正常为90~110度。右下肺动脉正常横径不超过15mm。②

肺门点：右上肺静脉和右下肺动脉相交点，称肺门点。第二篇肺与纵隔影像诊断(4)左肺门特点：①无肺门角，左肺门构成上部主要有左肺动脉弓，左上肺动脉和上肺静脉，下部主要由左下肺动脉及肺段动脉起始部构成，由于心影遮盖，不能见其全貌。②肺门点：位于左肺动脉弓与引流左上叶尖段静脉相交处。第二篇肺与纵隔影像诊断(5)侧位肺门特点：①

右侧：右肺门略偏前，包括中间段和中叶支气管、肺动脉和肺静脉。②

左侧：左肺门略偏后，左主支气管断面偏下，肺动脉位于左上叶支气管的“鱼钩”样分叉内，其前缘为上肺静脉。

第二篇肺与纵隔影像诊断3．肺纹理(Lungmarkings)(1)组成：由肺动脉、肺静脉及支气管形成，其主要成分是肺动脉及其分支。(2)形态：为自肺门向肺野呈放射状分布的树枝状影。肺野外带的肺纹理主要由5级以下的肺动脉构成，在一般胸片上不易显示。(3)分布；立位下多上少，卧位上下相差不多。

第二篇肺与纵隔影像诊断4．肺叶、肺段、次级肺小叶和腺泡(1)肺叶(Lobe)：①定位的解剖基础：叶间裂和支气管。②肺叶的定位原则：正侧位胸片。单独正位胸片前后有重叠，不能定位。③右肺三叶，左肺二叶，肺内额外的肺叶称为副叶，为先天性变异，如奇叶、下副叶。第二篇肺与纵隔影像诊断(2)肺段(Lungsegment)①肺叶由2~5个肺段组成，肺段之间无胸膜分隔，但各有其单独的支气管和血管供应。②右10个段，左9个段。正常时，X线片不能显示肺段的界限。第二篇肺与纵隔影像诊断(3)次级肺小叶(SecondaryLobule)：①构成：小叶纤维间隔内有静脉和淋巴管穿行，中心为小叶细支气管及小叶动脉。②形态：小叶的大小不完全一致，直径约为1~2.5cm，呈多角形。在正常胸部X线片上，不能显示肺小叶的轮廓。单个肺小叶实变可表现为直径1~2cm的片状阴影。第二篇肺与纵隔影像诊断

(4)腺泡：小叶细支气管分出3~5支终末细支气管，每支终末细支气管以远的肺结构称为一个腺泡，因而一个肺小叶包括3~5个腺泡。一个腺泡的直径约为4~7mm。当腺泡范围内发生实变时，在胸片上可表现为类圆形结节状致密影，称腺泡结节样病变，是X线片上能识的最小肺实质单位，因而可视其为肺实质的基本解剖单位。

第二篇肺与纵隔影像诊断5．气管、支气管(1)气管：起于环状软骨下缘，长11~13cm，宽1.5~2.0cm，在第5~6胸椎平面分为左、右主支气管。气管分叉部下壁形成隆突，分叉角为60°~85°。第二篇肺与纵隔影像诊断②两肺支气管的差异：△右主支气管分为上、中、下三支肺叶支气管，左主支气管分主上、下两支肺叶支气管；△右上叶支气管直接分为肺段支气管，而左上叶支气管先分为上部及下(舌)部支气管，然后再分别分出肺段支气管。第二篇肺与纵隔影像诊断△右上叶支气管分为尖、后、前三支肺段支气管，左上叶的上部支气管分为尖后支及前支两支肺段支气管。△右侧主支气管分出上叶支气管后至中叶支气管开口前的一段称为中间支气管。左侧无中间支气管。△右下叶支气管共分出背、内、前、外后五支肺段支气管，左下叶支气管则分为背、内前、外、后四支肺段支气管。第二篇肺与纵隔影像诊断6．肺实质和肺间质(1)肺实质：为肺部具有气体交换功能的空气间隙及结构。(2)肺间质：是肺的支架组织，分布于支气管、血管周围、肺泡间隔及脏层胸膜下。

第二篇肺与纵隔影像诊断1．位置：位于胸骨之后，胸椎之前，介入两肺之间，上为胸廓入口，下为膈肌。两侧为纵隔胸膜和肺门。2．分区：(1)意义：判断纵隔病变的来源和性质。(2)方法：三分法、五分法、六分法和九分法。目前通用的是五分法。第二篇肺与纵隔影像诊断1.组成：分隔胸、腹腔的一个扁肌，由中心腱和周围的肌性部分组成。两侧均有肌束附着于肋骨、胸骨及腰椎。

第二篇肺与纵隔影像诊断2．解剖特点：(1)主动脉裂孔：在第1腰椎前缘，有主动脉、奇静脉、胸导管和内脏神经通过；(2)食管裂孔：有食管及迷走神经通过，该裂孔位于主动脉裂孔左前方；第二篇肺与纵隔影像诊断(3)腔静脉裂孔：位于中心腱区，有腔静脉通过；(4)胸腹膜裂孔：位于隔肌肋部和腰部肌束的三角形裂隙；(5)胸骨旁裂孔：位于胸骨部和肋部肌束间的三角形裂隙，胸骨旁裂孔是横膈的薄弱区，是膈疝的好发部位。第二篇肺与纵隔影像诊断3．位置及变异(1)肋膈角和心膈角的概念；(2)位置：两膈呈圆顶状，其圆顶偏内前方。右膈顶较左侧高1~2cm，一般位于第9、10后肋水平，相当于第6前肋间隙。呼吸时两膈上下对称运动范围1~3cm，深吸气地可达3~6cm。

第二篇肺与纵隔影像诊断(3)变异：①局限性膈膨升，多发生于右侧，为正常变异。②波浪膈，具于深吸气时，系因膈肌附着于后肋骨前端，深吸气时受牵拉所致。(4)位置的异常改变：胸腹压增加均可使两侧膈肌位置发生变化。第二篇肺与纵隔影像诊断(一)胸壁

1．对称居中原则：胸廓密度、大小、形态应对称，纵隔气管轴线居中。2．CT纵隔窗可显示胸壁的骨骼、肌肉和脂肪结构。3．腋窝部有丰富的脂肪，其内易于发现肿大淋巴结。第二篇肺与纵隔影像诊断(二)胸膜1．叶间裂是CT识别肺叶的解剖标志。2．水平叶间裂：与CT层面平行，其平面无肺血管阴影。第二篇肺与纵隔影像诊断3．斜裂：与CT层面几成垂直，其平面为线状阴影。在连续层面上，上部CT层面其位置靠后，向下逐渐靠前。少数情况下线形影不明显，根据无血管区域可判断。4．副裂：奇副裂在CT上为肺的线状阴影，向下副裂在CT肺下叶靠内的线状阴影，连向横膈。第二篇肺与纵隔影像诊断(三)支气管、肺动脉和肺静脉

1．支气管：支气管在CT上的表现取决于支气管长轴与CT层面之间的关系。与CT层面垂直者呈圆形，与CT层面斜形垂直者呈椭圆形，与CT层面平行者呈水平管状形。2．肺动脉：与支气管伴行，其横断面呈小结节阴影。

第二篇肺与纵隔影像诊断3．肺静脉：(1)肺静脉与支气管的关系没有肺动脉与支气管密切；(2)下叶肺静脉呈水平方向至左心房，CT上显示其长轴阴影。4．支气管血管束：结缔组织包绕的支气管和其伴随的肺动脉统称为支气管血管束。正常结缔组织不能显示，肺野内带支气管血管束均可见，5级支气管以远的气道就难以显示，仅见中外带肺动脉影，可达胸膜下5mm处。

第二篇肺与纵隔影像诊断(四)次级肺小叶(SecondaryLobules)1．概念：次级肺小叶为3~5个终末细支气管所属的肺组织，也是具有纤维结缔组间隔的最小肺结构，是高分分辨力CT(HRCT)所观察的基本单位。

第二篇肺与纵隔影像诊断2．形态、大小及构成：呈多角形，其直径约1~2.5cm。其构成：(1)小叶外周：由小叶间隔包绕，小叶间隔内有淋巴管及肺小叶静脉伴行。(2)小叶中心结构：为小叶中心细支气管与伴行的肺小叶动脉构成。第二篇肺与纵隔影像诊断(3)小叶实质：在小叶中心结构与小叶间隔之间包含着终末细支气管以远的呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊、肺泡等小叶实质(4)腺泡：为一个终末细支气管以远的肺组织，一个肺小叶含3~5个腺泡(5)初级肺小叶：为一个肺泡管以远的肺组织。一个腺泡约含10个初级肺小叶。第二篇肺与纵隔影像诊断3．HRCT的应用价值

(1)常规CT不能显示次级肺小叶，必须用HRCT；(2)HRCT的分辨力200~300um，故细支气管显示不高(壁厚<200um)只能看到小叶中央小动脉(直径>300um)，呈逗点状或“叉状”形，并可在距胸膜5~10mm以内看到。

第二篇肺与纵隔影像诊断(3)HRCT在正常情况下只能在肺的某些部位如近膈肌处，近前外侧胸壁处以及肺外带处，看到不完整的小叶间隔。(4)HRCT看不到肺泡壁(20~30um)，小叶实质表现为无结构的低密度区。

第二篇肺与纵隔影像诊断(五)肺门1．右肺门：上界为尖段支气管的起始部及伴随的肺动脉。下界为下叶肺段支气管的起始部及伴随的肺动脉,内界为纵隔胸膜，外界为肺段支气管起始部及伴随肺动脉。2．左肺门；上界为尖后段支气管的起始部及伴随的肺动脉。其下界、内界和外界同右肺门。

第二篇肺与纵隔影像诊断(六)膈1．在CT上呈软组织影；2．右膈脚起自第1~3腰椎前面，左侧起自第1~2腰椎。较粗大或分叶状膈脚类似淋巴结。膈脚后部为胸腔，前部为腹腔。

第二篇肺与纵隔影像诊断(七)纵隔1．纵隔的分区：现采用六分区法，即将纵隔分为前、中、后三区，再以主动脉弓为界将纵隔分为主动脉弓上区及主动脉弓下区。前纵隔位于心脏，大血管之前与胸骨后方；中纵隔即心脏、主动脉及气管所占据的部位；后纵隔为胸椎前及椎旁沟与食管前缘之间的空隙。第二篇肺与纵隔影像诊断2．纵隔淋巴结：正常很少显示。目前将正常淋巴结上界定为15mm，但小于15mm的淋巴结也可有肿瘤转移，增强