冠心病的康复-5

冠心病的康复余瑾提纲心脏康复发展史概述冠心病心脏康复概述20世纪30年代后期诞生于西方国家此时西方国家刚从经济危机中挣扎出来，经济开始复苏，冠心病及其他一些心血管疾病像传染病-瘟疫一样吞噬西方人的健康和生命。由于实施心脏康复，60年代后期美国冠心病发病率下降50%，功绩在于开展对心血管疾病尤其是冠心病的一级预防和二级预防，降低心血管病发病率、降低已患病人血管的再狭窄、再梗死亡率。在经济发达的国家心脏康复医学相当普遍，在经济发展中国家仅处于萌芽状态。据报道1990年死于心血管疾病的病人全球约1440万，中国有260万（占全球的18%）。冠心病我国年发病率为120/10万,年平均死亡率男性90.1/10万,女性53.9/10万。心脏康复发展史200多年来对冠心病人是静养还是运动，一直争论不休。例举：提倡：250年前Heberden提倡心绞痛病人进行体育活动是有意的。不主张：1912年Herrick描写急性心肌梗死的临床特征。要求心梗病人卧床2个月。担心病人体力活动造成室壁瘤、心衰、心脏破裂和心源性猝死。1900`s前50年对急性心梗治疗一直保留，延长卧床时间、延长住院时间。30年代：提倡:Redwood、Rosing、Epstein意见,体力活动可使心率下降、收缩压下降、增加氧利用、增加身体耐力。延长卧床后果可使体能降低、步行时心动过速、直立性低血压、血栓栓塞、肺活量降低、氮负平衡、推迟治愈时间。不主张：Mallory描述心梗病理学演变，需6周时间梗死组织才稳固。更加强心梗后严格卧床6-8周的要求。1933年Lewis提倡对急性心梗病人日夜看护，任何动作都由护士帮助，避免自发用力和活动。40年代大量文献对延长卧床效果提出疑问.1940年Levin和Lown建议对急性心肌梗死病人采用“椅子疗法.”，替代延长卧床时间的限制.生理理论基础是，坐1-2小时,下肢下垂静脉回流减少，心脏每搏量减少，减轻心脏作功。在临床实践中的变革是一个新的临床实践的开始.1944年Dock报告，延长卧床结果至血栓栓塞、肌肉萎缩、骨密度降低、胃肠功能紊乱、泌尿道并发症、血管舒缩功能不稳定。提出床边便桶，可减少用力、坐位心肌做功减少、避免Valsalva动作。早期步行益处:预防去适应、预防忧虑和压抑、增加体能、改善自我形象、缩短住院时间、早日回到工作岗位。1952年Nowman早期活动定义急性心肌梗死后第4周，每天2次，每次2-5分钟散步活动。1956年Brummer的早期活动是指急性心肌梗死后第14天行散步活动。1957年在美国开始行心脏康复计划。制定心梗后较完整的运动疗法方案。早期活动条件：病情稳定2.无并发症的心梗3.无心衰4.无心律失常5.无休克6.无心绞痛7.非心脏的并发症8.年龄超过65岁.1960‘s早期医院内心脏康复实施1960‘s晚期门诊心脏康复计划开始增加Cain1961年报告实施早期活动计划是有效安全的。Boyle、Hutter、Bloch、Abraham做对照实验证明，发生心绞痛、再梗死、心衰或死亡事件无明显差异。1960-1970制定心肌梗死早期活动计划效果：合理的早期活动和锻炼证明是安全的2.缩短住院时间3.减少并发症4.心理上获益5.改善心功能6.较早的高频率的恢复工作.Wenger做了大量工作,把心肌梗死后早期活动的这一技术系统化,并推广到临床应用.1973年公布急性心肌梗死康复14步程序，1982年改进为7步程序.实施心脏康复治疗程序后,在70年代中期至80年代中期，病人住院天数由14天缩短约10天.1970-1980建立了门诊病人心脏康复计划，80年代，心梗后出院前进行心电图分级运动试验进行危险分级。在实践中已证实低、中、高危险分级已成为治疗中不可缺少的部分和康复的参考指标。接受心脏康复病人，比接受常规疗法者病死率低20%~25%。研究证实：冠心病危险因子得到很好控制的病人，冠脉粥样硬化性损害可以消退心脏康复对象扩大：急性心肌梗死有合并症的患者及其他心血管疾病者和老年、儿童、妊妇。80年代1.诊断技术的进步,能较早诊断急性心肌梗死；2.较早和较多的采用溶栓和积极的冠脉分流术（GABG）及冠脉腔内成形术(PTCA)，有利维持冠脉再通，改善冠脉循环，延缓冠脉病变进程，提高心梗的生存率,改善心功能，提高生活质量，更好回归社会。当今的心脏康复1.心脏康复的全程监护(监测)2.识别心梗后再发心血管事件的指标3.重视冠心病一级和二级预防4.扩大康复的适应证:老年人的心脏康复；高危病人的心脏康复，包括心衰心功能Ⅲ-Ⅳ、严重的心律失常；按人工起搏器者及心脏移植术后者5.生活质量；6.心脏康复服务的经济评估：价格-效果比小结250年前，就认为身体活动给心绞痛病人带来益处，而一些医学工作者直至20世纪初仍不同意。戏剧性的改变——LevineandLown提出无并发症的心肌梗死病人每天的“坐椅疗法”。心脏事件后的病人，早期、全面的康复。现代中西医结合的心脏康复正在起步。冠心病由于血脂增高致使冠状动脉壁脂质沉积形成粥样硬化斑块，逐步发展为血管狭窄乃至闭塞。粥样斑块脱落可以造成突然血管闭塞和心肌梗死。心肌耗氧和供氧失去平衡。心绞痛以发生于胸部、颌部、肩部、背部或手臂的不适感为特征的临床综合征。稳定性心绞痛不稳定性心绞痛：静息性心绞痛、新近发作性心绞痛、恶化性心绞痛分级法（加拿大心血管学会，CCSC）Ⅰ日常活动可以，情绪紧张、工作劳动加剧时出现Ⅱ日常活动轻度受限，快步行走或走过两个街区距离，或普通速度和状态登越二层或以上楼梯时；Ⅲ日常体力活动明显受限，走过1～2个街区距离，或普通速度和状态登越一层楼梯时；Ⅳ任何体力活动均可引起，包括休息时。心肌梗塞定义：在冠状动脉病变的基础上，冠状动脉的血流中断，使相应的心肌出现严重而持久地急性缺血，最终导致心肌的缺血性坏死。急性心肌梗塞诊断，必具备下列3条中的2条。缺血性胸痛的临床病史。心电图动态演变心肌坏死的血清心肌标志酶浓度的动态改变。

心脏康复程序初期病人评估病史心血管危险因数分级运动测试和运动处方血脂控制营养评估社会心理评估职业评估结论附注：运动、血脂治疗、饮食再次评估时间心脏康复计划分期PhaseIV住院活动期

监测下日间康复计划社区为基础的计划维持期

PhaseIPhaseIIPhaseIII5~6weeks2~3monthsForever3–7days康复治疗分期第一期（phase1）住院期康复3～7天发生急性心脏事件后（MI、心绞痛的发生、由于冠心病急诊住院、冠脉搭桥或冠脉介入手术，或第一次诊断为心衰）。原理：适当活动，减少或消除绝对卧床休息带来的不利影响。方法：医学评估、教育、危险因素的评估、说服动员和给与出院的计划。从早期开始，家人和陪同人员应参与康复计划中。第二期(phase2)出院早期康复5～6周，出院到病情稳定性完全建立为止。原理：基于瘢痕形成需要6周左右时间，在瘢痕形成前有恶化的可能性，进行较大强度运动的危险较大。方法：此期主要保持适当的体力活动，逐步适应家庭活动，等待病情完全稳定。通过家访和电话帮助病人消除孤独和无安全感。通过有关心脏病的小册子指导病人自我帮助程序，如怎样减少焦虑、抑郁和再住院率。第三期(phase3)病情处于较长期的稳定状态，或2期过程结束的冠心病患者，2～3个月。外周效应：心脏组织之外的组织和器官发生的适应性改变，是公认的冠心病和各类心血管疾病康复治疗机制。需要数周时间形成，停止则丧失，持之以恒。中心效应－对心脏的直接作用。程序化的运动训练和教育、心理支持；危险因素的控制（脂质代谢、血糖、高血压、血流、烟酒等）。第四期(phase4)终生维持的锻炼包括运动训练和生活方式改变的长期维持。为了维持心脏康复的益处，必需长期坚持良好的运动训练和生活方式。社区运动场所的心脏病社区组织有助于维持运动和行为改变。心肌梗塞康复分期住院期（Ⅰ期）指住院期间的康复活动中间期（Ⅱ期）指出院至出院后三个月维持期（Ⅲ期）指出院后三个月后直至终生康复评定一、心电运动试验分级症状限制型心电运动试验出院前评估6分钟步行，或低水平运动试验二、超声心动图运动试验三、行为类型评定A类型；B类型运动试验的病人选择心脏事件后不久,只要病人条件允许,应进行症状或体征限制的运动试验AMI后无并发症时，7-10天进行PTCA后3-10天CABG后14-18天，这样可以减少运动对伤口和肺功能异常的不利效应出院后6-8周再作亚极量运动试验低危AMI后运动试验的预后，病人保存有运动能力又无运动引起的缺血性异常改变。高危心肌梗塞合并充血性心力衰竭、心脏休克，和／或复杂室性心律失常有些病人的体力活动能力减低，需采用修改的平板运动试验方案很低运动水平时出现心绞痛或气促，如不能完成步行试验的开始的4分钟步行。休息心电图ST段压低≥1mm运动试验时明显ST段压低≥2mm或运动当量＜5METS时出现心绞痛（Bruce方案3分钟时）6分钟步行试验6分钟步行试验是一简单的运动功能检查，是测定在特定的时间内受试者可步行的距离。主要用来评价机体的功能状态和治疗效果，帮助明确外科治疗如肺减容术和肺移植手术对临床的影响；作为一种生理储备指标，6分钟步行试验可以预测死亡的危险性或者手术治疗的预后。6分钟步行试验实施

受试者听到开始口令即立即开始步行。工作人员应在受试者身后轻轻步行，但应避免为其定步速，应该定时告知剩余时间，并给予一些标准的鼓励性话语。建议使用以下标准语言：“1分钟后——努力，还剩下5分钟。”“2分钟后——尽力，剩下4分钟了。”“3分钟后——干得好，继续走。就剩3分钟了。”“4分钟后——走快点，只剩2分钟了。”“5分钟后——最后剩下1分钟了，尽全力。”·每走完一圈或一个固定长度做一个记号。如果受试者停下来，应为其准备椅子休息。每隔15秒重复这样一句话：“当你感觉可以时，尽快继续步行。”·记录休息的时间。康复治疗－Ⅰ期康复治疗目标：低水平运动试验阴性，可以按正常节奏连续行走100～200M，或上下1～2楼而无症状和体征。治疗方案：根据患者自我感觉，尽量进行可以耐受的日常活动。床上活动、呼吸训练、坐位训练、步行训练、大便、上楼、心理康复和常识宣教。调整和监护。出院前评估及治疗策略、发展趋势康复治疗－Ⅱ期康复康复目标：逐步恢复一般日常生活活动能力。在家庭完成治疗方案：散步、医疗体操、太极拳、内养功、导引、家庭卫生、园艺活动或在邻近区域购物、作业治疗。康复治疗－Ⅲ期康复康复目标：巩固Ⅱ期康复成果，控制危险因素，改善或提高体力活动能力和心血管功能，恢复发病前的生活和工作。可在康复中心或社区进行。基本原则个体化；循序渐进；持之以恒；兴趣性；全面性。治疗方案：有氧运动是核心。住院期间康复活动的禁忌症必需卧床的ＭＩ患者，例如不稳定心绞痛，心衰症状和体征血压不稳定，DBP＞120mmHgSBP200mmHg，体位性低血压；运动诱发低血压反应，严重房性或室性心律失常，Ⅱ-Ⅲ度AVB。新发生的栓塞，包括体循环和肺循环合并其他心血管疾病，例如夹层动脉瘤、心功能不全、急性新心包炎、心肌炎、严重主动脉瓣狭窄。中医康复－真阳《景岳全书·大宝论》中说：“天一大宝，只此一丸红日，人之大宝，只此一息真阳。”郑氏《气血两字作一卦解》中说：“人身一团血肉之躯，阴也，全赖一团真气运于其中而主命。”《坎卦解》中认为：“一阳(指肾中真火)本先天乾金所化，故有龙之名，一阳落于二阴之中(此即为坎卦)，化而生水，立水之极，水性下流。此际之龙，乃初生之龙(龙坎中一阳也)，不能飞腾而兴布云雨，惟潜于渊中，以水为家，以水为性，遂安其在下之位，而俯首于下也。”古人以阳气喻龙，阴血喻水，水之汜滥，与水之归壑，其权操之龙也。龙升则水升，龙降则水降，此二气互根之妙：亦盈虚消长之机关也。扶阳阴平阳秘，精神乃治阴损及阳－生活方式阳气者，若天与日人四十，阳气不足。损与日至。勿要妄用滋阴；阳精若壮千年寿，阴气加强必毙伤－保命三法：灼艾第一，丹药第二，附子第三；《扁鹊心书》南宋窦材传统体育康复法松静放松导引养生功法，放松功效良好，改善冠脉血液供应的作用。太极拳－云手训练—开通胸阳，行气活血功效。圆融调心之妙。循序渐进，不可过劳。——配合散步①阴虚挟瘀玉竹粥合山楂粥②阳虚挟瘀薤白粥合桃仁粥③气阴两虚人参粥合百合粥④另外：人参5克、丹参10克、麦冬6克，塞入猪心（剖开），蒸或煮，食之。⑤心肌梗塞恢复期患者气阴不足，血压偏低，头晕心悸者，可食用药膳，促进心功能恢复，鸡腿肉150g，党参30g，麦冬15g，五味子10g；小火钝至肉熟烂，加入少量食盐即可。

饮食疗法

院外病人的康复治疗计划TEAM支持:医生、物理治疗师、营养师、心理学家高危患者要心电监测，心肺复苏设备和培训模具运动计划，比如步行，每次20-30分钟，每天2次，教育和咨询－二级预防和行为改变清晨醒来时，不要急于起床，先仰卧5-10分钟，同时用手按摩心前区，然后慢慢下床。“三个半分钟”－平卧、床上坐、床边坐数脉搏；寻求急救帮助；药物的应用知识；出院前对易患因素的介绍；戒烟、饮食咨询和性生活等;运动处方根据症状限制运动试验的结果开运动处方F（frequency）频率3-5次/周I（intensity）强度——靶强度T（time）运动时间10～