冠心病的社区全方位管理-2

冠心病的社区全方位管理主要内容诊疗并发症康复随访及双向转诊健康教育预防

北京上海广州70年代21.715.74.180年代62.037.419.8我国每10万人中因冠心病死亡人数冠状动脉粥样硬化管腔狭窄、阻塞功能性改变(痉挛)

心肌缺血或坏死

不可改变的最重要的可控制的其他年龄、性别

血脂异常血压吸烟糖尿病

危险因素临床分类无症状心肌缺血心绞痛心肌梗死缺血性心肌病猝死心绞痛诊断治疗心肌供氧心肌耗氧冠脉痉挛冠脉狭窄贫血休克等等劳累激动心率增快感染等等发病机理发作性、胸骨中下部后方、压榨样放射到左上臂内侧、颈部、下颌持续数分钟休息或舌下含硝酸甘油数分钟缓解

胸痛临床表现----症状梗死后心绞痛

劳力型心绞痛稳定性心绞痛稳定劳力型初发劳力型恶化劳力型自发型心绞痛不稳定性心绞痛

变异型心绞痛静息心绞痛劳力型心绞痛分级标准I级：一般日常活动不引发心绞痛，心绞痛发生在剧烈、快速或长时间的体力活动或运动时II级：日常活动受限，心绞痛发生在登楼、快步行走、餐后行走、逆风或冷空气中行走及情绪波动后活动时III级：日常活动明显受限，心绞痛发生在平路一般速度行走时Ⅳ级：轻微活动即可诱发心绞痛，但休息时无发作临床表现----不稳定型心绞痛初发劳力型心绞痛恶化劳力型心绞痛静息心绞痛梗死后心绞痛变异型心绞痛不稳定性心绞痛临床危险度分层组别心绞痛类型发作时心电图肌钙蛋白低危险组初发、恶化劳力型，无静息时发作ST段低≤1mm持续时间<20分阴性中危险组①1个月内出现的静息心绞痛，但48h内未再发作者（多数由劳力型心绞痛进展而来）ST段>1mm，持续时间<20分阴性或弱阳②梗塞后心绞痛高危险组①48h内反复发作静息心绞痛ST段低>1mm，持续时间>20分常呈阳性②梗塞后心绞痛动脉内膜的不稳定斑块动脉内膜的不稳定斑块破裂与出血病史心电图及负荷试验（心电图动态改变）心肌核素扫描(1)明确冠心病诊断

(2)心肌梗塞的诊断价值冠脉造影有无危险因素诊断不稳定心绞痛急性期不能做任何形式的负荷试验心电图临床表现----辅助检查心肌缺血使用硝酸酯后5分钟

心绞痛发作前

心绞痛发作变异型心绞痛运动负荷试验运动负荷试验心肌核素检查（结果的意义判读）

短轴

水平长轴垂直长轴病历1UAP，47岁男性急性心肌梗死其他疾病引起的心绞痛主动脉瓣疾病肥厚性心肌病冠状动脉炎X综合症贫血鉴别诊断肋间神经痛及肋软骨炎颈椎病心脏神经症反流性食管炎及胆道疾病鉴别诊断心绞痛诊断治疗

药物治疗非药物治疗治疗硝酸甘油硝酸异山梨酯5-单硝酸异山梨酯制剂耐药性及不良反应药物治疗----硝酸酯类抑制或降低心肌对交感神经或儿茶酚胺的反应，降低心肌耗氧量是劳力型心绞痛的基本用药作用机制药物治疗----β受体阻滞剂制剂

不良反应及禁忌证撤药综合征非选择性β-受体阻滞剂选择性β1-受体阻滞剂药物治疗----β受体阻滞剂扩张心外膜冠状动脉，增加冠脉血流量抑制心肌收缩力降低心肌耗氧量作用机制药物治疗----

钙离子拮抗剂制剂

不良反应及禁忌证二氢吡啶类维拉帕米地尔硫卓艹药物治疗----

钙离子拮抗剂阿司匹林(使用条件)美国心脏病学会/美国心脏学会(ACC/AHA)推荐冠心病患者应用阿司匹林的指南氯吡格雷(使用条件)药物治疗----抗血小板聚集药调脂抗氧化抗炎稳定斑块药物治疗----调脂药物（重点）控制危险因素β-受体阻滞剂硝酸酯类钙离子拮抗剂阿司匹林介入或手术治疗治疗方案----稳定性心绞痛急性期卧床、吸氧、心电监护，中高危患者动态观察心肌相关酶类治疗方案----不稳定性心绞痛积极抗凝强化抗血小板聚集静点硝酸酯类药物口服β-受体阻滞剂（有禁忌者可用硫氮酮）介入治疗或手术治疗卓艹治疗方案----不稳定性心绞痛钙离子拮抗剂β-受体阻滞剂治疗方案----变异性心绞痛冠心病的介入治疗病历1UAP,47岁男性病例1病例1.

病例1急性心肌梗死诊断治疗无诱因的持续心绞痛、窒息感硝酸甘油不能缓解常伴恶心、呕吐、大汗、头晕，可有晕厥临床表现----症状S1减弱、出现第四心音心尖部收缩期杂音（乳头肌功能不全时）血压降低临床表现----体征心肌梗死图形衍变及分期超急期（数小时内）急性期（数小时至数天）

ST段单相曲线性抬高

T波高耸逐渐下降出现病理性Q波ST段单相曲线性抬高T波对称性倒置临床表现----心电图近期（数周至数月）陈旧期（梗后3～6个月或更久）心肌梗死图形衍变及分期同一时间可记录到缺血程度不等的心电图改变ST段正常Q波存在T波倒置幅度逐渐变浅遗留下坏死性Q波

下壁：II、III、aVF

高侧壁:I、aVL

前间壁:V1、V2、V3

前壁:V3、V4、V5

侧壁:V5、V6

后壁:V7

、V8

、V9

V1

、V2导联R波增高

根据Q波出现部位急性前壁心梗演变急性心梗发病0.5小时3小时48小时下壁心梗持续性胸痛超过20分钟以上心电图的动态演变心肌相关酶类动态改变具备上述中的任何一项及时转往上级医院诊断发挥心脏潜在功能，使心功能恢复（放在后面）保证骨骼肌的末梢循环功能，使机体功能增加，以调整不能完全代偿的心功能保证患者的生活质量，防止再次发生心梗从出院至回归社会时间约2个月

第一阶段（急性期）从发病到生活可自理时间约1个月

第二阶段（恢复期）

第三阶段（维持期)

恢复工作时间约3个月过程

每月一次病情不稳定者缩短时间心绞痛的发作特点、心功能情况复查心电图心梗后患者必要时复查UCG复查血糖、血脂治疗并存疾病调整药物给予健康指导内容双向转诊急性发作期后

病情稳定治疗方案确定其他特殊情况

原有症状加重需进一步检查及治疗出现新的症状转出转入

社区综合医院

减少冠心病的发生和死亡提高生活质量目的及意义低盐、低脂、低胆固醇多食富含维生素C的食物

饮食内容不吸烟少饮酒、咖啡及浓茶生活规律注意防寒保暖避免剧烈活动，“力所能及、动中有静”

生活方式内容医院社区（通过社区医生给患者做健康教育）大众媒体途径病因的预防在健康人群中早期发现导致动脉粥样硬化的各种危险因素一级预防建立健康的生活方式，从儿童抓起定期普查及时发现高血压、糖尿病、高脂血症的患者对有心脑血管疾病家族史的健康人重点监测一级预防----病因预防

动脉粥样硬化危险因素的控制年龄与性别血脂异常高血压糖尿病吸烟肥胖一级预防----病因预防CHO<180mg/dL

（4.68mmol/L）LDL-C<100mg/dL

（2.59mmol/L）HDL-C>40mg/dL

（1.04mmol/L）TG<150mg/dL

（1.69mmol/L）

血脂异常的处理二级预防----并发症预防指标满意尚可差空腹mmol/l血糖mg/dl4～6.172～1104～7.872～140>10>180餐后mmol/l2小时mg