化疗相关性腹泻的治疗-2

化疗相关性腹泻的治疗生理基础正常人每天摄入的水分和各种消化腺及胃肠粘膜上皮细胞分泌的消化液总量约9L；空肠吸收水分3～5L；回肠2～4L；结肠1～2L；最终随粪便排出的水分100～150ml。由于肠道吸收水分的潜力强大，所以正常人粪便的含水量一般是稳定的。发病基础胃肠道的分泌、消化、吸收和运动等功能发生障碍或紊乱，以致分泌量增加，消化不完全，吸收量减少和(或)动力加速等，最终导致粪便稀薄，可含渗液，大便次数增加而形成腹泻。

定义腹泻(diarrhea)：指排便次数增多，粪质稀薄，或带有粘液、脓血便或未消化的食物。具体指标：解液状便，每日三次以上，或每日总量大于200克，含水量大于80%。分类（一）一、急性腹泻起病急，病程2~3周，多为感染所致；二、慢性腹泻起病缓，病程常在2个月以上，病因复杂。分类（二）一、渗透性腹泻：由于服用不易吸收的物质，阻碍肠道对液体的吸收；二、分泌性腹泻：肠道粘膜分泌过多液体；三、渗出性腹泻：血浆、粘液、脓血的渗出；四、动力性腹泻：肠蠕动亢进，造成肠腔内物质与肠壁接触时间减少，而降低吸收；五、吸收不良性腹泻：肠粘膜吸收面积减少或吸收障碍。分类（三）一、治疗相关性腹泻1、化疗相关性腹泻（Chemotherapy-InducedDiarrhea，CTID）2、放疗相关性腹泻3、抗生素相关性腹泻二、疾病相关性腹泻化疗相关性腹泻典型的临床表现CID患者的典型临床表现主要为：无痛性腹泻或伴轻度腹痛喷射性水样便一天数次或数十次，持续5~7d，严重者长达2~3个月可出现在化疗当天或化疗后庆大霉素、黄连素、痢特灵等治疗无效姜之馨等.中华内科杂志.2003;42(12):869-870化疗相关性腹泻可能非常严重可导致患者虚弱、电解质紊乱、肾衰、血容量减少，休克甚至危及生命如合并中性粒细胞减少，需延迟治疗增加住院费用加重患者心理负担降低患者的依从性甚至使治疗半途而废，影响整个化疗计划的完成因此，在肿瘤患者化疗时，应密切关注化疗相关性腹泻VieleCS.SeminOncolNurs.2003Nov;19(4Suppl3):2-5.

造成CTID的主要药物氟尿嘧啶（5-FU）伊立替康（CPT-11）羟基喜树碱（HCPT）希罗达（Xeloda）多西紫杉醇（Taxtere）针对EGFR的分子靶向药物（Iressa、Erbitux）化疗导致腹泻的机理分泌型腹泻:使隐窝细胞（分泌功能）不成比例的增加，同时毒害微绒毛细胞（重吸收功能），导致肠腔液体增加；分泌型或渗出型腹泻:导致杯状细胞增加及上皮非典型增生和肠上皮脱落发生。ECOGCTC关于CTID的分级0级：无腹泻；1级：大便次数增加2~3次/日；2级：大便次数增加4~6次/日，夜间大便，中度腹部绞痛；3级：大便次数增加7~9次/日，大便失禁，重度腹部绞痛；4级：大便次数增加≥10次/日，脱水，需肠外营养。NCICTCV3.0关于CTID的分级1级：大便次数增加＜4次/日，排出物量轻度增加；2级：大便次数增加4~6次/日，排出物量中度增加，不影响日常生活；3级：大便次数增加≥7次/日，失禁，需24h静脉补液，需住院治疗，排出物量重度增加，影响日常生活；4级：危及生命（如血液动力学衰竭）；5级：死亡。止泻药物的分类肠蠕动抑制剂：易蒙停、苯乙哌啶(地芬诺酯）、阿片类，等；抗分泌制剂：生长抑素、脑啡肽抑制剂，等；黏膜保护剂：思密达、硫糖铝，等；微生态制剂：培菲康、整肠生，等；收敛止泻剂：药用碳、铋剂、鞣酸蛋白，等。CTID的预防化疗前：停用所有抗便秘制剂（缓泻剂）；化疗后：避免食用会加速肠蠕动的食物或饮料，如乳制品、果汁、大量的水果和蔬菜、胡椒、辛辣食物等；不推荐预防性应用抑制肠蠕动类止泻药物如易蒙停来预防腹泻。CTID的治疗——病史采集腹泻开始时间及腹泻间歇大便数量及性状(是否水样便、血便、夜间便)伴随症状(排除感染、肠梗阻、脱水)用药情况——明确腹泻的原因饮食情况——明确有无加重腹泻的因素CTID的治疗——评估UncomplicatedCTID

无合并症的1~2级的腹泻ComplicatedCTID

3~4级腹泻

1~2级的腹泻合并下列情况:

-中重度腹痛

-恶心呕吐≥2级

-PS评分下降

-发热

-白细胞下降

-血便

-脱水CTID的治疗--Uncomplicated-停止所有含乳糖、乙醇及高渗性食物-8-10大杯清水/日-少食多餐易消化吸收食物-嘱患者记录大便数量、伴随症状并随时报告-2级腹泻应停止抗肿瘤治疗直至症状消失-下一周期治疗酌情降低剂量CTID的治疗--Uncomplicated药物治疗：易蒙停4mg，随后2mg/4h，至腹泻停止12h停药；若24h后腹泻未停止，易蒙停增量至2mg/2h，酌情加用口服抗生素；若48h后腹泻仍未停止，按ComplicatedCTID处理。CTID的治疗--Complicated停止化疗和诱发、加重因素住院，监测、评估补液监测血常规、大便常规、电解质奥曲肽—100~150ugSCq8h或25~50ug/hCIV

若症状明显可加量至500ugq8h

可以使用抗生素—如喹诺酮类用药至腹泻停止24h伊立替康导致腹泻的机理CPT-11通过两种机制引起腹泻：①早发性腹泻，治疗后就发生，与胆碱机制有关；②迟发严重腹泻，发生在治疗后数日，与血液中CPT-11的代谢物SN-38峰值浓度有关，和水分、电解质吸收不佳以及高度分泌粘蛋白有关，因此这种腹泻包括渗透、分泌和渗出三方面的机制。乙酰胆碱综合症以下症状统称急性乙酰胆碱综合症（由于CPT-11抑制了胆碱酯酶，使体内乙酰胆碱积聚，从而出现的一系列症状）：早发性腹泻（24h内，多数较轻，且迅速消失）出汗流涎视力模糊腹痛流泪等乙酰胆碱综合症发生率单药治疗中，9%的患者出现短暂的急性乙酰胆碱综合征联合治疗中，仅为1.4%乙酰胆碱综合症的处理应使用阿托品治疗（0.25mg皮下注射），有禁忌证者除外；对哮喘的患者应小心谨慎；有急性严重乙酰胆碱综合征既往史的患者，下次给予伊立替康时，应预防性使用阿托品。迟发性腹泻使用CPT-1124h之后出现的CTID这种腹泻如不正确及时处理会非常严重甚至会威胁到生命安全迟发性腹泻会使患者发生以下情况：每天大便的次数超过化疗前的正常大便次数出现软便，稀便，或水样大便频繁的腹痛和/或腹部胀气胃部疼痛感觉乏力，虚弱迟发性腹泻发生率3周方案：3-4度30%左右，5天左右出现；FOLFIRI方案：3-4度15%左右;

8天左右出现；

IFL方案：3-4度20%~30%，11天左右出现。迟发性腹泻的特点

迟发性腹泻一般只会持续几天，无蓄积性，而且在第一个疗程之后很少发生；仅有2%的患者由于迟发性腹泻而停止治疗；发生率与白细胞减少症的发生率相关。伊立替康所致CTID的治疗（一）减少肠腔内SN-38的浓度及其与肠上皮接触时间：抑制细菌产生β葡萄糖醛酸化酶：使用口服抗生素、增加肠腔PH值；吸附肠腔SN-38：预防性口服活性炭；减少肠内容物在肠内存留时间：不提倡预防性使用止泻药；隔断SN-38与肠上皮细胞的接触：肠黏膜保护剂。伊立替康所致CTID的治疗（二）减少肠蠕动，增加水、电解质吸收易蒙停，复方苯乙哌啶减少肠上皮细胞分泌水分及电解质奥曲肽COX2抑制剂（抑制血栓烷A2，使其刺激肠上皮细胞分泌氯原子及水分的作用下降）Acetorphan、Racecadotril(脑啡肽抑制剂)迟发性腹泻处理的注意事项以下情况患者需立即联络医护人员，接受进一步治疗：如腹泻伴有发热或呕吐若腹泻48小时内未缓解；若腹泻并伴有严重绞痛、血便或腹泻超过一天10次以上。其他注意事项：服用易蒙停中途不得更改剂量；不要连续服用易蒙停超过48小时；如果患者没有腹泻，不要擅自服用止泻药；早期干预事半功倍。历史ⅱ岳麓版第13课交通与通讯的变化资料精品课件欢迎使用[自读教材·填要点]一、铁路，更多的铁路1．地位铁路是

建设的重点，便于国计民生，成为国民经济发展的动脉。2．出现1881年，中国自建的第一条铁路——唐山

至胥各庄铁路建成通车。1888年，宫廷专用铁路落成。交通运输开平

3．发展(1)原因：①甲午战争以后列强激烈争夺在华铁路的

。②修路成为中国人

的强烈愿望。(2)成果：1909年

建成通车；民国以后，各条商路修筑权收归国有。4．制约因素政潮迭起，军阀混战，社会经济凋敝，铁路建设始终未入正轨。修筑权救亡图存京张铁路

二、水运与航空1．水运(1)1872年,

正式成立，标志着中国新式航运业的诞生。(2)1900年前后，民间兴办的各种轮船航运公司近百家，几乎都是在列强排挤中艰难求生。2．航空(1)起步：1918年，附设在福建马尾造船厂的海军飞机工程处开始研制

。(2)发展：1918年，北洋政府在交通部下设“

”；此后十年间，航空事业获得较快发展。轮船招商局水上飞机筹办航空事宜处三、从驿传到邮政1．邮政(1)初办邮政：1896年成立“大清邮政局”，此后又设

，邮传正式脱离海关。(2)进一步发展：1913年，北洋政府宣布裁撤全部驿站；1920年，中国首次参加

。邮传部万国邮联大会2．电讯(1)开端：1877年，福建巡抚在

架设第一条电报线，成为中国自办电报的开端。(2)特点：进程曲折，发展缓慢，直到20世纪30年代情况才发生变化。3．交通通讯变化的影响(1)新式交通促进了经济发展，改变了人们的通讯手段和

，

转变了人们的思想观念。(2)交通近代化使中国同世界的联系大大增强，使异地传输更为便捷。(3)促进了中国的经济与社会发展，也使人们的生活

。台湾出行方式多姿多彩[合作探究·提认知]

电视剧《闯关东》讲述了济南章丘朱家峪人朱开山一家，从清末到九一八事变爆发闯关东的前尘往事。下图是朱开山一家从山东辗转逃亡到东北途中可能用到的四种交通工具。依据材料概括晚清中国交通方式的特点，并分析其成因。

提示：特点：新旧交通工具并存(或：传统的帆船、独轮车，近代的小火轮、火车同时使用)。

原因：近代西方列强的侵略加剧了中国的贫困，阻碍社会发展；西方工业文明的冲击与示范；中国民族工业的兴起与发展；政府及各阶层人士的提倡与推动。[串点成面·握全局]

一、近代交通业发展的原因、特点及影响1．原因(1)先进的中国人为救国救民，积极兴办近代交通业，促进中国社会发展。(2)列强侵华的需要。为扩大在华利益，加强控制、镇压中国人民的反抗，控制和操纵中国交通建设。(3)工业革命的成果传入中国，为近代交通业的发展提供了物质条件。2．特点(1)近代中国交通业逐渐开始近代化的进程，铁路、水运和航空都获得了一定程度的发展。(2)近代中国交通业受到西方列强的控制和操纵。(3)地域之间的发展不平衡。3．影响(1)积极影响：促进了经济发展，改变了人们的出行方式，一定程度上转变了人们的思想观念；加强了中国与世界各地的联系，丰富了人们的生活。(2)消极影响：有利于西方列强的政治侵略和经济掠夺。1．李鸿章1872年在上海创办轮船招商局，“前10年盈和，成为长江上重要商局，招商局和英商太古、怡和三家呈鼎立之势”。这说明该企业的创办 (

)A．打破了外商对中国航运业的垄断B．阻止了外国对中国的经济侵略C．标志着中国近代化的起步D．使李鸿章转变为民族资本家解析：李鸿章是地主阶级的代表，并未转化为民族资本家；洋务运动标志着中国近代化的开端，但不是具体以某个企业的创办为标志；洋务运动中民用企业的创办在一定程度上抵制了列强的经济侵略，但是并未能阻止其侵略。故B、C、D三项表述都有错误。答案：A二、近代以来交通、通讯工具的进步对人们社会生活的影响(1)交通工具和交通事业的发展，不仅推动各地经济文化交流和发展，而且也促进信息的传播，开阔人们的视野，加快生活的节奏，对人们的社会生活产生了深刻影响。(2)通讯工具的变迁和电讯事业的发展，使信息的传递变得快捷简便，深刻地改变着人们的思想观念，影响着人们的社会生活。2．清朝黄遵宪曾作诗曰：“钟声一及时，顷刻不少留。虽有万钧柁，动如绕指柔。”这是在描写 (

)A．电话B．汽车C．电报 D．火车解析：从“万钧柁”“动如绕指柔”可推断为火车。答案：D[典题例析][例1]

上海世博会曾吸引了大批海内外人士利用各种交通工具前往参观。然而在19世纪七十年代，江苏沿江居民到上海，最有可能乘坐的交通工具是 (

)A．江南制造总局的汽车B．洋人发明的火车C．轮船招商局的轮船D．福州船政局的军舰[解析]由材料信息“19世纪七十年代，由江苏沿江居民到上海”可判断最有可能是轮船招商局的轮船。[答案]

C[题组冲关]1．中国近代史上首次打破列强垄断局面的交通行业是(

)A．公路运输 B．铁路运输C．轮船运输 D．航空运输解析：根据所学1872年李鸿章创办轮船招商局，这是洋务运动中由军工企业转向兼办民用企业、由官办转向官督商办的第一个企业。具有打破外轮垄断中国航运业的积极意义，这在一定程度上保护了中国的权利。据此本题选C项。答案：C2.右图是1909年《民呼日报》上登载的一幅漫画，其要表达的主题是(

)A．帝国主义掠夺中国铁路权益B．西方国家学习中国文化C．西方列强掀起瓜分中国狂潮D．西方八国组成联军侵略中国解析：从图片中可以了解到各国举的灯笼是火车形状，20世纪初的这一幅漫画正反映了帝国主义掠夺中国铁路权益。B项说法错误，C项不能反映漫画的主题，D项时间上不一致。答案：A[典题例析][例2]

(2010·福建高考)上海是近代中国茶叶的一个外销中心。1884年，福建茶叶市场出现了茶叶收购价格与上海出口价格同步变动的现象。与这一现象直接相关的近代事业是(

)A．电报业 B．大众报业C．铁路交通业 D．轮船航运业[解析]材料主要反映了信息交流的快捷，故选A。[答案]

A[题组冲关]3．假如某爱国实业家在20世纪初需要了解全国各地商业信息，可采用的最快捷的方式是 (

)A．乘坐飞机赴各地了解B．通过无线电报输送讯息C．通过互联网D．乘坐火车赴各地了解解析：本题考查中国近代物质生活的变迁。注意题干信息“20世纪初”“最快捷的方式”，因此应选B，火车速度远不及电报快。20世纪30年代民航飞机才在中国出现，互联网出现在20世纪90年代。答案：B4．下列不属于通讯工具变迁和电讯事业发展影响的是(

)A．信息传递快捷简便B．改变着人们的思想观念C．阻碍了人们的感