妇科腹腔镜麻醉

妇科腹腔镜手术的麻醉贵州医科大学附属医院麻醉科李星宇2024/11/1112024/11/111微创手术日益成为趋势2024/11/1122024/11/112减少创伤、减轻术后疼痛缩短病人住院日节俭医疗资源和费用尽快恢复病人的日常生活外科发展→麻醉挑战没有麻醉的发展，就没有现代外科的突飞猛进；没有麻醉的发展，病人就没有舒适的医疗；没有麻醉的发展，病人的安全就难以保障。麻醉促进了外科的发展，外科的发展对麻醉提出了新的挑战。32024/11/1141970s：妇科腹腔镜手术范围扩大：包括腔镜探查诊断、子宫肌瘤剔除术、子宫切除术、附件及肿物切除、异位妊娠输卵管切除术、通液及不孕症、绝育术、妇科恶性肿瘤根治术等。适应人群扩大：包括中青年女性、小儿、老年人、孕妇和危重病人。

2024/11/1142024/11/115关键问题气腹、体位----气栓、血管损伤等并发症----给“麻醉”带来了风险和挑战。2024/11/1152024/11/1162024/11/116减少伤口感染机会术后恢复快术后疼痛轻微并发症少血管和脏器损伤体位性并发症急性肾损伤心脑血管功能不全静脉气栓获益风险腹腔镜手术的风险与获益“麻醉”的新问题麻醉方法和药物的选择？监测项目的选择？腹腔镜的禁忌症：高龄、肥胖、心脑血管合并症？术后恢复期：疼痛、恶心呕吐？2024/11/1172024/11/117气腹对呼吸的影响：通气功能胸廓和肺顺应性↓30-50%功能残气量↓气道压↑肺泡通气量↓压力-容量曲线：气道压力增高2024/11/1182024/11/1182024/11/1192024/11/119气腹对呼吸的影响：高碳酸血症原因1.腹腔CO2吸收过多：20-30%2.肺泡通气量下降：肺顺应性下降代谢增加：麻醉较浅气管插管过深自主呼吸不足通气功能受抑制3.通气/血流比例失调、生理死腔量增加心排血量减少、体位、腹压高

处理肺泡通气量↑↑通气血流比(V/Q)=4L/5L=0.8肺血流减少：生理死腔↑V/Q>1(低心排、肺栓塞时VD/VT可高达0.6~0.7)2024/11/11102024/11/11112024/11/1111PETCO2过高：肺泡通气不足或输入肺泡的CO2增多

①CO2曲线逐渐增高：见于腹腔镜手术时通气不足、体温意外升高等；③CO2基线和顶线逐渐向上偏移：见于CO2分析仪校准有误、钠石灰失效以致重复呼吸。PETCO2

监测②CO2曲线突然增高：快速注射碳酸氢钠、肢体止血带突然松开、BP突然升高；2024/11/11122024/11/1112PETCO2过低：肺泡过度通气或肺循环降低PETCO2与PaCO2

正常：相差3-6mmHg，即PETCO2<PaCO2，生理死腔的稀释作用肺泡弥散功能障碍：不影响差值。气腹后：差值引人而异，危重病人尤其是COPD和呼衰病人，差值可达10-15mmHg有异常情况时应监测ABG。2024/11/11132024/11/11142024/11/1114原因气腹病人体位高碳酸血症反射性迷走张力增加心律失常麻醉药物气腹对循环功能的影响平均动脉压(MAP):↑心率(HR):↑外周血管阻力(SVR):↑肺循环阻力(PVR):↑每搏输出量(SV):↓心输出量(CO)、心脏指数(CI):-↓中心静脉压(CVP):不定静脉回心血量↓左室舒张末容量(LVEDV)↓2024/11/1115心输出量COCO减少10-30%：回心血量↓、后负荷↑多见于气腹的充气期下降程度与充气速度、气腹压有关手术应激交感神经兴奋CO可部分代偿由于胸腔内压增高，CVP和PCWP不能准确反应心脏前负荷。处理：扩容、头低位2024/11/11162024/11/1116外周血管阻力SVR气腹胸腔压力增高CO下降引起交感功能兴奋病人头低位手术应激神经内分泌因子释放（儿茶酚胺、肾素-血管紧张素、加压素）处理：加深麻醉2024/11/11172024/11/11172024/11/11182024/11/1118心律失常

原因高碳酸血症使用阻滞剂麻醉过浅牵拉腹膜、反射性迷走神经张力增加：心动过缓甚至停搏处理腹腔放气、阿托品、加深麻醉腹腔镜手术常见并发症皮下气肿气胸、纵膈气肿、心包积气支气管内插管气栓---最危险的并发症2024/11/1119腹腔镜手术常见并发症（1）

皮下气肿原因：腹腔外充气诊断：PETCO2显著增加。处理：减小气腹压力(<10mmHg)

气腹停止后可自行吸收高碳酸血症纠正后再停止机械通气（尤其是COPD病人）2024/11/11202024/11/1120腹腔镜手术常见并发症（2）

气胸、纵膈气肿、心包积气原因：胸膜破裂、肺大泡破裂表现：胸肺顺应性↓，气道压↑，PaCO2和PETCO2↑，纵隔活动异常，听诊或X线可确诊纵隔气肿：范围大时表现为心律失常、自发气胸，甚至休克或心跳骤停。应立即停止手术，穿刺排气。2024/11/11212024/11/1121处理----停止N2O使用PEEP纠正低氧减小气腹压，停气腹后30-60min可恢复肺大泡引起的气胸禁用PEEP必要时胸穿。2024/11/1122腹腔镜手术常见并发症（3）

支气管内插管原因：气腹和头低位横膈头端移动使隆突位置上移，多见于妇科头低位表现：SpO2迅速↓，气道压陡↑处理：恢复体位，调整气管插管位置2024/11/11232024/11/1123腹腔镜手术常见并发症（4）

气栓---最危险的并发症

宫腹腔镜联合时最多见，气腹开始时多见原因：穿刺针或Trocar误入血管表现：与气栓大小、进气速度有关少量气栓(0.5ml/kg空气)：心脏Doppler声音改变和PAP升高大量气栓(2ml/kg)：心动过速、心律失常、低血压、CVP↑、心脏听诊“磨坊”样杂音、紫绀、ECG右心扩大右室衰竭。SpO2下降、PETCO2下降。2024/11/11242024/11/1124肺栓塞ECG：呈频发室性早博或缺氧改变SpO2：振幅先变宽，继之几乎变为直线气道压：无变化BP：显著下降ETCO2曲线：1分钟内陡速下降。2024/11/11252024/11/1126预防：缓慢开始气腹(1L/min)、早期识别气栓可减少危害的严重性。诊断：TEE，PAC(PAP↑)但不是常规监测项目。最常用指标是SpO2

、PETCO2↓、ABG，Δa-ETCO2↑。

2024/11/1126

治疗----停止气腹；头低左侧卧位，减少气体进入肺动脉；停吸N2O改用纯氧提高氧合并防止气泡扩大；增加通气量以对抗肺泡死腔增加的影响；循环功能支持；必要时插右心导管或肺动脉导管抽气。可疑脑栓塞者建议高压氧舱治疗。2024/11/11272024/11/1127腹腔镜手术其他并发症血管损伤：出血脏器损伤返流、误吸神经损伤：臂丛神经、截石位腓总神经2024/11/11282024/11/1128Trendelenburg体位回心血量↑、CVP和CO↑反射性HR↓颅压眼压增加（青光眼）FRC↓、气管插管过深面部、球结膜水肿2024/11/11292024/11/1129下肢骨筋膜室综合症下肢骨筋膜室综合症(welllegcompartmentsyndrome)下肢动脉缺血、股静脉引流不畅所致下肢痛、横纹肌溶解、急性肾衰等。危险因素：手术时间长>4h、肥胖、外周血管病变、低血压、体位陡。2024/11/1130腹腔镜手术的麻醉处理（1）

术前评估：判断对气腹的耐受性腹膜炎、肠梗阻、腹腔粘连凝血功能障碍、颅压高休克、极度衰弱者、过度肥胖者严重缺血性心脏病、充血性心衰、瓣膜心脏病肾功能不全，尿毒症呼吸功能不全、支气管哮喘

2024/11/11312024/11/1131腹腔镜手术的麻醉处理（2）

麻醉选择及术中监测面罩通气避免胃胀气常规监测：SpO2、PETCO2(ABG)缓慢改变体位并检查气管导管位置麻醉方法：全麻，首选静脉麻醉COPD、气胸史病人可增加RR，N2O不是禁忌。短小手术、较瘦病人可选用喉罩(3代LMA)2024/11/11322024/11/1132腹腔镜手术的麻醉处理（3）

高危心脏病人术中监测：AL、PAC缓慢充气(<1L/min)、降低气腹压力(<10mmHg)气腹前适当扩容增加前负荷血管活性药：尼卡地平选择性扩张动脉降低SVR对回心血量影响小缩短手术时间术后监护：术后早期仍有发生充血性心衰可能2024/11/1133腹腔镜手术的麻醉处理（4）

术后疼痛、恶心呕吐优势：组织损伤小、应激反应轻、代谢反应轻、氮平衡和免疫功能影响小、肠道功能影响小、术后肠梗阻少，住院日缩短。肺功能：术后影响小术后疼痛：内脏痛（胆绞痛、盆腔痉挛、横膈刺激肩痛）、80%术后24h颈肩痛（腹腔气体牵拉）术后恶心呕吐(PONV)：最常见70-80%2024/11/11342024/11/1134PONV的高危因素病人因素：女性、不吸烟者、有PONV史或晕动病史；手术类型：腹腔镜手术、妇科手术、乳腺手术、斜视手术、整形手术、眼科手术等；手术时间：每30min使PONV发生率增加60%；麻醉因素：术中和术后使用阿片类药物、N2O。2024/11/11352024/11/1135多模式镇吐方案首选静脉