导管相关血流感染-6

导管相关性血行性感染(CRBSI)

重症医学专业医疗质量控制指标血管内导管种类插入导管方式分类：外周静脉导管，中心静脉导管，动脉导管留置时间分类：临时导管或短期导管，长期导管穿刺部位分类：锁骨下静脉导管、股静脉导管、颈内静脉导管、外周静脉导管、picc皮下隧道分类：皮下隧道式导管和非皮下隧道式导管导管长度：长导管、短导管、中长导管(到达腋静脉，属于外周导管)输液港、普通留置针、血透导管、ECMO中心静脉导管：单腔、双腔、三腔、四腔导管透析患者生命线：1.动静脉内瘘（受三高、动脉硬化等影响）2.皮下隧道式导管（带涤纶粘套cuff硅橡胶导管）

经胸前皮下隧道置入上腔静脉至右心房

优点：质地柔软、光滑，不易损伤血管壁

较一般中心静脉导管长，长约36-40cm，直接插入右心房

带有涤纶环，固定导管，阻止细菌进入导管相关感染是影响导管使用寿命的关键因素皮下隧道式导管（带涤纶粘套cuff硅橡胶导管）数日后皮下组织长入涤纶套，一方面固定，另一方面封闭外界与中心静脉之间间隙，感染风险明显降低导管相关感染概念导管病原菌定植：导管头部、皮下部分或导管接头处定量或半定量培养，确认有微生物生长（＞15菌落形成单位）。导管相关感染：出口部位感染：指出口部位2CM内的红斑、硬结和(或)触痛；或导管出口部位的渗出物培养出微生物，可伴有其他感染征象和症状，伴或不伴有血行感染。

隧道感染指导管出口部位，沿导管隧道的触痛、红斑(或)>2cm的硬结，伴或不伴有血行感染。

皮下囊感染指完全植入血管内装置皮下囊内有感染性积液；常有表面皮肤组织触痛、红斑和(或)硬结；自发的破裂或引流，或表面皮肤的坏死。可伴或不伴有血感染。导管相关血行感染:指留置血管内装置的病人出现菌血症,经外周静脉抽取血液培养至少1次结果阳性，同时伴有感染的临床表现，且除导管外无其他明确的血行感染源。应注意区别感染是直接源于导管还是因其他感染部位导致的血行感染，因为，有些菌血症导致的BSIs(catheter-associatedBSIs)是继发于手术切口感染、腹腔内感染、院内获得性肺炎、泌尿系感染等。导管相关的血行感染仅限于导管感染导致的血行感染(catheter-relatedBSIs)，能够排除其他部位感染，且导管尖端培养与血培养为同一致病菌。但目前临床实际过程中两者较难区分。感染导管风险以导管感染发生率来计算，长期留置隧道式带套囊透析导管发生感染率最高，周围静脉留置针发生感染率最低。中国CRBSI数据:致病菌(n=845)表皮葡萄球菌、金黄、耐万古肠球居多白念珠菌：广谱抗生素、肠外营养、免疫低下感染途径CRBSI感染的临床表现全身表现寒战、高热（缺乏特异性）心内膜炎、骨髓炎、其他器官感染插管局部表现红肿、硬结不敏感（多数导管感染并无插管局部炎症表现，如凝固酶阴性葡萄球菌）（感染，局部无表现）不特异（出现相应表现亦无需拔除导管）（局部有表现，不代表有感染）提示导管感染的症状和体征插管部位脓性分泌物CRBSI:微生物学诊断方法诊断标准敏感性特异性缺点无需拔除CVC的方法同时定量血培养经CVC留取血培养菌落计数相当于外周血培养菌落计数的5倍或更多93%97-100%耗费人力，价格昂贵血培养阳性时间差经CVC留取血培养报警时间较外周血培养报警时间提前≥2小时89-90%72-87%若经CVC输注抗生素，结果难以解释经CVC留取定量血培养经CVC留取定量血培养≥100CFU/ml81-86%85-96%无法鉴别CRBSI和菌血症吖啶橙白细胞离心涂片发现任何细菌87%94%未得到广泛应用腔内毛刷定量培养>100CFU/ml95%84%可能导致菌血症，心律失常或栓塞需要拔除CVC的方法CVC尖端半定量培养，滚动平板导管尖端≥15CFU/ml45-84%85%无法培养腔内细菌CVC定量培养：离心，混旋，超声振荡导管尖端≥103CFU/ml82-83%89-97%临界值尚不明确CVC革兰染色和吖啶橙染色镜检直接看到微生物84-100%97-100%耗费人力，缺乏实用性CRBSI诊断联合导管尖端培养CRBSI初始治疗临床怀疑短期留置中心静脉导管相关性血行性感染重症患者轻中症患者（无低血压或器官功能衰竭）拔除导管至少留取2套血培养，其中至少1套来自外周静脉开始经验性抗生素治疗请感染科医生会诊有危险因素*无危险因素拔除导管至少留取2套血培养，其中至少1套来自外周静脉开始经验性抗生素治疗如仍需要导管可保留至少留取2套血培养，其中至少1套来自外周静脉开始经验性抗生素治疗*例如免疫功能抑制，血管内异物，严重全身性感染表现，插管部位感染表现，确诊菌血症或真菌血症CRBSI的预防-穿刺部位的细菌密度与感染穿刺部位的细菌密度与感染：股静脉导管的感染和并发症发生率远高于颈内和锁骨下静脉，常用深静脉导管相关局部感染和CRBSI危险性为股静脉>颈内静脉>锁骨下静脉。右侧颈内静脉的细菌定植发生率低于左侧(右侧31％，左侧53％)，锁骨下静脉细菌定植发生率右侧高于左侧(右侧27％，左侧15％)。因此，危重病人锁骨下静脉穿刺点的选择更具有优势。CRBSI的预防-操作的熟练程度与感染置管困难、体表定位盲穿、操作者技能生疏、操作时间过长等均可增加导管穿刺点局部和CRBSI的发生率。因此，除了操作人员需要培养熟练的操作技能外，在需要争取复苏时间的情况下，应当考虑选择最熟练的部位进行操作，以后应根据病情尽快调换到感染发生率较低部位重新留置导管。CRBSI的预防-穿刺部位与并发症ICU中静脉血栓发生率约33％，其中15％是导管相关性血栓。股静脉血栓发生率约为21．5％，而颈内静脉血栓发生率是锁骨下的4倍。导管继发血栓形成病人的CRBSI发生率为非血栓病人的2倍之多。CRBSI的预防-导管的留置时间与用途如果拟留置导管的时间<5—7d，颈内静脉因其机械操作并发症发生率最低而适宜选择。但是应用>5～7d的导管，考虑选择锁骨下静脉，其具有相对低的感染率。需要长时间留置并主要用于静脉营养时，应考虑选择PICC，因其感染率相对较低。能快速定位，可为操作者提供靶静脉的置管条件，准确了解靶静脉与周围组织之间的关系。进针的深度与准确性可显著增加操作的成功率，提高穿刺速度，减少穿刺引起的机械损伤并发症，并降低导管相关感染并发症发生率等。采用超声对深静脉导管实施监测，可提高并发症的早期诊断率。CRBSI的预防-超声条件允许时，应采用床边B超引导下中心静脉导管的放置（推荐级别：B)周围静脉导管：临床上往往采取定期更换周围静脉导管作为预防静脉炎和导管相关感染的一种方法。采用72h更换周围静脉导管的方式，静脉炎、细菌定植、导管相关感染等并发症并无明显减少，反而增加了液体外渗的风险，认为重点不是72h更换，而是每天对导管位点的监测。出现静脉炎(皮温升高、触痛、皮肤发红、触及静脉条索)，应当立即拔除。中长周围静脉导管：中长周围静脉导管感染发生率低。适用于需要6d至1～2个月的病人。中心静脉导管：不需要定期更换中心静脉导管(3d或7d)，血管内导管应尽早拔除。CRBSI的预防-置管更换时间血液净化的静脉导管即便对于具有免疫抑制的危重癌症病人，其导管相关性定植率不高，为5.4／1000导管日，导管相关感染的发生率为1.8／1000导管日，较低的发生率使得即便存在免疫抑制状态，也不推荐常规更换用于血液净化的静脉导管。应用抗生素封管可以减少血液净化病人出现导管相关感染及血液净化的静脉导管更换。导管更换原则在导管置管过程中，进行严格的无菌操作，导管相关感染发生率可下降近6.3倍，说明置管时是否严格无菌操作，与导管相关感染的危险发生显著相关。在实际临床工作中，因为工作环境、病人病情危重的特殊条件，可能会出现紧急置管，如果不能满足完全的严格无菌，导管留置不宜>48h，根据病情，应尽快无菌环境下重新置管。

紧急导管置管，若无严格无茵操作，导管留置不宜>48h单腔？多腔？2002年CDC指南提出需要尽量选择导管接头和管腔最少的中心静脉导管，但是新近的研究分析，与单腔导管相比较而言，多腔导管确实存在较高的感染风险，但是增加的感染率被多腔导管带来的便利所抵消，发现感染与管腔数量之间的相关性被部分减弱，阐明继续使用多腔导管的必要性。尽量选择导管接头和管腔最少的中心静脉导管，权衡利弊后，不反对使用多腔导管以满足临床治疗需要。封管积在导管中的纤维蛋白性血栓是微生物定植的好发部位，肝素可降低血栓发生率从而减少感染，使用持续的低剂量肝素可能是方便且有效的预防导管相关血行感染的方法。导管血栓形成多发生于导管置人的最初数小时内。研究显示，预防性使用肝素可显著减少中心静脉相关性导管的血栓，减少了微生物的定植，并且可能降低了导管相关菌血症的发生率。有研究显示，应用万古霉素、头孢菌素溶液封管，可以使CRBSI发生率明显下降，但是这种预防策略有导致耐万古霉素肠球菌(VRE)等耐药细菌出现的危险，故不予推荐。CRBSI的预防：CentralLineBundle洗手放置导管过程中采用最大限度的隔离措施使用氯己啶消毒皮肤如有可能，避免股静脉置管拔除不必要的导管中心静脉导管集束干预策略最新集束化管理电子显微镜研究显示：即使导管定量培养病原菌阴性，几乎所有插入血管的导管都有病原菌定植，且都有活力，还能在24小时内形成生物被膜导管放置10天内局部皮肤是最常见致病菌的来源，沿导管外表面扩散至尖端，引起CRBSL导管放置10天以上，常由医务人员手污染导管接头，沿导管内壁扩散，引起定植及CRBSL治疗—导管处理考虑因素：导管的种类、感染的程度和性质、导管对于病人的意义、再次置管可能性及并发症以及更换导管和装置可能产生的额外费用等。周围静脉导管：立即拔除。中心静脉导管：1.仅有发热的病人(如血流动力学稳定、无持续血行感染的证据、无导管局部或迁徒感染灶时)可不常规拔除导管2.怀疑中心静脉导管导致的发热，同时合并严重疾病状态、穿刺部位的脓肿时立即拔除导管隧道式中心静脉导管与埋置式装置：设备往往操作复杂，甚至对病人生命构成威胁，慎重考虑是否需要拔除导管。

在应用抗生素的条件下可继续保留导管（继续保留导管可增加菌血症的复发，甚至增加病死率）

在合并严重感染、血流动力学障碍、出口部位感染时应该尽可能拔除导管。若为抢救需要保留导管或者植入装置，同时无严重的感染并发症(非复杂性感染)及隧道及出口部位感染，应该至少采用7d的全身抗生素治疗和14d的抗生素封管治疗。若出现发热症状持续或者血培养持续阳性以及在停用抗生素后感染复发，则明确提示应该拔除导管一旦怀疑血管内导管相关感染，无论是否拔除导管，除单纯静脉炎外均应采集血标本，并立即行抗生素治疗。鉴于葡萄球菌是导管相关感染最常见的病原菌，且存在高耐药性，糖肽类抗生素药物应作为导管相关感染经验性治疗的首选药物。如万古霉素、替考拉宁危重病人或者免疫功能低下的病人，也应注意覆盖革兰阴性杆菌。等药敏结果调整抗生素。存在肾功能损害或肾损伤危险因素的病人，应用万古霉素治疗时，若有条件应定期检测血药浓度，指导药物剂量的调整。治疗—抗生素若抗生素治疗反应性好，病人无免疫功能低下、心脏瓣膜病和血管内假体，可进行短疗程(2周以内)治疗。由于凝固酶阴性葡萄球菌(如表皮葡萄球菌、腐生葡萄球菌)致病力相对偏低，单纯拔管后感染有可能得到控制，但多数专家仍建议接受抗生素治疗5～7d治疗—抗生素疗程对于那些长期留置导管，如需静脉营养、肿瘤化疗、透析的病人，发生导管相关感染时，如果病原菌为凝固酶阴性葡萄球菌，而且全身情况相对稳定时，可暂不拔管，在全身抗生素应用的同时联合局部抗生素“封闭”治疗10～14d。但如临床症状恶化或停用抗生素后感染复发，则应拔除导管。对于有微生物学证实的念珠菌感染，应结合药敏结果调整抗真菌药物。抗