常用镇痛药物介绍

常用镇痛药物介绍疼痛常用三种药物疗法阿片类镇痛药按镇痛强度分类按药理作用分类非阿片类药物对乙酰氨基酚非甾体类抗炎药(NSAIDs)镇痛辅助用药抗抑郁药抗惊厥药激素类药物局部麻醉剂/抗心律失常药其他药物1321.中华人民共和国卫生部.麻醉药品临床使用与规范化管理培训教材.20042.宋文阁主译.临床疼痛学.第3版.山东:山东科学技术出版社,2004:232各类药物主要药理作用及镇痛特点不同药物类别非阿片类药物(主要为NSAIDs)阿片类镇痛药辅助镇痛药主要作用1解热、镇痛、抗炎消除或减轻疼痛改变对疼痛的情绪反应抗抑郁抗惊厥镇静催眠局部麻醉调节激素水平等镇痛特点用于轻、中度疼痛或重度疼痛的协同治疗2对炎症性疼痛疗效更优3对慢性钝痛镇痛作用良好1对运动痛的疗效更优4主要用于急性疼痛和中重度慢性疼痛及癌痛的治疗1对静息痛有较好的疗效3对运动痛疗效较差3增强阿片类及非阿片类药物的镇痛效果对伤害性疼痛作用弱41.徐建国主编.疼痛药物治疗学.北京:人民卫生出版社,2007:79,95,1322.中华医学会骨科学分会.骨科常见疼痛的处理专家意见.中华骨科杂志.2008,28(1):78-793.中华人民共和国卫生部.麻醉药品临床使用与规范化管理培训教材.2004:15,28,29,754.GeorogeShortenetal.PostoperativePainManagement:anevidence-basedguidetopractice:189-190三类药物作用于不同的部位NSAIDs阿片类物质三环类抗抑郁药疼痛创伤选择性COX-2抑制剂阿片类物质局麻药NSAIDs局麻药NSAIDs局麻药阿片类药物GeorogeShortenetal.PostoperativePainManagement:anevidence-basedguidetopractice:183阿片类药物分类及代表药物中华人民共和国卫生部.麻醉药品临床使用与规范化管理培训教材.2004:30-31药理作用激动药吗啡芬太尼氢吗啡酮羟考酮阿片类镇痛药常用分类方法激动-拮抗药喷他佐辛纳布啡强阿片药吗啡芬太尼氢吗啡酮弱阿片药可待因曲马多羟考酮镇痛强度吗啡其他镇痛药无效的急性锐痛；术后镇痛；癌痛芬太尼手术前、中、后期等剧烈疼痛可待因中度以上疼痛羟考酮各种原因引起的中、重度疼痛曲马多中重度疼痛阿片类镇痛药主要用于急性疼痛中重度慢性疼痛癌痛阿片类镇痛药的优势及不足之处疗效

优点：镇痛作用最强无剂量封顶效应缺点：对运动痛疗效较差,不利于术后早期活动和促进恢复1

可诱导痛觉敏化2不良反应

便秘3——最常见，持续存在于治疗全过程恶心呕吐3尿潴留3瘙痒3嗜睡及过度镇静3眩晕3呼吸抑制3——最危险，致死性药物耐受、滥用及成瘾问题1,3中华人民共和国卫生部.麻醉药品临床使用与规范化管理培训教材.2004:32,75,86,87,89LarryF.Chu,etal.ClinJPain.2008;24:479–496徐建国主编.疼痛药物治疗学.北京:人民卫生出版社,2007:96-100NSADIs作用机制及其代表药物药物类别作用机制适用范围代表药物非甾体类抗炎药(NSAIDs)通过抑制炎症介质前列腺生物合成中的环氧化酶(COX)，从而阻断前列腺素的合成，实现抗炎、止痛、解热作用用于轻、中度疼痛或重度疼痛的协同治疗选择性环氧化酶-2(COX-2)抑制剂：塞来昔布、帕瑞昔布等特点：镇痛强效，起效迅速，显著降低胃肠道副作用(如恶心、消化不良、溃疡等)，且不影响血小板功能，不影响出血非选择性NSAIDs：双氯芬酸、布洛芬、尼美舒利等特点：抗炎镇痛，但胃肠道副作用(如恶心、消化不良、溃疡等)要高于选择性COX-2抑制剂，影响血小板功能NSAIDs百年历程消化道不良反应成为困扰非选择性NSAIDs临床应用的主要问题研究发现环氧化酶COX存在两种异构体COX-1与COX-21最早NSAIDs水杨酸钠首次用于治疗1西乐葆®获SFDA批准在中国上市挑战非选择性NSAIDs胃肠损伤的百年难题1全球第一个选择性COX-2抑制剂--西乐葆®(塞来昔布)获FDA批准在美国上市120世纪60年代起，NSAIDs陆续上市，包括布洛芬、吲哚美辛、双氯芬酸、萘普生、萘丁美酮等1特耐TM(帕瑞昔布钠)：全球第一种注射用选择性COX-2抑制剂2在中国上市，适用于手术后疼痛的短期治疗1875年1960’-1999年1990’-2001年徐建国等，疼痛药物治疗学，2007：131,156DirkO.Stichtenoth,etal.Drugs.2003;63(1):33-452008年选择性COX-2抑制剂的出现是不断探索发现的结果NSAIDs一直是学术界研究与讨论的焦点与热点争论不可避免众多NSAIDs纷纷上市关注疗效同时，引发安全思考探索与发现与时俱进的探索消化道损伤“百年难题”抑制血小板功能NSAIDs分类问题CV安全性问题AdaptedfromNeedlemanPetal.JRheumatol.1997;24(suppl49):7.前列腺素前列腺素传统NSAIDs

抗炎镇痛传统NSAIDs在抗炎镇痛的同时造成消化道损伤和血小板功能抑制选择性COX-2抑制剂（治疗剂量）前列腺素正常分泌前列腺素选择性COX-2抑制剂抗炎镇痛选择性COX-2抑制剂与传统NSAIDs相比显著降低胃肠道损伤和血小板功能抑制花生四烯酸COX-1COX-2(主要为生理性)（主要为病理性）花生四烯酸COX-1COX-2(主要为生理性)（主要为病理性）消化道损伤血小板功能抑制消化道损伤血小板功能抑制消化道、血小板功能正常传统NSAIDs(治疗剂量)NSAIDs药物作用机制非选择性NSAIDs存在胃肠道风险高龄1—如关节置换术患者使用激素1—如脊髓损伤，脊柱术后患者使用抗凝药物1—如关节置换术患者应激性溃疡恶心、呕吐等不良反应—如使用阿片类药物可能出现的胃肠道不良反应使用NSAID的胃肠道高危人群1.中华医学会骨科学分会中华骨科杂志2008;28(1):78-81这时使用非选择性NSAIDs是否会成为压倒骆驼的最后一根稻草？术后应用与注意事项中小手术后镇痛大手术与阿片药物或曲马多联合或多模式镇痛，有显著的阿片节俭作用大手术后PCA停用后，残留痛的镇痛术前给药，发挥术前抗炎和抑制超敏作用NSAIDs药物均有“封顶”效应，故不应超量给药缓慢静脉滴注不易达到有效血药浓度，应给予负荷量此类药物的血浆蛋白结合率高，故不同时使用两种药物，但同类药物中，一种药物效果不佳，可能另外一种药物仍有较好作用主要指征注意事项选择性COX-2抑制剂胃肠道风险低AdaptedfromNeedlemanPetal.JRheumatol.1997;24(Suppl49):7.花生四烯酸COX-1(基础酶)COX-2(诱导酶)胃肠道肾脏血小板炎症部位巨噬细胞滑液纤维细胞XCOX-2抑制剂(–)传统NSAIDsCOX-2抑制剂的优势胃肠道恶心、呕吐、胃肠道溃疡更少不影响出血研究表明：

帕瑞昔布胃肠道粘膜糜烂及溃疡发生率显著较低帕瑞昔布胃肠道粘膜糜烂及溃疡发生率显著低于非选择性NSAID酮咯酸StuartI.Harris,etal.Harris,JClinGastroenterol2004;38:575-58.*帕瑞昔布组(n=41)安慰剂组(n=41)酮咯酸组(n=40)内窥镜可见的胃肠道粘膜糜烂及溃疡发生率(%)††P=NS帕瑞昔布钠组vs.安慰剂组*P<0.001酮咯酸组vs.帕瑞昔布钠组、安慰剂组*研究表明：

帕瑞昔布可与抗凝剂联合使用两组之间无显著差异活化部分凝血活酶时间(秒)应用肝素后6h平均aPTT(活化部分凝血活酶时间)水平与用药前相比增加3倍，无论静注帕瑞昔布(79.2±7.6secvs.26.0±0.5sec)与否(75.5±9.4secvs.26.7±0.5sec)NoveckRJ,etal.JournalofClinicalPharmacolo