DynaCT引导下的经皮椎体后凸成形术在临床中的应用

DynaCT引导下的经皮椎体后凸成形术在临床中的应用摘要目的探讨血管造影三维软组织成像技术（DynaCT）引导下的经皮椎体后凸成形术（PKP）在治疗椎体疼痛相关疾病中的应用价值。方法28例在DynaCT引导下行PKP治疗的伴有椎体疼痛的患者，治疗前均行DynaCT，术后再次行DynaCT检查了解骨水泥充填情况；术后3d根据视觉模拟评分法（VAS）及病椎最大凹陷处的高度评估PKP疗效。结果①共对39个病变椎体进行治疗，8个椎体行单侧椎弓根穿刺，31个行双侧椎弓根穿刺，进针70次，成功率100%。②在39个病变椎体中出现骨水泥渗漏的有6例，渗漏至椎旁软组织的有1例，渗漏至椎旁静脉丛的有2例，至椎间隙的有1例，同时渗漏至椎旁静脉丛和椎间隙的有2例，渗漏率达15.4%，但无其他症状出现。另外还有在穿刺部位出现感染的有5例患者，均进行相关的治疗；③患者术前VAS评分和病变椎体最大凹陷处高度分别为（8.12±0.49）分和（14.96±1.75）mm优于术后3d的（2.86±0.31）分和（22.07±2.11）mm，差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论DynaCT在PKP前可指导制订椎体穿刺计划，术中可引导准确穿刺，术后可及时、可靠地评估骨水泥渗漏。关键词血管造影三维软组织成像技术；经皮椎体后凸成形术；椎体疼痛椎体压缩性是骨质疏松症最为常见的并发症之一，是老年人生活质量下降和死亡率升高的重要原因，如果患者出现椎体压缩性骨折，药物对其的治疗效果很不明显，患者长期进行卧床休息就会出现诸多并发症，大大降低患者的生活质量[1]。经皮椎体后凸成形术是在经皮椎体成形术的基础上辅以球囊椎体内扩张，提高了临床疗效与安全性。PKP已成为椎体转移瘤和骨髓瘤的主要治疗方法之一[2]。作者将DynaCT技术应用于椎体疼痛相关疾病的PKP治疗中，疗效满意，现报告如下。1资料与方法1.1一般资料选取本院内分泌与免疫风湿科2013年12月～2014年8月在DynaCT引导下行PKP治疗的伴有椎体疼痛的患者28例，多发性骨髓瘤3例，腰椎压缩性骨折19例，椎体转移瘤患者6例；男9例，女19例，年龄42～75岁，平均年龄（62.5±7.2）岁。术前均有不同程度的腰背部疼痛。1.2手术方法所有患者在进行PKP治疗前均行可疑疼痛椎体核磁共振成像（MRI）检查，选取T2WI信号高的椎体为责任病灶。常规检查以排除手术禁忌证，并做碘海醇皮试。选择有DynaCT功能的数字减影血管造影系统（Siemens公司）和Siemens三维影像工作站（德国Siemens公司），椎体成形穿刺套装（济南冠龙公司）：骨穿刺针、球囊、球囊扩张压力泵、工作套管、骨水泥。①DynaCT技术：在进行手术前0.5h肌内注射10mg地西泮。患者俯卧位，控制台进入3D-CT模式，将病变椎体置于显示幕视野中心进行旋转采集，采集参数。重建出三维立体图像，通过立体图像制订好椎体穿刺引导路径[3]。②PKP操作：常规消毒、铺巾，确定“牛眼位”后透视导引下循引导路径进针，当穿刺针针尖到达椎弓根时，利用DynaCT技术把横断面图像重新组合，找对穿刺针和椎弓根对应的位置，并判断针尖可以到达的具体位置，并根据实际情况把进针的角度调整好或持续进针。穿刺针到达责任椎体病变中心后在侧位透视监视下交换引入球囊，将球囊按照一定的压力进行扩张；在骨水泥配置好后将球囊取出，用1ml注射器将骨水泥注入，当发现骨水泥渗漏接近椎体前、后缘时立即停止注射。患者保持原位，穿刺点局部压迫止血3～5min后采用DynaCT技术重建三维立体图像，观察骨水泥是否有渗漏现象。在患者结束手术后让患者水平卧位，在6h后让患者下床活动，如有炎症、感染现象出现，应给予相应治疗。1.3观察指标术前、术后3d采用VAS评分评估疼痛程度，行螺旋CT檢查，测量并记录病变椎体最大塌陷处的高度变化，并观察术后骨水泥渗漏及并发症发生情况。1.4统计学方法采用SPSS19.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差（x-±s）表示，采用t检验；计数资料以率（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。2结果2.1DynaCT引导下PKP技术成功率共39个椎体，8个椎体行单侧椎弓根穿刺，31个行双侧椎弓根穿刺，进针70次，成功率100%，每个椎体骨水泥注射量3～10ml，平均注射量4.2ml。2.2不良反应在39个病变椎体中出现骨水泥渗漏6个，渗漏至椎旁软组织1个，渗漏至椎旁静脉丛2个，至椎间隙1个，同时渗漏至椎旁静脉丛和椎间隙2个，渗漏率15.4%，无其他症状出现。28例患者中穿刺部位出现感染5例，均进行相关的治疗。2.3观察指标患者术前、术后3dVAS评分分别为（8.12±0.49）、（2.86±0.31）分；病变椎体最大凹陷处高度术前、术后分别为（14.96±1.75）、（22.07±2.11）mm，比较差异均有统计学意义（P＜0.01）。3讨论DynaCT是一种利用DSA生成跟CT图像相似的全新成像技术，是利用旋转采集影像数据后将相关数据发送到工作站，再利用相应的软件组合成三维立体图像。目前，DynaCT技术在神经介入领域应用较为广泛，在介入手术中，利用DSA的透视图像可获得直观的即时影像信息，又可利用三维DynaCT图像得到传统DSA无法得到的断面组织的解剖信息。经皮椎体后凸成形术手术前可常规对患者进行DynaCT扫描，以全面了解患者脊柱生理曲度变化情况、病变椎体骨质破坏程度、椎体后缘完整性等，从而可判断引起疼痛的原因[4]，医生可参考患者的情况确定相应的穿刺计划。骨水泥渗漏是经皮椎体后凸成形术手术较为常见的不良反应[5]，为减少和避免骨水泥渗漏的发生率，术中可利用球囊扩张在病变椎体破坏区内形成一个空腔，骨水泥的注入在低压条件下进行。注入过程中，随注射压力、剂量的增加导致渗漏发生率增高[6]。文献报道[7]镇痛作用与骨水泥注入量并不成比例，机械支撑作用与注入的骨水泥呈正相关性，因此不需把整个椎体注满骨水泥。在以上的实验过程中，骨水泥注入量在3～10ml，平均4.2ml，术前VAS评分和病变椎体最大凹陷处高度分别优于术后3d，差异均有统计学意义（P＜0.05）。综上所述，DynaCT技术是将DSA透视和螺旋CT的优点整合在一起，不但能确保穿刺的精确度，还能随时监测骨水泥弥散情况，DynaCT技术在PKP的应用值得进一步推广应用。参考文献[1] 文自祥，张高尚，李晓群，等.DSA三维重建技术在上段胸椎椎体成形术中的应用.影像诊断与介入放射学，2011，20（4）：286-288.[2] 童培建，黄忠名，厉驹，等.经皮椎体后凸成形术并发骨水泥渗漏防治的探讨.中华外科杂志，2007，45（20）：1432-1433.[3] 顾一峰，吴春根，李明华，等.旋转DSA三维重建成像评价经皮椎体成形术后PMMA渗漏.上海交通大学学报：医学版，2008，28（1）：32-35.[4] 张怀成，朱亮旭，李程，等.CT引导下经皮椎体后凸成形术在临床应用中的初步探讨.实用骨科杂志，2010，7（17）：488-490.[5] 温晓阳，杨勇，胡晓健，等.经皮椎体后凸成形术在老年人脊柱压缩骨折中的临床应用.实用