血液灌流技术

血液灌流

Hemoperfusion

血液灌流（Hemoperfusion，HP）是将患者血液引入装有吸附剂的灌流器中，通过吸附剂的吸附作用，清除外源性或内源性毒素；将净化了的血液回输体内的一种血液净化方法。目前临床上主要用于药物逾量和毒物中毒抢救，亦用于尿毒症心包炎、尿毒症神经病变、急性肝性脑病、牛皮癣及多种免疫性疾病治疗。一、血液灌流发展史1948年1858年1964年1966年1970年以后MuirheadReidSchreinerYatzidis张明瑞离子交换树脂离子交换树脂未包裹活性炭白蛋白火棉胶超薄半透膜包裹活性炭作HP吸附剂及包裹技术有很大发展吸附狗血中BUN巴比妥中毒尿毒症及药物中毒二、血液灌流吸附剂（一）HP吸附剂要求1.无毒无过敏反应2.与血液接触不发生理化反应3.有一定机械强度,不发生微粒脱落4.有强大吸附作用5.生物相容性好（二）常用吸附剂1.活性炭（Charcoals）制备：椰子壳石油木材骨骼高温蒸馏、炭化、酸洗及活化活性炭结构及性能：球状、柱状、纤维状大表面积（1000m2/g）、多孔（大孔径＞500A0）中孔（20－500A0）、小孔，＜20A0

吸附谱：肝酐、尿酸、中分子毒物、胍类、酚类、氨、药物及芳香族氨基酸

吸附原理：非特异性吸附，对无极性、疏水分子吸附力强包裹材料：白蛋白火棉胶、丙烯酸水凝胶、醋酸纤维素、明胶、硅、尼龙等活性炭之生物相容性及炭粒脱落

包裹材料要求1.膜厚0.05～5μ，强度高，不易破损2.膜微孔0.5～4.5nm，溶质易通过3.血液相容性好4.易消毒表1常用包裹材料性能比较2.树脂：吸附树脂(1)树脂交换树脂极性吸附树脂非极性吸附树脂高分子合成树脂是由苯乙烯与二乙烯苯聚合制成的环球形共聚体(2)结构及性能

大孔径环球形共聚体，表面积500m2/g，吸附性稍逊于活性炭，生物相容性较活性炭好。(3)吸附谱

极性树脂：极性大，带亲水基团物质非极性树脂：脂溶性物质(4)吸附原理

物理化学性吸附：电荷相斥、相吸；(5)包裹问题树脂也需包裹3.免疫吸附剂将特异性免疫活性物质加入吸附剂中，以吸附血液中特异致病因子吸附柱：由常用吸附剂做成配体：是固定在吸附柱上的免疫吸附物由HE演化而来载体与配体1．载体：能固定配体的吸附材料

琼脂糖凝胶、丙烯酰胺凝胶、聚羟乙基异丁烯酸脂凝胶、活性炭、硅胶2．配体：

抗原、抗体或有特定物理化学亲和力的物质，蛋白A（三）免疫吸附原理

免疫吸附原理：免疫吸附抗原－抗体结合补体／Fc－免疫复合物结合静电结合疏水结合

抗原固定型抗体固定型补体固定型蛋白A固定型静电结合型疏水结合型免疫吸附剂类型：表Ⅱ

免疫吸附剂分类吸附原理吸附方式固定物质吸附对象抗原DNA血型物质胰岛素凝血因子Ⅷ抗DNA抗体抗血型物质抗体抗胰岛素抗体抗Ⅷ因子抗体抗原－抗体结合抗体抗LDL抗体抗αFP抗体抗HBsAg抗体抗IgE抗体LDLαFPHBsAgIgE补体结合C1q免疫复合物生物亲和作用Fc结合蛋白AIgG免疫复合物抗乙酰胆碱受体抗体CICRF色氨酸抗DNA抗体疏水结合苯丙氨酸抗MBP抗体多聚阴离子LDL聚赖氨酸T3、噬菌体DNA物理化学亲和作用静电结合甲基化白蛋白DNA三、HP灌流器及灌流机

造型：圆柱形、腰鼓形、梭形等活性炭：100～300g

树脂：NK107XAD-4250～350g（一）HP灌流器表Ⅲ

常用HP灌流器（二）血液灌流机1．专用血液灌流机：内有报警、加温系统，可按需设定温度等；2．亚太HP、HE两用机：有加温及报警系统；3．普通血透机（1）HP时将V回路水浴于400C温水中；（2）与血透器串联使用：透析液加温，HP灌流器在HD透析器前；四、HP操作技术（一）血管通路

临时通道，要求血流量达200ml／min以上

1．颈内静脉／股静脉双腔留置导管；

2．桡动脉－贵要静脉穿刺；（二）HP灌流器装置及冲洗（见图１）1．HP器V端垂直向上，A端向下放置于架上，连接导管V端于HP器V端上（上口）；2．将运血导管A端连接冲洗吊瓶，导管充满液体后再连接于HP器A端上（下口）；3．开动血泵用NS冲洗HP器，流量200-300ml／min；总量5000ml；4．冲洗结束前的500mlNS中加入肝素20mg（4mg／dl），循环冲洗20分钟，使HP器充满肝素盐水；

图1（三）肝素化方法用量较HD大1．首剂负荷量：0.8－1.6mg/kg；2．追加维持量：8－12mg/h，维持CT在20－30分钟／WBPTT120秒（四）HP开始阶段注意事项1．血流量从50ml/min开始，每5分钟增加50~80ml，15~20分钟后可增加至200ml/min。流量与吸附关系（150~200ml/min）2．初20分钟内极易发生低血压等生物不相容反应:

（1）每3~5分钟测血压一次或心电、血压监护；（2）在HP20分钟左右静脉注入地米10mg；（五）结束HP措施1．结束HP前，将HP灌流器调正方位使A端在上，V端向下；2．用NS250ml/空气回血；3．鱼精蛋白中和肝素，用量为肝素总量之2/3~1/2；（六）总灌流时间1．HP一般2~3小时结束，>3小时后需更换HP器；2．HP结束后如有药物反跳可在数小时/1天后再次HP；3．总疗程以中毒/疾病情况而不同；五．HP前后检查及术中监护（一）HP前后检查1．病人一般情况、中毒情况；2．术前后查血常规、CT/APTT，药物中毒者HP前及每半小时查药物血浓度；3．其它疾病：查HP前后有关指标以对比，如血氨、胆红素、甲状腺素等；（二）术中监护1．观察生命体征：

呼吸、心率、血压及神志，观察效果；2．灌流情况：血流量、动静脉压力、有无凝血情况（CT/APTT）；3．副反应情况：发冷、发抖、低血压、WRC/血小板下降，出血现象，胸闷、气急、碳粒脱落等；六、HP之副反应（一）低血压：中毒过深、血容量不足、生物相容性不良、过敏等，大多出现于半小时内；（二）发冷、发抖及发热：生物相容性不良/致热原反应；（三）对血小板、白血球及凝血因子影响1．血小板及白血球有不同程度下降。2．出血或凝血：凝血因子被吸附、破坏而消耗。（四）碳粒脱落冲洗/包裹不良（五）空气栓塞技术事故（六）其它低血钙、低血糖、吸附氨基酸、激素及药物吸附七．血液灌流的临床应用（一）药物或毒素中毒1．药物/毒物中毒时HP的指征：（1）血浆浓度已达致死浓度。（2）有继续吸收，经内科治疗无效，病情加重。（3）严重中毒、长时昏迷、已发生心肺肾等脏器损害。（4）原有肝/肾功能不全，对毒物排泄不利者。（5）具有产生代谢障碍或有延缓效应的药物中毒。2．HP对药物清除谱及清除效果表ⅣHP清除的药物或毒物表ⅤHP与HD对某些药物清除率比较续表ⅤHP与HD对某些药物清除率比较

表Ⅵ血液透析、活性炭、树脂对某些药物的清除率药物名称标准血液透析活性炭XAD-4树脂

acetaminophen0.40.50.7异戊巴比妥0.260.30.9乙酰水杨酸0.50.51—二乙基溴比乙酰脲0.310.551.0地高辛0.20.3-0.60.4ethchlorynol0.320.71.0苯乙呱啶酮0.160.650.8paraquate0.50.60.9戊巴比妥0.270.50.85茶碱0.50.70.75tricyclics0.350.350.83．HD与HP选择：上表已涉及原则：（1）HD与HP效果相似者选HD；（2）醇类锂及水杨酸中毒选HD（HD>HP）；（3）脂溶性药物与蛋白结合率高及有机磷中毒选HP；（4）有低温状态下选HD+HP；4．HP治疗药物中毒之评价（1）对脂溶性、有机磷、某些安眠药HP效果明显优于HD；（2）HP仅能清除药物和毒物，不能清除药物已产生之效应；有机磷—阿托品、胆碱脂酶复活剂（3）对毒物引起的呼吸、心血管抑制、酸碱平衡等作相应治疗；HP治疗药物中毒之非适应症1.毒物作用迅速/代谢清除率＞HP清除率2.HP效果＜HD效果3.药物产生酸中毒且能被HD清除4.药物分布容积极大，或不可逆5.药物无严重毒性（二）HP对尿毒症之治疗1．HP对肌酐、尿酸及中分子物质有良好清除作用2hHP=6~10hHD；2．HP对改善病人消化道症状、神经系统症状及心包炎有效；3．HP与HD应串联应用（1）HP对尿素、酸中毒、电解质无纠正作用。（2）串联使用可减少1/3透析时间，提高效果。（3）对心包炎治疗

HD16~28天14~35次透析

HP+HD6~20天4~14次透析（二）HP对尿毒症之治疗（续）（三）HP对肝性脑病治疗1．肝昏迷发病机理：血氨升高、假神经递质及芳香族氨基酸增高；2．HP能降低血氨、清除假神经递质，Na+-K+-ATP酶抑制物下降，使芳香族氨基酸下降；３．肝昏迷患者有凝血障碍，HP时应注意。

４．一些报道令人鼓舞，但缺乏对照Gelfand：Ⅳ度肝昏迷9例：4例存活，血氨23%↓

芳香族氨基酸29-44%↓Gazzard：Ⅲ-Ⅳ度肝昏迷31例：生存率39%，昏迷恢复率48%Agishi急性肝衰13例：神智恢复13例（72.2%），存活4例（22.2%）慢性肝衰2例：有效22