医疗品管圈QCC-提高病案首页主要诊断编码正确率实践

提高病案首页主要诊断编码正确率实践基于品管圈（QCC）理论步骤开展项目活动步骤无效果解析对策拟定六

九现状把握与目标设定主题选定四实施（

Do）检查（Check）计划（

Plan）处置（Action）效果确认组建品质团队活动拟定对策实施检讨与改进标椎化DCPA有效果↓组建品质团队院领导亲自部署，医务科、

医疗保险事务部、

质量管理科、

信息资料科

及临床科室等多部门共同组建MDT管理团队，以编码员为核心成员组建

品质项目团队。编码证许学军陈旭阳梁淑贞陈其君谢岱仪朱秋月高剑基副圈长：谢友勉副圈长：符典娃圈长：刘世平辅导员：李超圈名和圈徽的意义编码员将主要诊断精准翻译为ICD-10编码口号握手书籍含义编码员与医生密切沟通沟通协作、精准编码国际疾病分类书选题背景—2021年国家医疗质量安全改进目标选题背景—《三级医院评审标准（2020年版）广东省实施细则》三级医院评审的重要指标选题背景—三级公立医院绩效考核

重要数据来源：国家监测的26项三级指标中，有7项指标源于病案首页选题背景—医保病种分值付费主要诊断

手术操作

大数据组合

病种分值

重要数据依据：影响我院医保结算重要数据支撑：影响我院DRG组数、CIM值、低中低风险死亡率等评价指标选题背景—DRG评价选题背景—医疗大数据挖据分析病案首页数据分析挖掘基础数据：利用首页大数据分析产出全省住院病人疾病谱、手术情况、县域内住院率、病人流向等内容。费用分析疾病谱分析手术分析病人流向分析疾病谱手术分析费用分析病人流向手术分级提高病案首页主要诊断编码正确率按按病种分值付费卫生强省DRG评价分级诊疗三甲高水平医院选题背景—重要性&必要性

病案界亟需解决的热点问题

新时代医院管理的重中之重2021年国家医疗质量安全改进目标之一医疗高地01国考来源

：国家卫生健康委办公厅关于印发2021年国家医疗质量安全改进目标的通知名词定义&衡量指标病案首页主要诊断填写正确：是指医师和编码员按照规定，医师准确选择和规范填写住院病案首页中的主要诊断，编码员按照国家统一发布的疾病分类代码准确进行编码。衡量指标

：名词定义

：活动计划拟定查阅文献、提取2018年数据分析原因采取措施持续改进《住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016年版）》对主要诊断编码正确率的定义、计算方式、意义进行了明确的说明。医生主要诊断填写正确率

编码员主要诊断编码正确率

现况把握与目标设定查检重点结束开始现况把握与目标设定u检查时间≤----------->2021.3.1-3.5u检查方法≤----------->现场检查u检查地点⃞----------->办公室u检查人≤----------->编码员病案首页960份医生错误份数：88编码员错误份数：91医生正确率：90.79%编码员正确率

：90.42%u样本量≤----------->2018年960份查检表现况把握与目标设定96.00%95.00%94.00%93.00%92.00%91.00%90.00%89.00%88.00%现况值目标值医生95.21%95.医生90.79%编码员编码员目标值

=现况值+(1-现况值)×成员能力×改善重点=90.42%

+(1-90.42%)×58.10%

×82.64%

=95.02%医生目标值

=现况值+(1-现况值)×成员能力×改善重点=90.79%

+(1-90.79%)×58.10%

×82.64%

=95.21%医生编码员编码员02%90.42%

原因分析确定原因36个要因确定大原因中原因小原因评分合计成员1成员2成员3成员4成员5成员6成员7成员8成员9临床诊断和编码相冲突35553533335不熟悉新的疾病手术库11333313321未掌握主要诊断选择原则53555553541人医生转科病历不完善35555335337对病历缺乏质控35555555341医生缺乏首页填写培训55333555539轮转医生频繁更换55333551131编码员编码培训力度、深度不够53333333127缺乏临床知识53555353539未深入掌握主要诊断选择原则53555355541人员不足53113315325过度依赖编码库33333333327未仔细阅读病历33553353131机系统操作界面复杂31333331121重复覆盖病历首页数据53553511533缺少提醒功能55555511335电子病历系统缺少智能化提示

功能55555551541编码系统缺乏质控功能55555551339硬件运行缓慢33333311121显示器模糊31111111111频繁死机51111111113不能连网51111111113网络网速缓慢31331111115断网31111111111法管理方式未纳入绩效考核35555511535沟通机制不健全35333333329制度未落实35535533335统计方法未制定同质化细则33533331327统计误差31333111117检查方法检查登记错断标准不统一33333311323环外部环境疫情影响，与专家、

沟通学

习减少35131353125办公环境声音嘈公面积策环境医保政策影响55555555545国考政策影响55555555545

1

•

医生未掌握主要诊断选择原则

2

•

医生对病历缺乏质控

3

•

编码员未深入掌握主要诊断选择原则

4

•

电子病历系统缺少智能化提示功能

5

•

医生缺乏首页填写培训

6

•

编码员缺乏临床知识

7

•

编码系统缺乏质控功能

8

•

国考政策影响

9

•

医保政策影响1

•

医生缺乏首页填写培训

2

•

编码员缺乏临床知识

3

•

编码员未深入掌握主要诊断选择原则

4

•

医生未掌握主要诊断选择原则

5

•

编码系统缺乏质控功能真因验证u检查时间≤----------->2021.5.17-5.31u检查方法≤----------->现场检查u检查地点⃞----------->办公室u检查人⃞----------->编码员u样本量⃞----------->121份确定5大真因三现原则》

查检标准》

查检工具》查检结果对策拟定采用计分制对每个维度进行打分，圈员9人，采用5级计制对每个维度打分，每

个维度满分为45分，总分为135分。根据二八法则，108分以上为项目拟实施对策。《对策评价与实施计划表》采纳分数评出15条有效对策加强临床医师案首页填写规范、

国际疾病分类与DIP知识督导培训加强自身临床专业知识学习加强编码员专业学习及业务考核加快信息化建设建立提高病案首页主要诊断正确率长效监管体系对策整合0405010302五大对策

群组

对策实施一

加强临床医师案首页填写规范、国际疾病分类与DIP知识督导培训

2021年编码组与医保管理组联合深入临床培训授课48场

培训授课内容包含：首页填写规范、主要诊断选择要求与编码规范、按病种分值付费制度与管理。

对策实施一

加强临床医师案首页填写规范、国际疾病分类与DIP知识督导培训Where（地点）临床科室When（地点）2021.03-2021.12How（对策实施）1.确定重点培训对象为进修医生、实习医师、规培生和住

院医生。2.制定同一规范的培训模板，编码员根据分管科室的错误类型与特点在此模板上进行增减内容。3.编码员深入分管科室进行培训督导，根据临床存在的问

题有针对性地进行培训，往往能取得较好的效果。4.填写《临床培训督导记录表》，针对临床医师所提问题进行汇总分析改进反馈。方策效果1.制定了《

医疗质量监控与持续改进科室自查登表》。2.医生主要诊断填写正确率逐月提高，由85.00%上升到96.25%。加强临床医师案首页填写规范、国际疾病分类与DIP知识督导培训对策实施Who(责任人)李超、刘世平医生未掌握主要诊断选择原则对策1.开展病案首页填写规范与国际疾病分类知识培训专题2.分科管理与培训，全院科室覆盖，无遗漏对策处置1.经实施效果确认为有效对策2.临床培训督导常态化

对策实施一改善前（真因）医生缺乏首页填写培训对策实施二

加强自身临床专业知识学习对策实施二

加强自身临床专业知识学习邀请临床医生为编码员授课:5次及时请教临床医师:微信、

电话购买临床书籍，形成图书角持续改进有成效Y对策实施Who(责任人)谢友勉Where（地点）编码员办公室When（地点）2021.03-2021.12How（对策实施）1.定期邀请临床医生到病案室为编码员讲解临床知识和基

础医学。2.购买相关书籍，编码通过自学，不断积累临床知识。3.遇到疑难病历，编码员通过微信、电话等多途径及时向临床医师及病理科医师请教。方策效果1.临床医师为编码员授课由0次增加到5次。2.定期邀请临床医生结合编码问题有针对性地为编码员讲解临床知识，有效弥补编码员临床知识的不足。对策1.邀请临床医生授课2.购买相关书籍，形成图书角3.加强与临床医师及病理科医师沟通交流对策实施二

加强自身临床专业知识学习对策处置1.经实施效果确认为有效对策2.定期邀请医师为编码员授课改善前（真因）编码员缺乏临床知识对策实施三

加强编码员专业学习及业务考核对策实施三

加强编码员专业学习及业务考核

周主题学习：45次1.每周开展“主要诊断”专题学习2.外出交流学习，科内分享4.每月编码质量抽查3.每周疑难病历大讨论5.每季度编码考试

月编码质量抽查：12次

编码员季度考试：4次

2021年讨论死亡病历：430份Where（地点）编码员办公室When（地点）2021.03-2021.12How（对策实施）1.制定《编码员学习计划表》、《学习心得记录表》。2.每周开展“主要诊断选择原则”专题学习，编码员轮流讲课，不断提高编码员技能水平及专业知识。3.授课人填写《学习心得记录表》形成编码知识库。4.定期指派专人外出参加病案年会、协会培训班交流学习，

并在科室分享学习心得，不断更新编码知识。5.每周开展“死亡疑难病历大讨论”，各抒己见，达成

共识，形成死亡病历知识库。6.每月中旬进行上月出院病历编码质量抽查，及时汇总分

析反馈，不断提高编码准确率。7.每季度进行一次编码考试，以考促学，以考促用，以考夯实学习成果。方策效果1.编码员季度考试成绩平均分由91分上升到96分。2.编码员主要诊断编码正确率由85.00%上升到98.75%。3.我院低、中低风险死亡率逐年下降。对策实施三

加强编码员专业学习及业务考核对策1.每周开展“主要诊断选择原则”专题学习2.定期指派专人外出交流学习，科内分享学习心得3.疑难病历大讨论4.每月编码质量抽查5.编码员季度考对策处置1.经实施效果确认为有效对策2.形成《学习心得记录表》、《编码组死亡病例讨论登记表》改善前（真因）编码员未深入掌握主要诊断选择原则对策实施Who(责任人)符典娃

对策实施四

加快信息化建设

对策实施四

加快信息化建设

1.将省直报系统《疾病以及手术编码校验规则（2021版）》嵌入系统，打造与省系统同步、适合我院使用的《医院DRGs综合评价管理系统

与病案首页智能审核系统》；2.我院医保部自主研发的《医保综合管理系统》，助力编码审核工作，实现质量费用双控。召开小组会议收集系统需求梳理校验规则与工程师沟通系统上线1.病案首页数据逻辑性校验2.疾病与手术编码规则校校验对策实施Who(责任人)李超、许学军、高剑基Where（地点）编码员办公室、信息科When（地点）2021.01-2021.12Ho（对策实施）1.召开小组讨论会，确定负责人。2.到相关医院参观学习。3.参加智能审核系统产品推荐会。4.收集系统用户需求。5.院内论证。6.系统招标。7.系统建设。8.系统调试。9.系统使用培训。10.系统上线应用。方策效果实现人工质控+《医院DRGs综合评价管理系统与病案首页智能审核系统》

+《医保综合管理系统》智能

化质控，提高工作效率，减少编码逻辑错误，提高了对策处置2.省报、国报前使用《医院DRGs综合评价管理系统与病案首页智能审核系统》与《医保综合管理系统》质控1.经实施效果确认为有效对策

对策1.引进病案首页智能审核系统2.指定专人负责对策实施四

加快信息化建设改善前（真因）编码系统缺乏质功能我院病案首页数据质量。

对策实施五

建立提高病案首页主要诊断填写正确率长效监管体系对策实施五

建立提高病案首页主要诊断填写正确率长效监管体系

2021年，编码员编码质控112913份，主要诊断返修病历1222份，其他诊断返修631份，主要手术返修1398份，其他手术返修1377份。定期督导反馈每季度质量信息简报、

中层干部会、

质控反馈会通报讲评 u

010406uu纳入绩效考核每季度考核结果及缺陷明细反

馈给科室质控员绩效考核制度下发《住院病历归档质量

考核管理办法》及时反馈修改通过电话、科室质控群与临床

沟通、反馈、修改分科管理质控编码质控，缺陷病历逐一登记评分季度汇总分析每季度专人汇总、制作季度报表050203Where（地点）质量管理科When（地点）2021.06-2021.12Ho（对策实施）1.制定颁发《南方医科大学珠江医院住院病历归档质量开核管理办法》。2.对编码员进行同质化培训《病案首页缺陷登记表》注意事项。3.编码员每月认真登记分管科室的《病案首页缺陷登记

表》。4.专人负责汇总分析，制作季度报表。5.通过微信群、科室早交班、质量分析会、中层干部例会

等多种形式，向科室反馈主要诊断选择错误情况，与科室进行及时有效沟通。6.将主要诊断选择错误率纳入临床质控考评体系，进行长效监管。方策效果医生主要诊断返修率由第一季度的1.25%下降到第四季度的0.89%。对策1.委派专人监管2.及时汇总分析3.定期督导反馈4.纳入绩效考评对策处置1.经实施效果确认为有效对策2.将医生主要诊断填写错误纳入长效监管体系对策实施五

建立提高病案首页主要诊断填写正确率长效监管体系改善前（真因）医生未掌握主要诊断选择原则对策实施Who(责任人)袁方、许大国

医生95.21%-

编码员95.02%编码员正确率

医生正确率效果确认—有形成果医生目标达成率

=(改善后-改善前)/(目标值-改善前）=(95.28%-90.79%)/(95.21%-90.79%)

=101.58%=(98.89%-90.42%)/(95.02%-90.42%)=184.13%100.00%98.00%

96.00%

94.00%

92.00%

90.00%

88.00%

86.00%2021年医生主要诊断填写正确率和编码员主要诊断编码正确率均达到目标设定值编码员目标达成率

=(改善后-改善前)/(目标值-改善前）2018年目标值2019年

2020年

2021年-

员

.

编码员96.79%-

编码员90.42%

医生97.62%医生96.04%医生90.79%生95.28%员98.89%改善后改善前目标值73%编码编码95医效果确认—无形成果55443322110共9人参与投票，每人最高5分，最低1分，取平均值

；通过本次活动，小组成员提高了各方面的能力。责任心沟通协调自信心和谐度品管手法积极性改善前

改善后解决问题能团队凝聚力力1.我院在2018年、

2019年和2020年三级公立医院绩效考核第81、第81和第69名;2.国家三级公立医院绩效考核2018年-2020年CMI值分别为1.18、

1.20、

1.20，全国排名分别74位、

65位、

65位；3.广东省医疗机构DRG评价排名2018-2020年总权重排名分别是第9、第7、第6与第7名；其中，CMI分别为1.40、1.43、

1.39、

1.34，省内排名分别为第6、第6、第8和9位；低风险组死亡率逐年降低，分别为0.05‰、0‰、0.03‰

0‰;4.2018-2021年我院在广州市三级医院病案首页数据质量最高月排名依次是第18、第8、第7名和第10名；效果确认—指标排名位于前列20151050818

7

2018年2019年2020年2021年

10

1.我院在2018年、

2019年和2020年三级公立医院绩效考核第81、第81和第69名;2.国家三级公立医院绩效考核2018年CMI值1.18，全国排名74位，2019-2020年CMI值1.20，全国排名65位；3.广东省医疗机构DRG评价排名2018-2020年医疗能力指数分别是4.50，4.53，4.68，排名分别为第8、第7和第5名。

4.2018-2021年我院在广州市三级医院病案首页数据质量最高月排名依次是第18、第8、第7名和第10名；效果确认—指标排名位于前列

10

8

7

201510502018年2019年2020年2021年

18

效果确认—医保结算1、病案首页的主要诊断直接影响医保病种的入组，真实、及时、规范、完整填写病案首页2、在保证医疗质量的前提下，规范诊疗、合理控制费用，2018-2020连续三年均有结余，符合预期病种分值预测界面病种分值审核界面医保综合管理系统

2021年6月

，《病种分值付费背景下医院提质控费管理实践》发表于《中国医疗保险》杂志，国家卫健委卫生发展研究中心进行了长篇点评

2021年5月

，《南方医科大学珠江医院：全流程质量费用双控制提升精细化管理水平》在学习强国平台推广

2021年4月

，《基于DRG/DIP全流程医疗质量监管的医保综合管理系统》荣获全国信息化科技创新奖，入选2021年度信息化科技创新推荐目录

2021年3月

，《病种分值付费背景下医院提质控费管理实践》荣获国家卫健委公立医院医疗质量安全提升奖（个人类）

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