2023年护理文书书写规范和质量管理考核标准(体温单)

XXX医院2023年医院护理质量提升检查表文件编制编制日期年03月10日文件接收部门□总经理□管代□行政部□品质部□物流部□财务部□业务部□文件审核审核日期2005年03月06日文件批准批准日期2005年03月10日文件编号受控状态接收人员发布日期2023年01月13日☑受控□非受控发放编号护理文书书写规范和质量管理考核标准(体温单)年月日科室检查人项目内容及要求分值检查方法检查情况扣分基本原则1护理文书应按照卫生部颁发的《病历书写基本规范》要求书写。(4分)2护理文书应由在本医疗机构注册的执业护士书写并签名。实习、进修期间或试用期护理人员书写的护理文书，应由本医疗机构注册的执业护士审阅并签名。(4分)3病历书写应使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。(4分)4眉栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写。(4分)5各项眉栏和日期填写齐全、准确、规范，无刮、粘、涂等现象。(4分)20分现场查阅眉栏1用蓝黑钢笔填写姓名、年龄、性别、科别、床号、住院号、日期及住院日数等项目。(2分)2填写“日期”栏时，每页第一天应填写年、月、日(如:2010-2-21)，其余6天只填写日；如遇到新的年度或月份开始，则应填写年、月、日如(2011-1-1)或月、日（3-1）。(3分)3填写“住院日数”栏时，从患者入院当天为第一天开始填写，直至出院。(2分)4填写“手术(分娩)后日期”栏时，用红色钢笔填，以手术(分娩)次日为第一天，依次填写至第14天。若在第14天内进行第二次手术，则将第一次手术日数作为分母，第二次手术日数作为分子进行填写。(3分)10分现场查阅40~42℃横线之间1用红钢笔在40~42℃横线之间相应的时间格内纵行填写入院、转入、手术、分娩、出院、死亡时间等。(3分)2填写要求:入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等项目后划一竖线，其下用中文书写时间，如“入院-十时二十分”；(每个字占两小格)。(3分)3转入时间由转入科室填写，如“转入-二十时三十分”。(4分)10分现场查阅体温绘制1体温符号:口温用蓝点“●”表示，腋下温度用蓝叉“×”表示，直肠温度用蓝圈“○”表示。(3分)2将实际测量的度数，用蓝笔绘制与体温单35~42℃之间的相应的时间格内，相邻温度用蓝线相连，若相邻两次体温相同可不连接。(3分)3物理或药物降温30分钟后，应复测体温，测量的温度用红“○”表示划在物理降温前温度的同一纵格内并用红虚线与降温前体温相连；下一次体温用蓝线仍与降温前的温度相连。(3分)4温度低于35℃时，为体温不升，应在35℃线相应时间总格内用蓝笔划一蓝点“●”，于蓝点处向下划箭头“↓”，长度不超过两小格，再与相邻温度相连。(3分)5患者体温与上次温度差异较大或与疾病不符时，应重新测量，重测相符者在原体温符合上方用蓝笔写上一小写英文字母”V”（verified,核实）。(3分)6若患者因拒测、外出进行诊疗活动或请假等原因未能测量体温时，则在体温单40~42℃横线之间用红钢笔在相应时间纵格内填写“拒测”“外出”“请假”等，并且前后两次体温断开不相连。(3分)18分现场查阅脉搏心率绘制1脉搏、心率符合:脉率用红点“●”表示，心率以红圈“○”表示。(1分)2将实际测量的脉率或心率，用红笔绘制于体温单相应的时间格内，相邻脉率和心率以红线相连，相同两次的脉率或心率间可不连线。(2分)3脉搏与体温重叠时，先画体温符合，再用红笔在外划红圈“○”。如系肛温，则先以篮圈表示体温，其内以红点标识脉搏。(2分)4脉搏短绌时，相邻脉率或心率用红线相连，在脉率与心率之间用红笔划线填满。(2分)7分现场查阅呼吸绘制1呼吸符号:以蓝点“●”表示或用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。(1分)2将实际测量的呼吸次数，用蓝线绘制于体温单相应时间格内，相邻的呼吸用蓝线相连；或呼吸次数用阿拉伯数字表示，免写计量单位，填写在呼吸栏内。(1分)3呼吸与脉搏重叠时，先划呼吸符号，再用红笔在外划红圈“○”。(2分)4另外，使用呼吸机患者的呼吸以(R)表示，在体温单相应时间内呼吸30次横线下顶格用黑笔划(R)。5分现场查阅底栏1底栏内容包括:血压(mmHg)\体重（kg）身高（cm）、尿量（ml）、大便（次）、出入量其他等。数据以阿拉伯数字记录，免写计量单位，用蓝钢笔填写在相应栏内。(4分)2大便次数：(4分)（1）每24小时记录一次，记前1天的大便次数，从入院第2天开始填写，每天记录1次；(2分)（2）大便符号:未解大便用“0”表示；大便失禁或人工肛门以“＊”表示；灌肠以“E”表示，灌肠后排便以E作分母、排便作分子表示，例如1/E表示灌肠后排便一次；1~2/E表示自行排便一次，灌肠后又排便2次；4/2E表示灌肠2次后排便4次。(2分)3尿量:（4分）(1)记录前一日24小时的尿液总量，从入院第2天开始填写，每天记录一次；(2分)(2)小便符号:尿量以“C”表示；小便失禁以“＊”表示。例如:“1500/C”表示导尿患者排尿。(2分)4出入量:记录前一日24小时的总入量和总出量，分别记录在相应日期的出入量栏内，每隔24小时填写一次。(4分)5体重:以KG为单位填入。一般新入院患者应记录体重(如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重栏内可用“卧床”表示)，住院患者每周测量一次体重，并记录；病情危重或卧床不能测量的患者，应在体重栏内注明“卧床”字。(2分)6身高:以CM为单位填入，新入院患者当日应当测量身高并记录。如体重栏填写“卧床”，可不填写身高.（1分）7血压:(5分)(1)以mmHg为单位填入，新住院患者应记录血压，住院患者每周至少应记录血压一次。一日内连续测量血压时，则上午血压写在前半格内，下午血压写在后半格内；术前血压写在前面，术后血压写在后面；（2分）(2)如果医嘱开具的血压监测≤3次/天，则将监测的血压值记录于体温单的相应栏内；如果血压监测≥4次/天，则将监测的血