护士职业暴露与防护-3

护士职业暴露与防护肺结核二科马永丽护士职业安全培训的重要性

新发传染病不断出现，因而知识必须不断更新。HIV感染的蔓延和其他传染病的存在，在医务领域存在感染传播的可能性。护士进行传染病管理时，应最大限度的确保自身及患者的安全。护士职业安全的保障有赖于对潜在的感染危险性的警觉及必要的保护措施及设备。贯彻落实《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则（试行）》职业暴露的主要危险因素接触生物因子。医疗利器损伤。防护意识淡薄、防护知识欠缺。防护用品不足，防护基本措施不当。基础设施不符合要求。传染源可能是？病人工作人员探视者潜伏期的带菌者自身体内的菌体非生命的物体，如器械和药品传播途径接触传播：直接传播间接传播飞沫传播媒介传播：食物（沙门菌属）血液（乙肝、丙肝和艾滋病毒）空气传播：如：结核虫媒传播：如：疟疾不同传播途径疾病的预防措施

空气传播的预防措施预防直径小于5微米可漂浮在空气中的病原体而设计，如结核、麻疹、水痘。负压病房（同种病人可同室；限制病人外出，必要时病人佩戴口罩）护士佩戴防护口罩飞沫传播的预防措施预防含有病原体大颗粒（直径大于5微米）飞沫溅到结膜或口鼻黏膜所设计。如：SARS、流感、支原菌体、链球菌肺炎、流行性腮腺炎和百日咳。隔离单间病房（同种病人可同室；限制病人外出，必要时病人佩戴口罩）护士近距离（1米之内）接触病人时，必需佩戴外科口罩或质量更好的口罩。接触传播的预防措施实施标准预防措施的同时，还要附加以下程序隔离单间戴手套隔离衣洗手防护原则按照导致感染的危险程度采取分级防护，防护措施应当适宜。医院内所有区域应当采取标准预防。

所有患者的血液、体液、分泌物、排泄物均被视为具有传染性。要防止经血传播性疾病，又要防止经非血传播性疾病强调双向防护血液：输血、静脉吸毒、针刺伤等性：无防护的性行为（阴道交、肛交、口交）：男－女；男－男；女－女（少）母婴传播：产前：通常发生在妊娠15～16周后，HIV经胎盘合胞体滋养层细胞扩散到胎儿所有含CD4细胞的器官中；产时：产道分泌物或血液可进入胎儿口腔导致感染，剖腹产可避免这种粘膜接触而降低感染率产后：哺乳经血液传播疾病传播途径

职业性接触病人血液(职业暴露)

医务人员在工作中有被经血液传播感染的危险，接触到病人的血液可通过针刺、锐器割伤或者是病人的血液溅到医务人员的眼睛、口腔或者皮肤。卫生部《医务人员艾滋病病毒职业暴露与防护工作指导意见(试行)》中:艾滋病病毒职业暴露是指医务人员从事诊疗、护理等工作中意外被艾滋病病毒感染者或者艾滋病病人的血液、体液污染了皮肤或者粘膜，或者被含有艾滋病病毒的血液、体液污染了的针头及其他锐器刺破皮肤，有可能被艾滋病病毒感染的情况。引起感染的因素

大多数的接触是不至于引起感染的

病菌的种类：什麽样的接触：接触的血量：接触时病人血中的病毒量：乙肝：表面抗原和核心抗原阳性的病人表示其血液中含乙肝病毒量多，传染机会大。

艾滋病：CD4细胞越少，病毒量越大感染初期、临终期传染性强接触到血液被感染的危险

乙肝：没有经过乙肝疫苗注射者，若被含有乙肝病毒的针头刺伤或锐器割伤一次，根据其乙肝病人e抗原的情况，其感染率是6－30％。丙肝：基于有限的研究若被含有丙肝病毒的针头刺伤或锐器割伤的感染率是1.8％，血溅的危险性很小。接触到血液被感染的危险

艾滋病：若被含有HIV病毒的针头刺伤后，平均感染率为0.3％。被含有HIV的血溅到眼睛、鼻腔后，平均感染率是0.1％。含有HIV的血接触到完整的皮肤上的感染机率估计小于0.1％。

至今还没有文献记录少量的血接触到完整的皮肤而引起感染的病例。影响HIV经血液传播效率的因素接触血液的量

200μl新鲜血液经皮肤针刺伤致感染

注入5ml库存血可致感染血液离开体内的时间

时间越长，传染危险性愈低

职业暴露处理程序职业暴露发生局部紧急处理基线检测危险性评估选不用药选择用药其它不良反应检测检测随访、心理咨询上级发生职业暴露后的处理

（１）接触到病人的血液后立即：肥皂和清水冲洗被刺伤或被割的伤口。(15分钟)

用清水冲洗被血溅到的口腔、鼻腔和皮肤。用清水、生理盐水或者其它消毒冲洗液冲洗被血溅到的眼睛。没有科学证据显示使用消毒剂和挤压排血可以减少被感染的机会。（伤口冲洗后，用75%乙醇或0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口)。发生职业暴露后的处理（2）立即报告有关部门：（3）危险性评估由专家对其暴露的级别和暴露源的病毒载量水平进行平估和确定。暴露级别一级暴露二级暴露三级暴露一级暴露

暴露源为体液、血液或含有体液、血液的医疗器械、物品；暴露类型为暴露源沾染了有损伤的皮肤或者粘膜，暴露量小且暴露时间短。二级暴露暴露源为体液、血液或含有体液、血液的医疗器械、物品；暴露类型为暴露源沾染了有损伤的皮肤或者粘膜，暴露量大且暴露时间较长；或者暴露类型为暴露源刺伤或者割伤皮肤，但损伤程度较轻，为表皮擦伤或者针刺伤。三级暴露暴露源为体液、血液或含有体液、血液的医疗器械、物品；暴露类型为暴露源刺伤或者割伤皮肤，但损伤程度较重，为深部伤口或者割伤物有明显可见的血液。暴露源病毒载量水平轻度：暴露源为艾滋病病毒阳性，但滴度低、艾滋病病毒感染者无临床症状、CD4计数正常者。重度：暴露源为艾滋病病毒阳性，但滴度高、艾滋病病毒感染者有临床症状、CD4计数低者。暴露源不明型：不能确定暴露源为艾滋病病毒阳性者。发生职业暴露后的处理（４）基线检查：暴露人员、暴露源（５）预防用药

步骤1：确定暴露级别暴露物是否是体液、含血体液、OPIM或其沾染器械是否不需PEP血液或含血体液刺、割伤皮肤粘膜或可能有损伤的皮肤完整的皮肤不需PEP危险度低危表皮擦伤、针刺高危伤口较深、见血液2级暴露3级暴露暴露量量小暴露时间短量大暴露时间长2级暴露1级暴露

HIV暴露后的紧急处理局部紧急处理

局部皮肤洗、冲、挤，70％酒精消毒；大量水冲洗眼睛评估暴露级别确定；传染源严重程度评估；PEP安全事故报告和随访向所在单位领导和专家报告向地区性HIV安全药物储备点报告和确定暴露后药物预防（PEP）如要服药则需在24小时内完成暴露者血液检测：0,6周,12周,6月,12月建立安全事故登记和报告制度步骤2：确定HIV传染源头严重程度传染源的HIV情况HIV阴性HIV阳性传染源不明不需PEP传染源HIV滴度低无症状，CD4高传染源HIV滴度高有症状，CD4低HIV暴露级别1（轻度）HIV暴露级别2（重度）HIV暴露级别不明暴露级别 传染源级别 推荐方案

1

1 PEP不一定用，本人决定

1

2 使用基本PEP程序治疗

2 1 使用基本PEP程序治疗

2 2 使用强化PEP程序治疗

3 1或2

使用强化PEP程序治疗原因不明 原因不明 使用基本PEP程序治疗步骤3：预防性治疗的推荐方案PEP用药机理皮肤被污染的针具刺伤后，病毒通过破损皮肤进入体内，2－4小时进入树突细胞，经过3－5天的时间到达淋巴结，4－11天HIV活跃复制并释放新的病毒颗粒到血液循环。CDC指南：尽快开始（2小时）间隔多长开始无效还不清楚美国超过36小时仍可以进行我国以72小时为限预防用药乙肝：

注射乙肝免疫球蛋白;对于既往已有HBV免疫的，其HBS>10mlu/ml时,不需要进一步治疗。乙肝疫苗（如果没有接种）丙肝：

暂时还没有任何补救措施艾滋病：

基本用药程序：2种逆转录酶抑制剂强化用药程序：2种逆转录酶抑制剂+蛋白酶抑制剂

乙肝：越早越好，最好在24小时内，最迟不超过7天。

艾滋病：越早越好，最好在4小时内，最迟不超过24小时。

采取补救措施的时间职业暴露的预防

增强防范意识:

在我国三所三级综合性医院的一项调查中显示,有37.13%的人对被针刺后感到无所谓，职业防护意识太模糊，自我防护意识普遍较弱。改变观念:

奉献精神、节约、降低成本。

职业暴露的预防培训2001年上海的一项调查结果表明:是否受过培训与医务人员的职业暴露程度有关,接受过有关培训的医务人员其皮肤粘膜接触病人血液、被医疗器械损伤次数均小于未接受过培训者.美国CDC已将该工作作为强制执行的项目推荐给全美所有医院普及性预防措施

假设任何血液都具有浅在的传染性职业暴露的预防严格遵守操作规程安全处置锐利器具绝对不要将针帽套回用过的针头，必要时用单手法。不要把用过的器具传递给别人。在进行侵袭性操作时，要保证足够的光线，尽可能减少创口出血。在创口缝合时，特别注意减少意外伤害。手持锐器行动时，要避免将锐器面对他人尽快就近和正确地丢弃所有用过的锐器。操作后及时清理，不要留给他人处理。不要将锐利废气物放在儿童可以接触到的地方。绝不徒手拾破玻璃碎片。职业暴露的预防改革医疗用具,完善防护设施

安全型注射器(自动回缩针头)

世界卫生组织主张在2004年全面推行使用自动报废注射器使用有生物危害标记的锐器收集箱(使针刺伤的发生率降低50%)职业暴露的预防认真洗手

洗手是预防感染传播最简单、最有效和最重要的方法在脱去手套后，即使手套表面没有破损，也应马上清洗双手。

注射乙肝疫苗

使用防护措施，避免直接接触血液、体液。职业暴露的预防手套：

接触所有病人的血液和体液、粘膜、破损的皮肤。（手术室、产房、透析室、外伤病人、抽血、静脉注射/拔针）接触或处理任何被血液或体液污染的物件

由于手套具有弹性,当含有血液的针头刺破手套时，手套会对针表面上的血液有一定的擦拭作用，以减少进入体内的血量50%

751人注射、静脉取血及输液等操作中不戴手套的原因

不戴手套的原因人数百分比(%)

没有必要