儿童血液滤过

儿童血液滤过最低体重2KG的儿童治疗模式血液滤过血液滤过（hemofiltration,HF）是在超滤的基础上发展起来的一种血液净化技术。1963年Alwall利用膜滤过器对临床高度水肿的患者进行超滤治疗。1967年Henderson介绍了一种可获得高流量的滤过率的滤器后，HF用于慢性肾衰竭的治疗。1979年在前西德Braunlage举行了首次HF的专题会议。血液滤过原理血液透析主要是依靠半透膜两侧的溶质浓度差所产生的弥散作用清除溶质及毒素。而血液滤过则模仿正常人肾小球滤过及肾小管重吸收原理，以对流方式滤过清除血液中的水分和尿毒症毒素。由于仅有相当于肾血流量的1/4-1/6的血液流经滤器，因此需要在膜的两端通过在动脉端用血泵加压增加血流量，在滤器膜外用负压泵造成负压以增大跨膜压。血液滤过的优点血液滤过较血液透析更似生理状态，因此HF有更稳定的血流动力学状态。HF与HD比较：HF对尿素氮、肌酐等小分子物质的清除不如HD，但对中分子物质的清除、纠正和稳定心血管功能，控制血压、清除过多的液体要优于HD。血液滤过装置1.血液滤过机：与血透机相比其没有透析液装置，而增加了超滤和输入置换液的装置。联机血液滤过（HF-online）挂袋式血液滤过也称非在线血液滤过（HF-Bag）2.血液滤过器3.置换液血管通路紧急用血管通路：股静脉插管法（Y型双腔管）颈内静脉插管法新生儿脐静脉、动脉插管法血管通路长期血管通路：皮下动、静脉内瘘长期中心静脉留置导管

儿童常用中心静脉导管体重型号导管类型导管长度新生儿及3-6kg7F单针双腔静脉导管（新生儿可选单腔）8cm6-15kg8F单针双腔静脉导管8-10cm15-30kg9-10F单针双腔静脉导管10-15cm＞30kg11.5-12.5F单针双腔静脉导管15-20cmScottM.Sutherland,StevenR.Alexander.Continuousrenalreplacementtherapyinchildren.PediatrNephrol.2012，27（11）：2007-16.13血管通路皮下动、静脉内瘘：相邻的动、静脉吻合，经过一段时间后静脉管腔逐渐扩张增粗、静脉血动脉化，此时可穿刺进行透析。常用配对的血管：桡动脉-头静脉（或前臂静脉W>30kg

肱动脉、肘正中静脉W15-30kg

股动脉-大隐静脉W<10kg移植动静脉内瘘适用于儿童的血滤器

型号表面积预充量AMICONMinifilter0.07m215ml

RENAFLOIIHF400

0.3m228mlHF7000.7m253mlHF12001.25m283mlGambroPrismaM600.6m286mlPrismaM100.04m250mlFreseninusF40sAV400s0.7m252ml旭化成AEFAEF-070.3m226mlAEF-100.7m252ml1.0m274ml血滤器的选择W〈20KG0.1-0.4M2W20-30KG0.4-0.8M2W30-40KG0.6-1.0M2W〉40KG1.0-1.2M2管路预充新生儿及婴儿绝对血容量少，管路系统及血滤器需用全血预充，或用肝素化的浓缩红细胞+5%白蛋白/生理盐水预充，以防止低血压的发生。血液滤过置换液

要求无菌无致热源置换液，置换液的成份应与细胞外液一致尽量做到个体化治疗，做到可调钠、钾、钙。置换液常用置换液配方（mmol/L）：钠135～145、钾2.0～3.0、钙1.25～1.75、镁0.5～0.75、氯103～110、碳酸氢盐30～34、葡萄糖5.5～11。置换液的制备（1）联机法(on-line)为目前主要方式，反渗水与浓缩液按比例稀释制备成置换液，再经过滤后输入体内。（2）目前亦有袋装的置换液（3）用静脉输液制剂制作按前述置换液成份配制，并根据患者具体情况进行调整，价格昂贵。置换液补充途径

一种在滤器前输入,称前置换法，另一种在滤器后输入，称后置换法。置换液补充量补充置换液量应个体化。约为血流速度的1/3-1/2。五、抗凝剂（一）全身抗凝法普通肝素低分子肝素枸盐酸盐血液滤过适应证急、慢性肾功能衰竭。顽固性高血压急性药物中毒。急性肺水肿伴呼吸困难严重顽固性心源性或肾源性水肿。新生儿遗传代谢性疾病致高氨血症。心血管功能不稳定、多脏器衰竭及病情危重者具有血液透析适应症，不能耐受血液透析者。五、抗凝剂（二）局部体外肝素化法（三）无肝素透析中山医科大学孙逸仙纪念医院血液滤过处方1.血流量：3-5ml/(kg·min)，最少血流量2-3ml/(kg·min)，最大血流量为5-8ml/(kg·min)，血流量从为10-12.5ml/min开始,视管路的情况渐增加值目标值。2.置换量：约为血流速度的1/3-1/2。3.超滤量：1-2ml/(kg·h)开始，根据患儿临床情况调整。单次超滤总量不大于体重的5%。4.抗凝剂：首剂：肝素25-50U/kg,维持量：10-25U/kg.h。根据透析前的ACT值调整。目标值：ACT延长至基础值的150%。血液滤过治疗过程中的监测1.生命体征：上心电血压监测，每小时检测并记录1次血压、脉搏、呼吸，血流动力学不稳定者，应每30或15min监测并记录一次生命体征。2.病情观察：观察患儿有无抽搐、恶心、呕吐、面色苍白、发绀、冒冷汗、寒战等。一旦发现这些症状，应立即做出相应处理。3.血流量、透析液评估：观察设置的血流量与实际血流量是否相符，必要时进行动脉压监测，以确保透析充分和保护血管；每小时观察、记录电导度1次，确保透析液处于正常状态。4.机面参数：观察治疗时间。肝素时间和量、超滤量、机温、电导是否正常，发现异常，及时处理。血液滤过治疗过程中的监测5.凝血状况评估：每小时记录1次静脉压、透析压，静脉压。透析压异常时观察管路有无折曲、必要时回生理盐水观察静脉壶或血滤器有无堵塞，并观察血路管及透析器有无发黑或有血栓等。6.血管通路的观察：观察置管部位有无渗血，双腔静脉导管有无脱出移位。7.血滤器和管路的观察：透析器或管路有否破裂。8.机器运作的观察：机器有否故障。血液滤过治疗过程中的常见问题静脉压高报警临床表现：静脉管路存在扭结情况导致血液回流受阻；静脉管路堵塞时用手挤压静脉管路可有硬胀感，用生理盐水冲洗血路管可见静脉管路存在黑色血凝块；双腔管位置不当；血流量设置过高可见血泵流速设置过大。血液滤过治疗过程中的常见问题静脉压低报警临床表现：低血压反应表现为血压降低，严重者出现低血压症状；血管路连接脱落可出现大量血液流出血管路；血流量不足时可出现动脉管路的小瘪塌，血液引出不顺或静脉可见跳管；血流量设置过低可见血泵流速值设置过小；静脉压力传感器异常可见静脉压力传感器沾湿、阻塞或未保持开放状态。血液滤过治疗过程中的常见问题跨膜压(TMP)高报警临床表现：用生理盐水冲洗血管路，可见透析器发生堵塞或静脉管路存在黑色血凝块；静脉血路存在扭结情况导致血液回流受阻；体外循环有阻流声；透析器发黑；检查可见透析液压力传感器沾湿、阻塞或未保持开放状态。血液滤过治疗过程中的常见问题滤器及管道堵塞用生理盐水冲洗血管路，可见滤器