山东省燃气经营许可证年检系列表格

PAGEPAGE2编号：《燃气经营许可证》年检报告表（年度）企业名称：（公章）法人代表（姓名）：填表日期：山东省住房和城乡建设厅制企业基本情况企业名称法定代表人授权负责人登记注册地址工商注册时间注册资本金（万元）营业执照编号联系电话邮编经营许可证编号鲁燃字第号供应站情况（有/无）经营燃气类型管道燃气经营区域经营区域批准文件及文号燃气专业职称人数燃气相关技术职称人数高级职称人数中级职称人数初级职称人数安全管理人员数安全管理人员持证上岗人数在岗职工人数职工持证上岗人数变更记录（盖章）注：1.法人不在企业值守并担任职务的，应当以授权书形式确定授权负责人。2.《燃气经营许可证》年检报告表需要电子填写打印，手写无效。3.《燃气经营许可证》申请表中涉及盖章、签字的地方应按照要求填写。企业主要负责人序号姓名性别职务职称考核证号联系电话1董事长2经理3技术负责人4安全负责人5部门负责人678910变更记录（盖章）注：考核证号为《山东省燃气安全管理职业技能考核合格证书》编号，安全负责人为分管安全的副总或安全部门负责人，至少有一人为专职。燃气专业（相关专业）技术人员一览表序号姓名性别专业职务是否与审批单位签订劳务合同备注12345678910111213141516变更记录安全管理人员和抢险抢修人员序号姓名性别年龄岗位工作年限证书编号备注变更记录（盖章）燃气设施及供气情况天然气（管输）（万m3）项目居民商业工业采暖空调供气量用户数供气总量（万m3）总用户数（户）管道长度（公里）高压门站数次高压调压站（柜箱）数中压阀井（室）数低压人工煤气（万m3）项目居民商业工业采暖空调发电用气量用气量供气总量（万m3）总用户数（户）管道长度（公里）中压调压站（柜箱）数低压阀井（室）数液化石油气（LPG）单位：吨项目居民商业工业采暖汽车其他用气量用气量售气总量（吨）用户总户数（户）储罐数（个）储气能力（m3）瓶组站（座）压缩天然气（CNG）储配站（万m3）项目居民商业工业采暖汽车其他用气量用气量售气总量（万m3）用户总户数（户）储罐数储气能力（m3）瓶组站（座）压缩天然气（CNG）加气站CNG加气站个数母站CNG加气站供气量（万m3）母站子站子站常规站常规站液化天然气（LNG）储配站（吨）项目居民商业工业采暖汽车其他用气量用气量售气总量（吨）用气总户数（户）储罐数储气能力（m3）瓶组站（座）液化天然气（LNG）加气站LNG加气站个数一级站LNG加气站供气量（吨）一级站二级站二级站三级站三级站液化天然气（LNG）生产厂、接收储配站售气总量（吨）储气能力（m3）储罐数年检意见企业自查总结（章）年月日当地主管部门意见：意见：（章）年月日设︵区︶市主管部门意见：意见：（章）年月日省主管部门意见：意见：（章）年月日

编号：《燃气（供应站）经营许可证》年检报告表企业名称：（公章）法人代表（姓名）：燃气供应站名称：负责人（姓名）：填表日期：山东省住房和城乡建设厅制基本情况供应站名称联系电话供应站地址邮编经营燃气类型供气方式许可证编号站负责人联系电话安全负责人联系电话在岗职工人数持证上岗人数安全管理人员数安全管理人员持证上岗人数燃气及相关专业技术职称人数高级职称人数中级职称人数初级职称人数固定资产（万元）年销售收入（万元）年销售税后利润（万元）变更记录（盖章）备注安全管理人员和抢险抢修人员序号姓名性别年龄岗位工作年限证书编号职务职称123456789101112131415变更记录（盖章）燃气设施及供气情况液化天然气（LNG）供应站、瓶组站项目居民商业工业采暧汽车其他用气量用户量售气总量（吨）用气总户数（户）储罐数储气能力（吨）液化天然气（LNG）加气站LNG加气站类型一级站LNG加气站年供气量（吨）一级站二级站二级站三级站三级站压缩天然气（CNG）供应站、瓶组站项目居民商业工业采暧汽车其他用气量用户数售气总量（吨）用气总户数（户）储罐数储气能力（吨）压缩天然气（CNG）加气站CNG加气站类型母站CNG加气站年供气量（万m3）母站子站子站常规站常规站液化石油气（LPG）瓶装供应站、瓶组站、加气站（单位：吨）项目居民商业工业采暧汽车其他用气量用户数售气总量（吨）用气总户数（户）储罐数（个）储气能力（吨）变更记录（盖章）注：本表由设立供应站的企业或者供应站根据站点类型选择填写审查审批（年检）意见企业自查意见（章）年月日当地燃气主管部门意见（章）年月日许可证颁发部门意见（章）年月日备注