肺癌病人的护理-4

肺癌病人的护理胸外科许萍2016年5月6日

多数起源于支气管粘膜上皮，因此也称支气管肺癌。近50年来，全世界肺癌的发病率明显增高，发病年龄多在40多岁以上，以男性多见，男女之比约3—5﹕1，但近年来，女性肺癌的发病率也明显增高。一.病因

肺癌病因尚不完全明确，认为与以下因素有关：1.长期大量吸烟吸烟是肺癌的最重要的高危因素，烟草中有超过3000种化学物质，其中多链芳香烃类化合物（如：苯并芘）和亚硝胺均有很强的致癌活性。多链芳香烃类化合物和亚硝胺可通过多种机制导致支气管上皮细胞DNA损伤，使得癌基因（如Ras基因）激活和抑癌基因（如p53，FHIT基因等）失活，进而引起细胞的转化，最终癌变。资料表明，多年每日吸烟达40支以上者，肺鳞癌和小细胞癌的发病率比不吸烟者高4-10倍。

2.某些化学和放射性物质长期接触石棉、铬、镍、铜、锡、砷、放射性物质，肺癌的发病率较高。3.人体内在因素如免疫状态、代谢活动、遗传因素、肺部慢性感染等，也可能对肺癌的发生产生影响。4.其他近年，在肺癌分子生物学方面的研究表明，如P53基因、nm23-H1基因等表达的变化及基因突变与肺癌的发病有密切的关系。二.病理和分类

肺癌起源于支气管粘膜上皮，可向支气管腔内或（和）邻近的肺组织生长，并可通过血液、淋巴或支气管转移扩散。肺癌的分布以右肺多于左肺，上叶多于下叶。起源于主支气管、肺叶支气管的癌肿，位置靠近肺门者称为中心型肺癌；起源于肺段支气管以下的癌肿，位置在肺的周围部分者称为周围型肺癌。1.分类1998年7月国际肺癌研究协会与世界卫生组织对肺癌的病理分类进行修订，按细胞类型将肺癌分为九种：①鳞状细胞癌；②小细胞癌；③腺癌；④大细胞癌；⑤腺鳞癌；⑥多型性，肉瘤样或含肉瘤成分癌；⑦类癌；⑧涎腺性癌；⑨未分类癌。临床常见的为下列四种类型：1.鳞状细胞癌约占50%起源于较大的支气管，多为中心型，生长缓慢，病程长，对放射和化疗药物敏感，通常先经淋巴转移，血行转移发生较晚。2.小细胞癌（未分化小细胞癌）细胞形态与小淋巴细胞相似，形如燕麦穗粒，因而又称燕麦细胞癌。一般起源于较大的支气管，多为中心型，恶性程度较高，生长快，较早出现淋巴和血行转移，对放射和化疗药物虽敏感，在各型肺癌中预后最差。3.腺癌多数起源于较小的支气管上皮，多为周围型，少数起源于大支气管。一般生长较慢，但少数在早期即发生血行转移，淋巴转移发生较晚。4.大细胞癌较少见，约半数起源于大支气管，多为中心型，癌细胞分化程度低，常在发生脑转移后才被发现，预后很差。2.转移途径（1）直接扩散癌组织沿支气管管壁及肺泡孔向同侧附近或对侧肺直接蔓延，以肺泡细胞癌多见。也可向四周，如纵隔、心包、横膈、胸膜和肺侵犯，时常由近向远处扩散，以肺鳞癌、腺癌多见。（2）血行转移是肺癌的晚期表现。小细胞癌和腺癌的血行转移较鳞癌更常见。通常癌细胞直接侵入肺静脉，然后经左心随大循环血流而转移到全身各处器官，常见的有肝、骨骼、脑、肾上腺等。也可通过血行发生肺内转移。（3）淋巴转移是常见的扩散途径，癌细胞经支气管和肺血管周围的淋巴管，先侵入邻近的肺段或肺叶支气管周围的淋巴结，然后根据肺癌所在部位，到达肺门或气管隆凸下淋巴结，再侵入纵隔和气管旁淋巴结，最后累及锁骨上前斜角肌淋巴结。纵隔和气管旁以及颈部淋巴结转移一般发生在同侧，也可以在对侧，即所谓交叉转移。也可向腋下、或上腹部主动脉旁淋巴结转移。三、临床表现肺癌的临床表现与肺癌的部位、大小、是否压迫和侵犯邻近器官以及有无转移等密切相关。1.早期特别是周围型肺癌多无症状，癌肿增大后，常出现：（1）刺激性咳嗽，当癌肿继续长大且继发肺部感染时，可有脓性痰液，痰量也较前增多。（2）血性痰，痰中带血点，血丝或断续少量的咯血，大咯血则很少见。（3）少数病人，由于肿瘤造成较大的支气管不同程度的阻塞，可出现胸闷，哮鸣，气促，发热和胸痛症状。2.晚期肺癌压迫，侵犯邻近器官，组织或发生远处转移时，可发生与受累组织相关的征象（1）压迫或侵犯膈神经;同侧膈肌麻痹。（2）压迫或侵犯喉返神经：声带麻痹，声音嘶哑。（3）压迫上腔静脉：面部，颈部，上肢和上胸部静脉怒张，皮下水肿，上肢静脉压升高。（4）侵犯胸膜：胸膜腔积液，常为血性。（5）侵犯胸膜或胸壁：有时可引起剧烈的胸痛。（6）侵入纵膈，压迫食管，引起吞咽困难。四．辅助检查：1.胸部x线检查和CT检查在肺部可见块状影，边缘不清或分叶状，周围有毛刺。有支气管梗阻，可见肺不张，若肿瘤坏死可见空洞。2.痰细胞学经检查若痰中找到癌细胞即可明确诊断。3.支气管镜检查诊断中心型肺癌阳性率最高，可在支气管腔内直接看到肿瘤大小部位及范围，并可做活检。五、治疗原则综合治疗，以手术为主，结合放化疗，中药治疗以及免疫治疗等。1、手术治疗目的是彻底切除肺部原发癌肿病灶和局部及纵隔淋巴结，尽可能保留健康的肺组织。目前基本手术方式为肺部切除加淋巴结清扫。肺切除术的范围取决于病变的部位和大小。周围型肺癌，施行肺叶切除加淋巴结切除术；中心型肺癌，施行肺叶或一侧全肺切除加淋巴结切除术。若癌肿位于一个肺叶内，但已侵及局部主支气管或中间支气管，则保留正常的邻近肺叶，可以切除病变的肺叶及一段受累的支气管，再吻合支气管上下切端，称之为支气管袖状肺叶切除术；若相伴的肺动脉局部受侵，也可同时作部分切除，端端吻合，称为支气管袖状肺动脉袖状肺叶切除术。2、放射治疗是从局部消除肺癌病灶的一种手段，主要用于处理手术后残留病灶和配合化学治疗。在各种类型的肺癌中，小细胞癌对放射治疗敏感性较高，鳞癌次之，腺癌最差。晚期或肿瘤复发病人姑息性放射治疗可减轻症状。3、化学治疗分化程度低的肺癌，尤其是小细胞癌对化学治疗特别敏感，鳞癌次之，腺癌最差。化学治疗亦可单独用于晚期肺癌病人以缓解症状，或与手术、放射治疗综合应用，以防止癌肿转移复发，提高治愈率。4、中医中药治疗按病人临床症状、脉象、舌苔等辨证论治，部分病人的症状可得到改善；亦可用于减轻病人的放射治疗及化学治疗的副反应，提高机体的抵抗力，增强疗效并延长生存期。5、免疫治疗1、特异性免疫疗法：用经过处理的自体肺癌细胞或加用佐剂后，作皮下接种治疗；2、非特异性免疫疗法：用卡介苗、短小棒状杆菌、转移因子、干扰素、胸腺素等生物制品或左旋咪唑等药物激发和增强人体免疫功能，以抵制肿瘤生长，增强机体对化疗药物的耐受性而提高治疗效果。六、术前护理诊断及护理措施1.焦虑恐惧：与怀疑患癌症，担心治疗效果及预后有关。护理措施：①介绍病房环境及有关规章制度、主管医师及责任护士、同病室病友、帮助病人尽快适应病房环境、产生安全感。②加强巡视病房、多与患者及家属沟通、给予心理安慰。③介绍同种病例治疗效果、增强病人战胜疾病的信心。④说明手术的安全性和必要性、取得病人合作。2.气体交换受损

与肺组织病变、肿瘤阻塞支气管、肺膨胀不全、呼吸道分泌物潴留、肺换气功能降低等因素有关。护理措施：指导协助病人进行有效咳嗽、咳痰。有效咳嗽咳痰时，先进行深而慢的呼吸5-6次后深呼吸至吸气末，屏气3-5秒，身体前倾，从胸腔进行2-3次短促有力的咳嗽，咳嗽同时收缩腹肌，或用手按压上腹部，帮助痰液咳出。清除呼吸道分泌物，以保证呼吸道通畅。戒烟，劝导吸烟病人停止抽烟。3.营养失调低于机体需要量与肿瘤引起机体代谢增等有关4.潜在并发症出血、感染、肺不张、心律失常、哮喘发作、支气管胸膜瘘、肺水肿、成人呼吸窘迫综合征。七、术后护理诊断及护理措施1.疼痛：与手术创伤有关护理措施：

说明疼痛的原因及持续时间，给予心理支持。

协助病人取合适的卧位，给予有效的胸带外固定，咳嗽、咳痰时用手捂住伤口，尽量减少搬动病人、操作、检查应集中，搬动时要轻稳、避免拖、拉、拽。

必要时应用止痛药物2.清理呼吸道无效：与切口疼痛、惧怕咳嗽、呼吸道分泌物增多有关。护理措施：①指导协助病人有效的咳嗽、咳痰：②雾化吸入每日3次，稀释痰液，有利排出。3.低效性呼吸形态：与部分肺组织切除有关。护理措施同术前

4.知识缺乏：缺乏疾病、治疗及康复方面的知识。护理措施：①训练有效的咳嗽、咳痰及深呼吸、腹式呼吸、吹气球、缩唇呼吸（吸气时用鼻子，呼气时缩唇，如吹口哨，慢慢轻轻呼出气体。吸气和呼气的比例在1:2或1:3进行）。②给雾化吸入tid，减少术后呼吸道分泌物，有利排痰，预防术后肺不张肺炎。③注意保暖、预防感冒。④指导进食高蛋白，富含维生素的饮食。

5.自理缺陷：与刀口疼痛、虚弱无力、带有多根管道有关。①加强与病人沟通，增强病人自我护理意识，积极参与自理活动。②妥善管理各管道，为病人进行自理提供方便。6.活动无耐力：与疼痛不适、虚弱等有关。①指导病人循序渐进进行活动，逐渐增加活动量，促进活动耐力恢复。②加强饮食营养，增强病人体质。

7.睡眠形态紊乱：与伤处疼痛，环境改变有关。①指导病人养成良好的睡眠习惯，每天按时睡觉，睡前用热水洗脚，尽量减少白天睡觉。②指导病人使用放松技术，如缓慢深呼吸，全身肌肉放松，排除干扰，促进睡眠。③提供安静舒适睡眠环境，避免声音及光线刺激，减少干扰。

8.体温过高：与手术创伤，感染有关。①密切观察体温变化，大于37.5℃时每4h测一次，并记录。②及时擦干汗液、勤换内衣、减少对皮肤刺激、预防感冒。③遵医嘱应用抗生素，体温超过38℃给予物理降温。④室内定时开窗通风，避免对流风，定期进行空气消毒。

9.胸腔积液：与引流管口被大网膜包裹，肺不张有关。①密切观察引流管水柱搏动情况，保持引流管通畅。②指导有效的咳嗽、咳痰及深呼吸、腹式呼吸、吹气球等锻炼呼吸功能，促进肺复张。③必要时行胸腔穿刺抽液。

10.合适体位:(1)病人意识未恢复时取平卧位,头偏向一侧,以免呕吐物、分泌物吸入而致窒息或并发吸入性肺炎。(2)血压稳定后,采取半卧位。(3)肺叶切除者,可采取平卧位或左侧卧位。(4)肺叶切除术或楔形切除术者,应避免手术侧卧位,最好选择健侧卧位,以促经患侧肺组织扩张。(5)全肺切除术者,应避免过度侧卧,可采取1/4侧卧位,以预防纵隔移位和压迫健侧肺而导致呼吸循环功能障碍。(6)若有血痰或支气管瘘管,应取患侧卧位并通知医师。八、并发症的预防与护理1.肺不张、肺内感染：疼痛限制病人呼吸、咳嗽等因素，术后容易发生肺不张、肺内感染。术后鼓励患者深呼吸和有效的咳嗽排痰，给予雾化吸入tid，利于痰液咳出。协助拍背，教会家属拍背方法：手指并拢，呈中空状，由下而上，由外向内，用一定频率，一定力度的拍打，同时嘱患者用力咳嗽，有利痰液排出，每次拍3～5min；咳嗽时家属双手放在患者的前后壁，放在前胸的手轻压手术切口，这样既不限制胸廓运动，又能减轻咳嗽时的疼痛。2.出血：密切观察生命体征变化，胸腔闭式引流管引流量每小时200ml以上，连续2～3小时及时通知医师处理。3.有引流失效的危险：与引流管脱落有关。①妥善固定各管道，保持引流管通畅，定时挤压，每2～３ｈ１次。②胸管低于切口水平，每天定时更换引流瓶，以免负压降低液体倒流。③翻身时保护好引流管，不可高于切口水平。④做好引流管标识。4.有皮肤完整性受损的危险:①保持床铺清洁、平整干燥。②定时按摩皮肤受压部位2～３ｈ翻身一次。③根据病情，指导并协助患者早期下床活动。九、胸腔闭式引流的护理1.保持管道的密闭①随时检查引流装置是否密闭及引流管有无脱落；②水封瓶长玻璃管没入水中3～4cm，并始终保持直立；③引流管周围用油纱布包盖严密；④搬动病人或更换引流瓶时，需双重关闭引流管，以防空气进入；⑤妥善固定引流管，防止滑脱，水封瓶打破或接头滑脱时，要立即夹闭或反折近胸端引流管。引流管自胸壁脱出，立即用手顺皮肤纹理方向捏紧引流口周围皮肤（注意不要直接接触伤口），并立即通知医生处理。2.严格无菌操作，防止逆行感染：①引流装置应保持无菌；②保持胸壁引流口处敷料清洁干燥，一旦渗湿，及时更换；③引流瓶应低于胸壁引流口平面60~100cm，以防瓶内液体逆流入胸膜腔；④每日定时更换引流瓶，更换时严格遵守无菌操作规程。5.拔管指征：①生命体征稳定，②引流瓶内无气体溢出24h后③24h引流量小于50ml，脓液小于10ml，④听诊肺呼吸音清晰，胸片示伤侧肺复张良好。6.对全肺切除术后所置的胸腔引流管一般呈钳闭状态,以保证术