肺癌的靶区勾画(赵伟新)

概览肺癌的放疗指征第一页，共37页。NSCLC的放疗指征根治性放疗术后放疗姑息性放疗第二页，共37页。根治性放疗I/II期单纯根治性放疗拒绝手术者一般情况不允许手术，如肺功能差，近期心肌梗塞史，出血倾向等等IIIA/IIIB期同步放化疗第三页，共37页。放疗的剂量：60-66Gy/30-33fx2Gy/fx对T1N0,T2N0,周围型病变，建议行SBRT大分割治疗。

放疗的靶区：GTV：包括肺窗中所见的肺内肿瘤范围以及纵隔窗中所见的转移淋巴结，病变的毛刺边缘应包括在GTV中。GTV的勾画应基于气管镜（特别是鳞癌和小细胞癌患者）、胸部增强CT、PET-CT的结果。PTV：为CTV加上肿瘤的运动范围，再加上摆位误差。第四页，共37页。CTV：GTV都外放5-

8mm。除非确有外侵存在，CTV不应超出解剖学边界。不进行淋巴引流区选择性预防照射。但是应包括阳性淋巴结所在的淋巴引流区。有阻塞性肺不张，应考虑将不张的部分置于GTV以外。CT和PET均可作为排除不张的依据。经过3-4周的治疗，不张的肺可能已经张开，这时候应该重新进行模拟定位。考虑纵隔淋巴结阳性的标准：最短径大于1cm，或虽然最短径不足1cm但同一部位肿大淋巴结多个融合。或PET-CT证实（肺门淋巴结意义较小）。化疗后放疗的病人，原发灶GTV应以化疗后的肺内病变范围为准，加上化疗前的受侵淋巴结区域，如果纵隔或者隆突下淋巴结受侵则还应包括同侧肺门。如果化疗后CR，则应将化疗前的纵隔淋巴结受侵区及肺内病变的范围勾画为CTV，最少给予50Gy。如果化疗期间病变进展，GTV则应包括进展的病变范围。第五页，共37页。PTV：为CTV加上肿瘤的运动范围，再加上摆位误差。对于上叶和中叶的肿瘤运动幅度较小，肿瘤运动范围约3mm左右对于位于下叶的肿瘤运动幅度较大，可在模拟机下先观察肿瘤运动度大小再决定放多少运动放多少运动范围，或采用四维CT模拟技术或呼吸门控技术确定ITV。第六页，共37页。术后放疗适应症N2病变。切缘不够或者切缘阳性。大体肿瘤有残留。没有进行足够纵隔淋巴结探查，或外科医生认为手术不可靠者（特别是术后最高组淋巴结阳性的患者）已经进行术前诱导化疗的病人的术后放疗适应症同上。第七页，共37页。N2亚组病人数5年生存率(%)微小N235429.5

一站24434

多站7811临床N23327

一站1188

多站1223注:微小N2,淋巴结直径<10mm,手术后病理确诊或淋巴结直径>10mm而且纵隔镜检查病理(一),手术后病理确诊.III期N2患者异质性

JCO2000182981第八页，共37页。N2的亚型：

1）IIIa1:仅在术后病理确诊为N2淋巴结转移

2）IIIa2:术中发现N2单组淋巴结转移

3）IIIa3:术前分期检查N2淋巴结有单组或多组转移，但转移的淋巴结无固定

4)IIIa4:N2呈大块状或多组转移，转移的淋巴结固定。大块状N2定义:无统一的（CT显示纵隔淋巴结短径>2cm，伴有淋巴结胞膜外侵犯，有多组淋巴结转移和/或组内多个小淋巴结转移灶）

SeminOncol1997;24:429–439chest2003123(1)202-220第九页，共37页。左肺肺癌：2R、2L、＃3、4R、4L、＃5、＃6、＃7和10-11L（不包括3A，3P，＃8，＃9)右肺肺癌：＃2R、＃3、＃4R、＃7和＃10-11R

（不包括3A，3P，＃8，＃9和1L，2L，4L)术后放疗靶区确定第十页，共37页。术后适形放疗剂量：

阴性切缘：

50Gy，分割剂量1.8-2.0Gy

淋巴结包膜外侵犯处或有镜下残留处：

54-60Gy，分割剂量1.8-2.0Gy

有肉眼可见残留病灶:

可达66-70Gy，分割剂量1.8-2.0Gy第十一页，共37页。多数时候术后放疗没有GTV的概念。切缘阳性，CT、PET、手术纪录以及病理报告可见到的大体残留情况下，GTV定义同根治性放疗。第十二页，共37页。姑息性放疗转移病灶的姑息减征治疗，靶区仅包括引起症状的肿瘤侵犯部位。剂量一般为30Gy/10FX或35-40Gy/14-16FX。第十三页，共37页。SCLC的靶区勾画局限期SCLC肺内病灶化疗后的大小和侵犯范围勾画转移的淋巴结按化疗前的侵犯范围勾画第十四页，共37页。正常组织的勾画和剂量限制肺不要与主气管和支气管混淆一般评价LUNG-PTV：平均剂量小于16-18Gy，V20<30%，V5<60-70%单纯放疗V20<30%V30<20%一叶肺切除术后V20<20%；同步放疗V20<28%V30<20%心脏平均剂量<30-40Gy，V50<50%单纯放疗V40<40%V30<50%；同步V40<30%V30<40%第十五页，共37页。正常组织的勾画和剂量限制脊髓最大剂量<45Gy食管单纯放疗V60<50%；同步V55<50%肾脏单纯放疗20GY(双肾<50%或当一侧肾脏无功能时一侧肾脏<25%第十六页，共37页。淋巴引流区勾画第十七页，共37页。第十八页，共37页。第十九页，共37页。第二十页，共37页。第二十一页，共37页。第二十二页，共37页。第二十三页，共37页。第二十四页，共37页。第二十五页，共