病历书写规范

《执业医师指南》供本科中医专业使用主讲:刘松江第二章

医学基础

第一节

病历书写规范

一、病历书写一般要求：

1.病历书写的时限：

⑴“门诊病案”和“急诊病案”中的各种记录及“抢救记录”、“转入记录”、“接班记录”、“会诊记录”、“病程记录”要求即时完成。⑵“入院记录”、“死亡记录”要求在24小时内完成。首次病程记录要求在8小时内完成。

⑶“交班记录”、“转出记录”、“出院记录”要求事前完成。⑷“死亡病例讨论记录”要求在患者死亡一周内完成，必要时及时讨论。⑸“住院病案”要求在出院后48小时内完成归档。⑹“病案首页”实行按科室（或病区）签署首页制度，医疗部分应在一周内完成。其它可在出院后二周内完成。（涉及其他相关人员）注：因急诊抢救而不能及时完成入院记录或急诊记录，可在病人抢救后6小时内完成。（根据2003年卫生部补充规定）

2.文字、格式、用语及书写要求：

⑴中医病案要求内容完整，重点突出，主次分明，条理清晰，语句精练，字迹清楚，书写整洁，无错别字、自造字。⑵简化字应以中华人民共和国语言文字工作委员会1986年10月10日发布的《简化字总表》为准。⑶病案中每页均应填写患者姓名、病案号和页序号。日期一律按X年X月X日X时顺序，用阿拉伯数字填写。除住院病历、住院记录以外，所有的病案记录均应按记录时间、内容、医师签名顺序书写。记录时间按×年×月×日（×时×分）书写。医师签全名位于右侧，字迹必须清晰易认。⑷除病案首页的过敏药物名称和上级医师阅改病案处使用红色墨水笔外，其余书面文字一律使用钢笔，蓝黑色墨水。⑸中医术语的使用依照中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗术语》（最新版）、《中医病证分类与代码》（最新版）和中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（最新版）等有关标准规范；中药名称的使用依照《中华人民共和国药典》（最新版）；西医疾病诊断及手术名称依照国家标准《疾病分类与代码》（最新版）。

⑹病案中的计量单位按国务院《中华人民共和国法定计量单位》、《常用人体检验数值新旧单位换算法》、《新旧压强单位换算法》等书写和使用。数字使用按1995年12月13日国家技术监督局发布的《出版物上数字用法的规定》书写。⑺病案书写要求使用统一印制的纸张。3.病案的阅改

⑴病案是重要的医疗文件，不得涂改、挖补或剪贴。错误字词如需修改正，可用双线划去，将正确字词标注其旁，标明修改时间及修改人签名。（原规定为用单线划去）⑵住院医师负责指导和督促实习医师、进修医师书写病案，并负责阅改住院病历；主治医师负责阅改住院记录，并负责病案质量；正、副主任医师及科室主任应经常检查病案书写质量。⑶住院病案在一页中阅改超三处，须重新抄写。⑷住院病案经各级医师签署首页并归档后，不得再做任何修改。4.其他

⑴每份住院病案中必须有“入院记录”。住院病历与入院记录内容存在不一致时，以入院记录为准。⑵每份病案一般应体现三级医师查房。⑶各项化验、检查报告单分类粘贴，整齐有序，标记清楚。要求有统一印制的化验单、检查报告单粘贴纸。住院病案归档后应将所有检验资料用红铅笔左低右高斜线封档。

⑷出院前要清点患者诊疗资料是否齐全。⑸病案的保存与管理遵照国家有关档案管理法规执行。门诊病案保存15年，住院病案保存30年。标号为“9954”的就是

孙中山先生的病理报告二、病历书写在临床中的意义与地位。（一）意义：

完整的病历能准确、客观地反映病人的病情及医疗诊治过程，能作为确定诊断、治疗疾病的可靠依据；为总结医疗经验，提高医疗水平及充实教学内容，进行科学研究等提供重要的资料；为有关部门或政法机关研究、处理问题提供素材，是处理医疗纠纷的重要法律依据。同时病历中可反映医务人员的医疗思想，医疗作风，科学态度和技术水平。因此，医务人员必须加强这一基本功的训练。

（二）地位：

1.病历书写与现代诊疗技术的关系

随着医学的发展及生物学、化学和近代物理学技术在临床上的广泛应用，诊断检查项目越来越多，方法也越来越精密。现代诊疗技术已远非过去的望、闻、问、切或望、触、叩、听等只凭直观感觉进行检查的时代所能相比。不少医生和病人都希望有这样一套检查方法，只要某项结果出现异常，就可确诊是某种疾病。

2.病历书写与医生基本功训练的关系

（1）问诊：即病史采集（现病史、既往史等），是通过询问的方法了解病人的自觉症状及所患疾病的历史和现状。是诊断疾病的主要资料之一，属一般性检查方法

（2）体格检查：是医生早期得到的客观依据，它包括望诊、触诊、叩诊、听诊和嗅诊（闻诊）。①掌握人体正常状态，这是辨认异常的前提。②掌握各种病理体症，使病历记录具有可靠的诊断价值。③准确掌握体征判断标准，是准确应用医学术语写作病历和为诊断提供可靠依据的基本条件。

3.病历书写与医生临床思维

⑴充分占有资料。⑵唯物辩证法是思维基础。⑶分析几种形式：从否定形成肯定，在肯定之中不断加以鉴别，或两者兼而有之。⑷初步诊断与诊断的确定：4.病历书写与文字修养5.病历书写与医德医风6.病历书写与病历格式三、内科入院记录的格式与内容

1.一般项目2.主诉3.现病史4.既往史5.个人史6.过敏史、婚育史、家族史（签字）7.中医诊查情况、体格检查8.专科检查、实验室检查9.诊断（初步诊断、确定诊断、补充修订诊断）

1.一般项目住院病历姓名：出生地：性别：发病节气：

年龄：供史者：民族：可靠程度：婚况：入院时间：职业：记录时间：

主诉：患者就诊的主要症状、体征及持续时间。（不多于20字）要求重点突出，高度概括，简明扼要。现病史：围绕主诉系统记录患者从发病到就诊前疾病的发生、发展、变化诊治经过。记录的内容要求准确具体，避免流水帐式的记录。具有鉴别意义的阴性症状亦应列人。内容应包括：1.起病情况。发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的病因和诱因。2.主要症状、特点及演变情况。要准确具体地描述每一个症状的发生、发展及其变化。3.伴随症状。描述伴随症状的有关情况。

4.结合中医“十问”，记录目前寒热、饮食、睡眠、二便等情况。十问歌一问寒热二问汗，三问头身四问便。五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辩，九问旧病十问因，再兼服药参机变。妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见，再添片语告儿科，天花麻疹全占验。

5.诊治情况。如果入院前经过诊治，应按时间顺序记录与本病有关的重要检查结果及所接受过的主要治疗方法（药物治疗应记录药物名称、用量、用法等）及其使用时间、效果。患者提供的药名、诊断、手术名称应加引号。6.如果两种或两种以上疾病同时发病，应分段记录。7.如果怀疑自杀、被杀、被打或其他意外情况者，应注意真实记录，不得加以主观推断、评论或猜测。

既往史：系统全面记录既往健康状况，防止遗漏。包括以下内容：

（1）既往健康情况。虚弱还是健康。

（2）患过哪些疾病。传染病、地方病、职业病及其他疾病应按时间顺序记录诊断、治疗情况。

（3）手术、外伤、中毒及输血史等。

个人史：

（1）患者的出生地及经历地区，特别要注意自然疫源地及地方病流行区，说明迁徙年月。（2）生活习惯及嗜好（烟、酒、常用药品、麻醉毒品）及其用量和使用年限。

（3）职业和工业条件：有无工业毒物、粉尘、放射性物质、传染病接触史和重大精神创伤史。（4）冶游史。过敏史、婚育史、家族史过敏史：记录致敏药物、食物等名称及其表现。婚育史：记录未婚或已婚、结婚年龄、配偶健康情况、有无子女等。（生育情况按如下顺序书写：足月分娩数—早产数—流产或人流数—存活数。）月经史记录格式为：每次行经天数月经初潮年龄-------------------------闭经年龄

·经期间隔天数（末次月经时间）

家族史：（1）父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况，是否患有同样的疾病；（2）家族中有无结核、肝炎、性病等传染性疾病；（3）有无家族性遗传性疾病，如糖尿病、血友病等。中医诊查情况详细记录神色、形态、语声、气息、舌脉、小儿望指纹等望、闻、切的中医诊查情况。体格检查体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温（T）、脉搏（P）、呼吸（R）、血压（BP）、一般情况、皮肤、黏膜、全身浅表淋巴结、头颅及五官、颈部、胸部、腹部、直肠肛门、外生殖器、脊柱及四肢、神经系统等。

专科检查：外科、眼科、妇科（前面可写见专科检查）。

实验室检查：采集病史时已获得的本院及外院的重要检查结果。（外院检查报告单需记录医院名称及检查号，并签字。）

诊断初步诊断确定诊断：入院后48小时内由上级医师完成。补充、修订诊断❤注意：①一时难以肯定诊断的疾病加“？”②西医诊断的顺序：主要疾病、与主诉有关或对生命有威胁的疾病排列在前，次要疾病在后，并发症列于有关主病之后，伴发病排列在最后。第二节执业医师工作程序1.住院医师工作程序（1）每日工作程序

首先是早交班：①提前上班参加病室晨会。②认真听取夜班医护交班，简要交代新病人及特殊病人病情及注意事项。其次是早查房：

①看病人：先危重后一般，注意症状、体征变化，作好解释工作。②病历：依次序看变化。③改医嘱：及时更改医嘱，一定要看病历，查对后更改，一般应在上午10：00前完成。④填写检查申请单。⑤上午11时以前向值班医师交待重病人病情。⑥凡当日急诊化验，11时前电话询问结果，及时处理，报告上级医师。

第三是查房外的在班时间：

①处理临时事宜：平时在医生办公室，患者病情变化随叫随到，外出留去处。②写病历：新入病人及时完成，危重病人每日记，病情变化随时记，病情稳定，一般3天记1次，住院超过28天写小结。③收新病人：新入病人，2小时内看病人，开医嘱及检查单，8小时内完成首次病程记录，24小时内完成入院记录。

④临床医嘱和急诊检查根据病情处理，特殊检查需与护士联系。⑤参加指定的各项学术活动、科研或自学。

第四是晚查房：

①看病人：特别要看危重及病情易变化病人。②看检查结果：及时看、分析、作必要处置。③预计夜间患者病情变化，开临时医嘱，次日工作、特殊病情向值班医师交班。（2）每周工作程序首先是上级医师查房：

①主治医师查房：每周一次陪同看病人，简要报告新病人病历，老病人一周变化，并记录查房意见，认真落实。②主任医师查房：每周一次，经管医师对拟查病人均应作到3看，即看病历、病人、文献，并按时参加，简要报告经管病人病历，认真记录查房意见并落实。其次是值班：

①按排班表参加值班，认真与各级医师交接班，危重病人床旁交接，值班时应熟悉全病室病人，特别是危重病人，病情变化及时处理，并与总值班、上级医师联系。②严守岗位，接班后巡视全部病人，对重点病人要经常巡视，与值班护士密切配合。③次晨重点巡视危重病人，搞好医师值班室及办公室卫生，重危病人病情变化要写在医师交班本及病程记录上，准备早交班。·连环抢座扔书案究竟是何人所为？·夜夜走廊背单词到底是人是鬼？·寝室通宵亮灯的真相，学生眼圈为何离奇变黑？·奋战后依旧存在挂科危机，到底会有怎样的利益

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