脊髓损伤的康复-3

脊髓损伤的康复

脊髓损伤（SCL）是指由于各种原因引起的脊髓结构、功能的损害，造成损伤水平以下运动、感觉、自主神经功能障碍。颈脊髓损伤造成四肢瘫痪时称四肢瘫，胸段以下脊髓损伤造成躯干及下肢瘫痪而未累及上肢时称截瘫。一、概述（一）病理生理伤后6-12小时之内，白质中的神经轴突尚无明显改变，在此时期内给予有效治疗，则有一部分病例的脊髓损伤仍是可逆的。根据完全性脊髓损伤的病理改变特点，早期的含义应限于伤后24小时之内，伤后6小时内进行治疗则是治疗的黄金时期。3小时6小时12小时24小时不全损伤灰质出血较少，白质无改变出血灶扩大不多（6-10小时）神经组织水肿逐渐消退（24-48小时）完全损伤灰质多灶性出血；白质尚正常出血增多；水肿神经细胞开始退变坏死；有出血灶，神经轴突开始退变中心出现坏死多处轴突退变脊髓损伤病理生理（二）临床特征1、脊髓休克：持续几小时到几周（超过6周以上）。典型者多在24小时内消失，脊髓休克消失早晚是一个重要的预后指征。脊髓休克正在消退的第一个指征是出现球海绵体肌反射，球海绵体肌反射阳性意味着脊髓休克已经结束。2、运动和感觉障碍：肌肉功能可部分或全部丧失，上行感觉纤维的破坏可致损伤水平以下感觉减退或缺失。3、体温控制障碍：脊髓损伤后，下丘脑不再控制皮肤血流或出汗水平，这种自主功能障碍导致内源性体温调节反映的丧失。4、痉挛：中枢神经系统失去对脊髓的反射弧控制后，可发生痉挛。痉挛以高张性，高活动性牵拉反射和阵挛为特征。损伤6个月后逐步增加，受伤后一年才能相对稳定。多种内外刺激会增加痉挛，包括姿势改变，皮肤刺激，环境温度，衣服过紧和情绪变化等。5、排便功能障碍（膀胱功能障碍）：尿路感染是早期医疗/康复阶段最常见的医疗并发症。膀胱的状态呈现两种类型：（1）自动性膀胱：病人逼尿肌的反射功能恢复后，经一定程度的膀胱充盈，可以引起逼尿肌的收缩，克服括约肌的阻力，完成排尿，反射弧是完整的。（2）自主性膀胱：病人膀胱呈弛缓状态，反射性收缩功能被破坏，但可以通过用手压迫耻骨上腹壁而使膀胱排空。6、性功能障碍

中央综合征(centralcordsyndrome）常见于脊髓血管损伤，血管中央先开始发生损害，然后再向外周扩展。（与动脉分布有关。）好发于老年人颈部处于伸位时的损伤临床综合征C：颈T：胸L：腰S：骶CTLSCTL不完全丧失感觉与运动功能丧失CTSL脊髓损伤区中央综合征(centralcordsyndrome）上肢受累重于下肢不同程度的感觉丧失有膀胱功能障碍恢复过程下肢→膀胱→上肢→手内肌预后较好

脊髓仅损伤半侧，常见于刀伤或枪伤。由于痛温觉纤维在脊髓发生交叉，因而对侧痛温觉丧失。同侧肢体本体感觉和运动丧失，脊髓半切综合征（Bronw-Sequard）疼痛与温度觉丧失（对侧）丧失自主运动（同侧）脊髓损伤区

脊髓前部损伤（损伤），不同程度的运动和痛温觉丧失而本体感觉保留。脊髓前动脉/前索综合征

（anteriorcordsyndrome）运动、体位、震颤、触觉、感觉疼痛、温度运动脊髓损伤区前动脉运动、疼痛温度觉丧失，但位置觉、震颤觉和触觉存在

脊髓圆锥(骶3-5和尾节)损伤和椎管内腰神经根损伤。 双下肢多无明显运动障碍，肛门和会阴部有鞍状感觉障碍，性功能障碍；大小便失禁或潴留，肛门等反射消失。偶尔可保留球海绵体反射和排尿反射保存。圆锥综合征(conusmedullarissyndrome)

椎管内腰骶神经根损伤所致膀胱、肠道功能障碍及下肢反射消失。症状可为单侧或不对称;根性疼痛和感觉障碍位于会阴部\股部或小腿,下肢可有周围性瘫,括约肌障碍常不明显.马尾综合征（caudaequinasyndrome）脊髓震荡（spinalconcusion

）

指暂时性和可逆性脊髓或马尾神经生理功能丧失，一般认为并没有机械性的压迫，也没有解剖上的损害。二、康复评定（一）关于损伤评定1、损伤水平的评定：神经损伤水平是指保留身体双侧正常运动和感觉功能的最尾端的脊髓节段水平。脊髓损伤水平主要以运动损伤平面为依据，但T2-L1节段，运动损伤平面难以确定，故主要以感觉损伤平面来确定。运动损伤平面和感觉损伤平面是通过检查关键性的肌肉的徒手肌力和关键性的感觉点的痛觉（针刺）和轻触觉来确定。确定损伤平面时，该平面关键性的肌肉的肌力必须≥3级，该平面以上关键性的肌肉的肌力必须≥4级。损伤平面的记录：由于身体两侧的损伤水平可能不一致，评定时需同时检查身体两侧的运动损伤平面和感觉损伤平面，并分别记录。运动检查十群肌肉及代表节段

L2屈髋肌群

L3伸膝肌群

L4踝背屈肌群

L5拇长伸肌

S1踝跖屈肌群C5屈肘肌群

C6伸腕肌群

C7伸肘肌群

C8指深屈群

T1小指展肌例如：T4---乳头平面T10---脐平面T12-L1---腹股沟平面C5-7---上肢的桡侧C8-T1---前臂及手的尺侧解剖:脊神经皮节复习2、损伤程度评定根据ASIA的损伤分级，损伤是否完全性的评定以最低骶节（S4-S5）有无残留功能为准。残留感觉功能时，刺激肛门皮肤与粘膜交界处有反应或刺激肛门深部时有反应。残留运动功能时，肛门指检时肛门外括约肌有随意收缩。在确定是否完全性脊髓损伤时，必须注意以下两点：①完全性脊髓损伤必须在脊髓休克期结束后才能确定；②脊髓休克期结束后，脊髓损伤水平以下的运动、感觉的完全丧失，包括鞍区无感觉和运动功能的残留。（图）%E?;E?+E?

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3、脊髓休克的评定球海绵体反射是判断脊髓休克是否结束的指征之一，此反射的消失为休克期，反射的再出现表示脊髓休克结束。脊髓休克结束的另一指征是损伤水平以下出现任何感觉运动或肌肉张力升高和痉挛。

（二）运动功能的评定运动评分评定时分左、右两侧进行,评定标准:采用MMT法测定肌力,评分越高肌肉功能越佳,据此可评定运动功能。痉挛评定临床上多用改良的Ashworth量表。（三）感觉功能的评定采用ASIA的感觉指数评分（SIS）来评定感觉功能，选择C2-S5共28个节段的关键感觉点，分别检查身体两侧各点的痛觉和轻触觉，分数越高表示感觉越接近正常。

(四）ADL能力评定截瘫患者可用改良的Barthel指数,(五)功能恢复的预测对完全性脊髓损伤的患者,根据其不同的损伤平面预测其功能恢复情况(图)功能预测：脊髓损伤平面与功能的关系康复目标---颈髓损伤C6：四肢瘫，生活中度依赖-腕伸驱动式抓握矫形器康复目标---胸髓损伤上胸部:截瘫，生活大部自理下胸部:截瘫，生活基本自理仅站立治疗性步行家庭功能性步行社区功能性步行短暂步行T6-T12远距离靠轮椅康复目标---腰、骶髓损伤腰：生活全部自理。骶：可以恢复全日工作。步行无显著障碍。仅站立治疗性步行家庭功能性步行社区功能性步行<900米＞900米L1-L3L4以下室内行走上下楼梯

三、急性期康复治疗急性期包括急性卧床期和亚急性两个阶段.急性卧床期一般是发病后6-8周内,此阶段压疮、挛缩及上呼吸道问题的预防是最重要的.(一)康复目标：①保持呼吸道清洁与畅通;②保持ROM和瘫痪肌肉长度;③加强失神经瘫痪肌及隔肌的力量;④预防压疮.(二)康复评估

1、呼吸包括呼吸肌的功能,呼吸方式,咳嗽能力,肺活量等均应进行评定.2、皮肤观察全身皮肤状况,注意易受压迫的区域.3、肌张力与深部腱反射受累肌群的肌张力高张还是低张,肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、膝腱反射、跟腱反射.4、徒手肌力检查及关节活动范围(ROM)评估(三)康复方法1、呼吸道护理2、主动或被动活动关节全范围各生理轴向ROM训练应每天进行.动作应轻柔、缓慢,ROM应分别在仰卧和俯卧位下进行.3、维持关节功能活动高水平损伤者，手腕应处于中立，手指屈曲。预防足跟部压疮，足下垂及跟腱紧张孪缩。4、体位骨折稳定后,提倡病人仰卧、侧卧及俯卧位变换,并逐步增加俯卧位的耐力.5、选择性肌力训练损伤后头几周,四肢瘫的病人应避免进行肩胛及肩部肌肉的抗阻力训练;截瘫病人应避免进行髋部及躯干肌肉的抗阻力训练.几种方法比较合适:①双侧徒手抗阻活动;②双侧PNF模式;③使用沙包及哑铃的渐进性抗阻训练.四肢瘫：肌力训练的重点在三角肌前部,肩伸肌,肱二头肌,斜方肌下部;截瘫病人:所有上肢骨骼肌都应训练,重点放在肩下降肌,肱三头肌.摇床倾斜床预防体位性低血压牵拉易于缩短的软组织（髋、膝、踝）负重，防止骨质疏松和骨折刺激内脏的功能改善通气，预防肺部感染6、直立活动训练时应保持脊柱的稳定性,配带腰围训练起立和站立活动.患者站起立床,从倾斜20度开始.角度渐增,8周后达到90度.7、日常生活活动训练禁忌(1)截瘫:直腿抬高大于60度,膝屈曲下髋屈90度应避免,这将加重下胸、腰椎的损伤.(2)四肢瘫:在骨折固定期间,头、颈部活动,双肩牵拉应避免.(3)继发骨折和/或呼吸损伤的病人应避免采用俯卧位.

四、亚急性期康复一般指发病后8-12周.在此目标、评估方法基本同前,训练重点是获得姿势控制和平衡能力.(一)康复方法1、继续前期活动2、肌肉在训练3、牵伸训练:主要牵伸下肢的帼绳肌,内收肌和跟腱4、垫上训练

尽可能加强对有神经支配肌的肌力训练尤其对：肌肉的再训练

背阔肌肩及肩胛带肌手臂肌群腹肌臀大肌股四头肌小腿肌常用治疗性锻炼力量的方法

PNF沙袋、亚铃等悬挂及弹簧装置腘绳肌牵张方式用砂袋固定骨盆跟腱牵张方式内收肌牵张训练(1)翻身(2)肘胸位:目的是改善床上活动度,为进行四点跪位和坐位作准备垫上训练(3)手膝位:从轮椅上站起来或借助拐杖,双侧膝、踝足支具进行行走的低位截瘫病人需要这种体位下的功能性活动.(4)双肘支撑位下缓慢坐起目的：①为病人独立坐起作准备②提高肩伸肌和肩内收肌、腹肌肌力(5)帮助下坐起动作C6以上四肢瘫病人，伸肘肌功能活动丧失，需他人帮助下才能完成坐起动作。

(6)卧坐转移:坐位姿势则因损伤水平而异①下胸部损伤的病人可望达到躯干直立下坐下来②下颈部和高位胸椎损伤病人能维持在头前移,躯干屈曲下坐位平衡;③高位颈部损伤的病人坐位平衡很差,一般不勉强达到坐位。(7)坐位平衡:病人经训练,从卧位下过渡到坐位是功能活动质的飞跃.(8)坐位下移动:对于转移和行走,坐位支撑及坐位下移动则是一项重要的初步活动(9)四点跪位:这种训练适用与下胸段以下截瘫,在垫上训练中,这是第一个将负重转移到两髋的体位,有利于增加下躯干和两髋骨骼肌的控制能力。（图）(10)膝跪位目的：①有助于确立躯干和骨盆控制的功能性模式以及进一步促进直立平衡控制②作为借助拐杖和双侧膝踝支具行走的过渡形式

五、轮椅训练经过前述垫(床)上训练后,病人逐步适应并学会操作轮椅,借助轮椅完成各种活动,对于T10以上脊髓损伤病人，大多数终身要与轮椅为拌.此期康复目标主要是学会安全使用轮椅及轮椅保养、维修,在轮椅上完成各种转移活动,轮椅训练一般在伤后3-6个月内完成.注意每坐30分钟,必须用上肢撑起躯干,或侧倾躯干,使臀部离开椅面减轻压力,以免坐骨结节发生压疮.轮椅训练多数患者最适用的长距离移动工具。轮椅技巧可以使患者能够在崎岖的路面行进。长时间坐轮椅者务必在20-30分钟内改变身体姿势，以缓解臀部压力。六、步行训练（一）康复目标:截瘫病人借助支具(T10以下),甚至电动支具(损伤平面可更高)、拐杖实现重新走路,参与社会活动的愿望,对于病情稳定,经济条件较好者,此期应达到下述目标:1、能完成站立平衡,增加生理上的站立耐力.2、在平行杠内能完成摆至步,摆过步,四点步,最终达到功能性步行.3、轮椅至借助拐杖站立的转移动作.4、借助支具、拐杖,T10以下,损伤者达到功能性步行.（二）训练方法：脊髓损伤病人的行走概念包括如下四个不同水平:1、只能完成站立,而且是被动站立.2、治疗性行走,仅用于锻炼性目标,在别人帮助下在平行杠内可短距离行走,并能达到如下目标:穿戴-脱去支具;坐-站转移,行走时在帮助下能达到平衡,跌倒后借助辅助物可重新站立;适合于T6-T12平面损伤患者.3、室内功能性行走:能够穿戴支具,独立完成坐→站,椅→地板转移.在家中,工作场所、学校及室内场所不用轮椅.行走距离不能达到900m,见于L1-L3平面损伤患者.4、社区内行走:完全独立行走,大部分时间不需要轮椅.步行训练(一)步行前的准备1、穿脱支具2、站立活动(二)平行杠内步行训练步法有三种:摆至步,四点步,摆过步(三)持杖步行训练(四)从轮椅到拐杖的转移动作(五)上下楼梯活动七、截瘫病人家中ADL训练SCI患者特别是四肢瘫患者，训练日常生活活动功能力尤其重要,应与手功能训练结合起来.ADL训练八、合并症的处理脊髓损伤后两种最主要的致死并发症为压疮并发败血症