脊髓损伤的康复-6

脊髓损伤的康复脊髓的分节根据脊神经根丝出入的范围，脊髓可分为31节：8个颈节（C1－8）12个胸节（T1－12）5个腰节（L1－5）5个骶节（S1－5）1个尾节（Co1）脊髓损伤后，可造成肢体相应区域运动和感觉的障碍。脊髓的功能脊髓活动受脑的控制。来自四肢和躯干的感觉冲动（包括除面部以外的温度觉、痛觉和粗触觉以及本体感觉和精细触觉），通过脊髓特定的通路到达脑。脑进行高级综合分析，并经过特定的通路下传至脊髓，完成肢体运动等。脊髓横段损伤后，出现损伤平面以下的肌张力消失、感觉消失和迟缓性瘫痪，尿渚留，大便滞留。何为脊髓损伤

由于各种不同致病因素引起脊髓结构和功能的损伤，造成损伤水平以下脊髓功能部分或全部（运动、感觉、反射等）障碍。使患者丧失部分或全部活动能力、生活自理能力和工作能力的神经损伤，是康复治疗的主要对象之一

脊髓损伤的原因一）外伤性

交通事故、工伤事故、运动损伤、高处坠落、暴力砸伤、刀伤枪伤等约占70%二）非外伤性

横贯性脊髓炎、脊髓肿瘤和血管意外、脊髓前动脉的血栓或出血引起脊髓局部缺血等约占30%腰椎外伤临床基本检查肌力判定皮肤感觉痉挛评定神经反射肛门指检：判定完全性或不完全性损伤。膀胱容量和尿动力学测定肌力判定常用的方法徒手肌力检查器械肌力检查握力：握力计捏力：捏力计背力：拉力计徒手肌力检查标准0级（Zero,O)无可测知的肌肉收缩0%1级（Trace,T)有轻微收缩、但不能引起关节运动10%2级（Poor,P)在减重状态下作关节全范围运动25%3级（Fair,F)能抗重力作关节全范围运动、但不能抗阻力50%4级（Good,G)能抗重力、抗一定阻力运动75%5级（Normal,N)能抗重力、抗充分阻力运动100%痉挛评定方法：Ashworth量表神经反射的检查1、浅反射反射检查反应上腹壁反射划腹上部皮肤上腹壁收缩中腹壁反射划腹中部皮肤中腹壁收缩下腹壁反射划腹下部皮肤下腹壁收缩提睾反射划大腿上部内侧睾丸提起足底反射轻划足底外侧足趾及足向足底面屈曲肛门反射轻划肛门附近外括约肌收缩2、深反射深反射增强深反射增强的病人常会出现阵挛、霍夫曼征等体征。虽然正常人亦偶尔出现，但多见于锥体束损伤。3、病理反射病理反射是在正常情况下不会出现，当中枢神经有损害时才会发生异常反射。病理反射——巴宾斯基征巴宾斯基征是最重要的锥体束受损的体征，检查方法同一般足底反射，但拇趾不是底屈而是背屈，也称底屈反射伸性反应。有时可见其他各趾呈扇形外展，但不是巴宾斯基征的必要条件。皮肤感觉的节段分布

脊髓节段皮肤区域颈2颈部颈4肩部及锁骨上颈5-7上臂、前臂及手的桡侧颈8-胸2手、前臂及上臂的尺侧胸4乳线胸7肋弓下缘胸10脐水平腰1腹股沟腰2-5下肢前面骶1-3下肢后面骶4-5臀、内侧面、肛门、会阴部脊髓损伤的分类根据脊髓损伤平面的高低分为:

四肢瘫截瘫根据脊髓损伤的程度分为:

完全性脊髓损伤不完全性脊髓损伤脊髓损伤的主要功能障碍原发性功能障碍1.运动障碍脊髓损伤是由脊髓受损部位的高低不同,而呈现出不同的麻痹程度.颈髓损伤:四肢及体干瘫痪.胸腰髓损伤:一部分体干,及双下肢肌肉瘫痪.并且,瘫痪肌肉的肌张力形态也表现不同高痉挛型瘫痪迟缓型瘫痪一般四肢瘫多表现为:上肢迟缓型瘫痪,下肢痉挛型瘫痪.何为脊髓损伤的残存水平

———有机能的脊髓阶段水平.

例如:横贯性脊髓损伤,肢体残存机能根据损伤位置的高低,被明确的分类.

一般颈髓损伤常用的有:Zancolli的颈髓损伤分类各损伤水平肢体残存的关键肌平面关键肌平面关键肌C5肱二头肌旋前圆肌L2屈髋肌（髂腰肌）C6桡侧伸腕长肌和短肌L3伸膝肌（股四头肌）C7肱三头肌L4踝背伸肌（胫前肌）C8指深屈肌L5长伸趾肌（趾长伸肌）T1小指外展肌S1腓肠肌、比目鱼肌Zancolli颈髓损伤分类(ClinOrthop,1975)最下位机能髓节基本机能基本机能肌群分类亚型分类手术后可以获得的机能C5肘屈曲肱二头肌肱肌ⅠA腕桡肌(-)B腕桡肌(+)弱的侧方捏C6手背屈桡侧腕长伸肌桡侧腕短伸肌ⅡA手背屈弱弱的侧方捏弱的抓握动作B手背屈强1旋前肌(-)桡侧腕屈肌(+)有效的侧方捏强的抓握动作(C6B3水平效果明显)2旋前肌(+)桡侧腕屈肌(-)3旋前肌\桡侧腕屈肌\肱二头肌(+)C7手指伸展指总伸肌小指伸肌尺侧腕伸肌ⅢA尺侧手指完全伸展可能桡侧手指及拇指不能伸展侧方捏指腹捏B桡侧及尺侧手指完全伸展可能拇指伸展弱强的抓握动作(C7B水平的效果明显)C8手指屈曲拇指伸展指伸屈肌食指伸肌拇长伸肌尺侧腕屈肌ⅣA尺侧手指完全屈曲可能桡侧手指及拇指不能屈曲拇指完全伸展可能有优秀的捏和抓握动作(C8B水平的效果明显)B桡侧及尺侧手指完全屈曲可能拇指屈曲弱大鱼际肌弱\手内肌麻痹指浅屈肌(+)\(-)2.感觉障碍完全性脊髓横断损伤时,损伤水平以下的皮肤感觉丧失；不完全性脊髓损伤时，会出现损伤水平以下的皮肤感觉减退。由于感觉障碍会引起如:外伤,烫伤,冻伤及褥疮的发生。感觉判定感觉种类 具体感觉 感受部位 判定标准浅感觉 痛觉,触觉皮肤,粘膜,正常,减弱温度觉 消失深感觉关节觉,骨膜,关节震动觉, 复合感觉形体觉大脑顶叶皮质(皮质感觉)两点辨别觉,

定位觉,重量觉

3.自主神经机能异常排尿、排便障碍：尿失禁和潴留、大便失禁和便秘体温调节障碍：异常高体温及排汗异常血压调节障碍：起立性低血压原因:

下肢及腹部内脏的血管收缩机能障碍.卧位→坐位→站立位时,瘫痪部位的血液移动停滞,从而出现头晕,眼迷等头部贫血样症状.性机能障碍继发性功能障碍

1.压疮

2.骨质疏松和异位骨化

3.呼吸障碍和肺炎

4.关节活动障碍、挛缩

5.泌尿系统感染

6.血栓形成巨大褥疮1.褥疮

好发部位:

枕部、肘部、肩胛骨部、骶骨部、坐骨结节部、腓骨小头部、外踝、足跟等。预防方法:避免身体压力集中在骨突出部位,尽可能的更广范围的分散压力.排除长时间受压.经常观察好发部位.进行预防褥疮产生的动作的指导.2.骨质疏松和异常骨化形成在瘫痪部位会有骨质疏松和关节周围异常骨化形成,这也是骨折和关节挛缩僵直的原因之一.好发部位有:髋关节及膝关节.

骨萎缩是在受伤后一年内发生,之后停止.3.呼吸障碍高位颈损,由于呼吸肌瘫痪,而导致呼吸机能低下,易合并肺部合并症及排痰困难.对策:呼吸训练(吹气球等)排尿排便障碍建立自律型膀胱-----给膀胱内壁神经节刺激,使排尿肌紧张,从而自行排尿.

方法:扣打下腹部直接刺激膀胱,之后再用手按压腹部;另外,对慢性期的膀胱,1日/5—6次的间歇道尿.排便障碍:使用座药.

血压异常起立性血压低原因:

下肢及腹部内脏的血管收缩机能障碍.卧位→坐位→站立位时,瘫痪部位的血液移动停滞,从而出现头晕,眼迷等头部贫血样症状.对策:

立即取卧位;或将W/C靠背向后倾倒,并使患者头向前低.起立性血压低的处理站立训练站立训练脊髓损伤的康复治疗目标1.维持增强残存肌力2.维持扩大关节活动范围,预防挛缩3.增强身体耐力4.上肢机能再教育5.维持扩大ADL能力6.调整居住环境7.开发职业性及趣味性的能力8.调整对心理和社会的适应力脊髓损伤患者从急性期到回归社会的康复训练过程及相关的辅助用具1.早期的康复治疗良好体位保持：防止压疮产生维持和扩大关节活动范围训练直立适应性训练膀胱和直肠训练：记录出入量，留置导尿时每日进水2500~3000ml。心理支持治疗使用上肢矫形器保持良肢位,及尽可能导入使用自助具下的作业活动(游戏,写字,绘画等),和日常生活动作自理训练(吃饭动作训练).在这个时期特别要注意:导入以心理支持为目的的作业活动十分重要!脊髓损伤患者的肢位摆放良肢位舒适的卧位维持良好血液循环，防止压疮，1-2小时翻身减轻痉挛，预防挛缩关节仰卧位

头下放置薄枕，将头两侧固定。肩胛、上肢、膝、踝下垫枕，用毛巾卷将腕关节保持背伸位。尽量在足上放一架子，把被子放在架子上，避免被子压在足上，引起垂足。侧卧位

上侧的肘保持伸展位、下肢屈曲位，肢体下均垫长枕。背后用长枕等靠住，以保持侧卧位尽量让头部和颈椎保持正常对线楔型垫利用电动床做仰卧位到侧卧位

翻身动作脊髓损伤患者的翻身动作全辅助下翻身在急性期颈髓损伤患者独立翻身困难，需帮助翻身。以C6为例：将床单卷起，至患者体侧，一人固定住患者头部，听号令一起将患者移向一侧，将翻向侧上肢外展。听号令一起将患者翻向一侧，在背后、头、双上肢、下肢间垫上枕头。维持和扩大关节活动范围训练注意事项:1、每个关节在正常活动的范围进行

2、固定关节的近端，被动活动远端

3、运动时根据损伤程度缓慢进行

4、必须熟练掌握关节解剖学结构、关节的运动方向、运动平面及其各个关节活动范围的正常值等

5、体位避免频繁变动，能在同一体位进行的运动尽量集中进行。

维持扩大关节活动范围,预防挛缩被动肩关节活动度训练治疗师对膝关节进行牵伸训练维持增强残存肌力手对掌矫形器肩的矫形器2.训练初期:床→轮椅在乘坐轮椅开始,会遇到:坐位耐力差;坐位平衡不好;起立性血压低等困难.但是轮椅坐位可以增加身体的运动负荷,从而选择一些负荷较轻的作业活动(电脑游戏,写字,绘画等).还可以考虑使用万能袖带,进行进食和个人卫生动作的训练.患者独立的翻身动作1、双上肢向身体两侧用力的摆动。2、头转向翻身侧，同时双上肢用力甩向翻身侧，带动躯干旋转而翻身。3、位于上方的上肢用力前伸，完成翻身动作。

步骤利用布带进行翻身1、将布带系于床栏或床架上，腕部勾住带子。2、用力屈肘带动身体旋转，同时将另一侧上肢摆向翻身侧。3、松开带子，位于上方的上肢前伸，完成翻身步骤脊髓损伤坐起训练C6损伤的患者则需翻身至侧卧位后再坐起。C7损伤的患者可以从仰卧位直接坐起C6患者的起坐方法翻身至侧卧位。移动上身靠近下肢。用上侧上肢勾住膝关节。用力勾住腿的同时反复将另一侧肘屈曲、伸展、通过此动作将上身靠至双腿。将身体前倾，保持坐位步骤：C6利用拉膝关节上抬，起坐C6患者的起坐方法C7患者的起坐方法四肢瘫患者从仰卧位坐起：（适用于C7以下的脊髓损伤的患者）

头和上半身用力转向身体两侧，通过反复转动将双肘放到身后支撑上身。继续将头和上半身旋转将两肘伸直至长坐位。坐位平衡训练支撑动作训练帮助完成独立完成长坐位移动训练1、坐位前方移动，双手置于臀部稍前方。2、躯干前倾，用上肢支撑躯干，充分伸展肘关节将臀部抬起。3、身体向前方移动。4、屈肘坐下，反复进行此动作完成移动。

坐位站起训练四肢瘫患者辅助站起

辅助者用手托住患者的臀部，患者用双上肢勾住辅助者的脖子。辅助者用双膝固定住患者的双膝，辅助者重心后移站起同时将患者臀部向前上方托起。辅助者抱住患者臀部，使其保持立位。截瘫患者配带矫形器站起

1、坐于轮椅前部，将躯干尽量前屈，双手握杠。2、双手同时用力，将身体拉起，臀部向前，将髋关节处于过伸展位，保持站立。颈髓损伤水平和ADL自理C5轮椅操作、电动轮椅的操作、进食C６部分移乘、进食、洗漱、部分排泄、穿脱上衣、轮椅操作C７ADL大部分自理自助具的概念自助具是为患者（残疾人）特殊设计或改造的用于生活自理的辅助用具，是辅助用品的一部分。自助具可以是为残疾人专门设计生产的成品用具；也可以是由专业治疗人员为特定患者设计制作、改造的生活自理用具。把持型自助具C5水平使用的自助具电动轮椅的操作杆轮椅用手套带万能袖带的腕关节固定矫形器轮椅用手套带万能袖带的腕关节固定矫形器C6、C7水平使用的自助具轮椅操作：轮椅子用手套进食、桌上动作：万能袖带排泄：坐药插入器洗漱：台式剪指甲器、带万能袖带的梳子其他：够钩轮椅用手套

C6损伤利用自助具进食训练万能袖带等坐药插入器的种类

长柄够钩台式剪指甲器采用自助具的步骤评价导入使用掌握动作熟练动

作自助具的评价残存肌力的恢复程度认知机能心理状态家属的想法出院后的生活环境出院后的生活方式应用自助具根据患者身体机能、认知能力，及时介绍自助具的作用观察自助具使用者的状况决定自助具的样式、材质等自助具的实际应用掌握动作要领掌握动作的熟练程度根据家庭环境进行适当调整自助具的修理、补充自动进食机利用前臂悬调、支撑装置进食训练写字绘画训练脊髓损伤平面与功能关系神经平面最低功能肌肉活动能力生活能力C1~4颈肌依赖膈肌起搏维持呼吸，用声控方式操纵活动。完全依赖C4膈肌、斜方肌使用电动高背轮椅，需要辅助呼吸高度依赖C5三角肌、肱二头肌手驱动高背轮椅，上肢辅助用具大部分依赖C6胸大肌、桡侧伸腕肌手驱动轮椅，独立穿上衣、移乘，驾驶改装汽车中度依赖C7~8肱三头肌、桡侧屈腕肌、指深屈肌、手内肌标准轮椅，独立移乘大部分自理T1~6上部肋间肌、背肌长下肢矫形器扶拐短距离步行大部分自理T6~12腹肌、胸肌、背肌长下肢矫形器扶拐较长距离步行基本自理L4股四头肌短下肢矫形器扶手杖步行基本自理3.训练中期:动的坐位训练在有一定的坐位耐力的情况下,可导入坐位平衡训练.不止是坐位的维持能力,还要训练在动态下平衡破坏后,返回原来状态的能力.可选择如:投球,轮椅保龄等.ADL:导入以生活场面为主的,动态动作训练较多的更衣,排泄,移乘等自立训练.从以床为主体生活,转变为由于驱动w/c能力提高,生活的场所也由病房向训练室及屋外扩大.更衣自立训练自立训练利用辅助用具进行从床→轮椅的转移移乘动作患者在轮椅与床之间的身体转换动作，这是一种患者生活自理的关键动作，脊髓损伤部位不同，移乘动作训练要求也不同。训练方法包括前方、侧方、横向