腹膜透析充分性-2

腹膜透析充分性随着腹膜透析(PD)方法改进、插管技术提高、连接系统改良、透析液质量改善，透析质量在不断提高，PD作为长期透析成为可能。

西方资料统计，在CAPD过程中，合并有透析不充分者高达49.6%。有报道，透析开始3个月内，即有18%患者出现透析不充分的征象，3个月以上高达42%。随着透析时间的延长，这一现象更为突出。部分患者由于残余肾功能丧失及透析不充分，仍有较高的死亡率腹透不充分是退出腹透的主要原因对腹透充分性进行适当评估、适当处理，对提高腹透质量、提高生存率有重要意义内容腹膜透析充分性评估标准PD充分性评估的方法影响PD充分性的因素提高PD充分性策略一、腹膜透析充分性评估标准（一）PD充分性的定义1.保持BUN、Cr等毒素在一定的低水平2.体内无水储留，水、电/酸碱平衡3.透析后安适，长期透析后健康情况改善，胃纳良好，精神佳，并发症少4.低于此剂量则生活质量下降，死亡率增加PD充分性指在某一透析剂量/方式时患者在摄入一定量蛋白的情况下，（二）PD充分性评价指标2.尿素清除率（C）3.尿素清除指数KT/V4.腹膜平衡试验PET5.其他：淋巴吸收率、PCR及PNA等二、PD充分性评估的

方法与标准（一）PD充分性之临床评估1.临床表现：自我感觉良好，有较多的社会适应能力血压控制良好体重稳定，机体液体平衡无尿毒症症状：失眠、恶心、乏力、纳差等Hct＞25%（未用EPO情况下）Alb≥33g/L血清电解质正常外周神经传导速度正常表1透析充分性的评估标准（1997年9月腹膜透析规范化会议上制定）症状：无明显尿毒症症状，如恶心、呕吐、乏力、味觉异常、失眠等体征：血压控制良好，无明显水肿生化指标：血白蛋白、红细胞比容电解质血肌酐、尿素氮、钙、磷2BSA期望值≥2.1≥70允许值1.9~2.0960~70临界值1.7~1.8950~59不充分≤1.6≤49SGA:A-B级生活质量:高-较高（二）腹膜清除率

腹透中不同时刻的溶质清除不尽相同，故多用平均清除率（C），即腹膜每分钟清除的含有某溶质的血浆量表示。C=UVPT

C以ml/min表示；U为透出液中某溶质浓度，以mmol/L表示；V为透析周期内的透出液量，以ml表示；P为某物质血浆中浓度mmol/L；T为透析液在腹内滞留时间（包括入液、停留及出液三个时间），以min表示，C亦可以L/d计算。（三）D/P值及PET试验1.D/P值是某物质在腹透液与血浆中的比值，可视作为腹膜对该物质清除能力的指标。在短时间内D/P值大时，对该物质清除力大是根据腹膜对肌酐及葡萄糖在4小时的D/P值来评价腹膜对各溶质及液体的清除能力，可作为制定腹膜透析方案的指标。3.腹膜平衡试验（PET）标准化建议做PET前夜应进行标准CAPD治疗，腹透液存留8～12小时。将前夜腹透液引流后，病人在平卧位注入2L2.5%葡萄糖透析液在注入透析液的同时，病人需左右翻转，变换体位透析液留腹0，2和4小时时取透析液标本，测定透析液中UR，Cr和Na浓度4小时候将病人腹腔中的透析液全部引流出来，并记录引流量计算0、2、4小时的尿素、肌酐、钠的D/P值和葡萄糖的D/Do值根据4个小时的D/P值将病人的腹膜转运特性分为高转运、高平均转运、低平均转运和低转运总的来说，高转运的病人溶质清除好，但葡萄糖吸收快，超滤少，从透析液中丢失的蛋白多，因此血浆蛋白浓度低低转运的病人则相反，高平均转运和低平均转运的病人介于两者之间

表2PET试验对腹膜溶质转运及超滤分类，制定透析方案1⑴评价转运机制，调整腹透方案⑵预测透析效果：当高转运变为低转运或平均转运，提示透析不充分，需增加透析剂量。如合并有超滤量减少者提示腹膜受损严重⑶确定超滤失败及透析不充分原因1.尿素清除指数（KT/V）：Nolph1989年将KT/V用于CAPD充分性及营养状态评估指标⑴KT/V计算方法：总KT/V=残余肾KT/V+PDKT/V，一般算周KT/V值（四）小分子溶质清除率TotolKT/V=KT/VR+KT/VPKT/VR=[24hr尿量×尿尿素/BUN]×每周透析天数体重（Kg）×0.6（男）或0.55（女）KT/VP=[24hr透析液排出总量×尿素D/P]×每周透析天数体重（Kg）×0.6（男）或0.55（女）*BW为理想体重⑵KT/V临床意义由于尿素为单腔分布，易测定，在一定程度上代表了小分子溶质清除，且与营养状态有一定关系。KT/V≥1.8～2.1透析充分KT/V＜1.7透析不充分患者营养不良,并发症多

分析KT/V时应考虑病人体重、残余肾功能、营养及腹膜转运特点等对KT/V的影响图1不同KT/V组的2年生存率比较DatafromRenJiPDUnit，99各组间感染率的情况A组：每30病人月一次B组：每32病人月一次C组：每35病人月一次总感染率：每33病人月一次各组间住院情况总住院率：每27病人月一次KT/V透析充分性多元统计分析Maiorca平均透析35个月，CAPD患者68人，随访3年MaiorcaR.NDT,952.肌酐清除率Ccr是CAPD小分子清除良好的指标总Ccr=残余肾Ccr+腹透Ccr由于肾小管Cr分泌干扰，故残余肾Ccr=肾尿素清除率+肾肌酐清除率和之半所求之总Ccr必需用体表面积校正TotolCcr=CcrR+CcrPCcrR=[(尿肌酐/Scr)+(尿尿素/BUN)]×尿量×每周透析天数2CcrP=肌酐D/P×24hr腹透液排出总量×每周透析天数用体表面积校正:2患者体表面积BaxterHealthcareCorporation,94（2）TCcr/W临床意义比TKT/V更准确反映CAPD充分性TCcr/W<50L/W为透析不充分Relationshipbetweensoluteclearanceandrelativeriskofdeath（CANUSA）RelativemortalityriskKT/V↓0.1/wk↑5%Ccr↓5

2

↑7%ChurchillDN,JASN,96结论：一个大的透析剂量和更好的生存率、更低的住院率相关。2每周总溶质清除目标DOQI97倡导CAPDKT/Vurea2 ＞60L/wkKT/Vurea2 ＞63L/wk＞66L/wkCCPD

NIPDDOQI2000腹膜功能转运低、低平均KT/Vurea2 ＞50L/wk腹膜功能转运高、高平均KT/Vurea2 ＞60L/wk国内资料与国外相一致22还希望有更长期更大样本探讨。ADEMEX研究提出挑战前瞻、随机、对照、干预性临床研究目的：观察提高PD小分子溶质清除对CAPD患者生存率的影响时间：对象：墨西哥14个城市，24个透析中心，965名CAPD病人（2L/次，4/次）分组：对照组、干预组（CrCl60L/w)ADEMEX两组平均每周清除率对照组干预组腹膜CrCl46L57L总CrCl53L63L结果一年生存率二年生存率对照组85.5%68.3%干预组83.9%69.3%

结论增加腹膜溶质清除率达到DOQI推荐的充分性目标不能提高生存率（五）中分子大分子物质清除中分子毒物（MMS）是尿毒症的重要毒素MMS有效清除与病人生活质量、发病率、死亡率有关B12为中分子物质标记物，每周清除应≥30L腹膜对中分子物质清除优于常规血透表3腹膜、铜仿膜和纤维素膜对各种溶质的清除率

溶质分子量腹膜铜仿膜高分子合成膜

（D）（L/w）（L/w）（L/w）尿素6064119139肌酐1135796126维生素B121355372786药物5200171451β2-m118008038（六）水清除与透析充分性水清除是透析充分性及腹膜功能的重要指标UF是退出腹透的重要原因水平衡状态与Kt/V及Ccr相关（七）营养状况与透析充分性营养不良是长期CAPD病人的常见并发症充分透析后尿毒症症状消失，食欲良好，体重增加营养状况是PD充分性的重要指标之一透析充分时PNA/PCR达标，除外非透析情况PCR↓是透析不充分的指标PNA：proteinnitrogenappearancePCR：proteincatabolicratePNA（g/d）=19+0.2134UA(mmol/L)UA为透析液与尿量中尿素总量nPNA=PNA/IBWnPNA<1g/kg/d（除外非透析因素）为透析不充分PCR=10.76×[×28×10+1.46]DBUN×VD+UBUN×VU1440公式中DBUN代表引流液BUN浓度，VD代表引流液量，UBUN代表尿BUN浓度，VU代表24小时尿量，计算单位分别为PCR:g/d；BUN:mmol/L；引流液及尿量:L。不同患者的身材不同。比较不同患者的PCR时必须采用与PNA类似的方法进行校正，而得到标准化的蛋白质分解代谢率（nPCR），nPCR<1.2g/kg·d为透析不充分。表4综合性营养评分Tf<200mg/dlIGF-1<200mg/mlPre-Alb<30mg/dl或明显下降体重持续下降或理想体重<85%皮肤皱褶厚度、上臂周径、肌肉强度异常BIA和DEXA测定显示LBM降低三、影响PD充分性的因素（一）残余肾功能与PD充分性残余肾功能对PD充分性很关键RRF1ml/min=KT/V0.24，Ccr102

RRF与腹透病人残余肾功能下降较慢，随着残余肾功能下降，透析剂量应加大图RRF与KT/Vurea的关系图KT/Vurea与PCR的关系图残余肾功能及尿素清除占整体透析效能的比例ACC:A组残余肾肌酐清除率，BCC:B组残余肾肌酐清除率，AUC:A组残余肾尿素清除率，BUC:B组残余肾尿素清除率。A组:GFR≥2ml/min，B组:GFR<2ml/min。RRF≥2ml/min，KT/VR占30%以上＜2ml/min，KT/VR＜15%RRF下降引起KT/V下降，PCR下降RRF下降与KT/V呈正相关，即使腹膜清除率不变，发病率及死亡率增加（二）腹膜转运与PD充分性根据PET腹膜转运分为低转运、低平转运、高平转运及高转运四种透析中腹膜转运对KT/V及Ccr影响不如RRF大腹膜转运与透析剂量及方法有关转运特点与发病率及死亡率相关调整透析剂量使KT/V达标2。RRF↓后可调整透析方案使透析充分性达标。

表5不同腹膜转运特性患者在不同条件下的KT/Vurea腹膜特性CAPDCCPD4×2.5L5×2.5L夜间4×2.5L白天1×2L2，残余尿量为0ml（三）透析剂量及方案与充分性透析液注入量与腹膜溶质面积系数MTAC相关，每次2L最合适每日透析总剂量直接决定清除率CAPD、CCPD是最常用的有效PD方法，较IPD清除更多MMSPET是调整透析方法的常用实验图不同透析液容量对不同溶质MTAC的关系四、提高PD充分性策略（一）早期透析早期开始透析能保证透析充分KT/Vurea＜2.0Ccr＜9～14ml/min应开始透析，否则危险性增加糖尿病、老年、女性更宜早期透析Kr2.BW稳定不变,无水肿

（二）保护残余肾功能RRF对透析充分性有极重要影响RRF1ml/min相当于PD10L/W之溶质清除腹透对RRF影响较血透小腹透方式不同，长期使用高渗腹透液肾毒性药物使用使RRF下降低蛋白+开同对RRF有保护作用肾脏清除率与腹膜清除率GFR基础值增加5升/wk，相对死亡率降低5%；作为时间依赖协变量，同样的GFR，相对死亡率危险降低10%。提示随着时间RRF更重要。平均GFR增加1ml/min，相对死亡率降低48%。（三）透析方案个体化1.按体表面积（BSA）、RRF及腹膜转运特性（PTC）制定PD方案2.及时随访：定期作PET、KT/V和Ccr及时调整透析处方及方案（四）调整处方及方案按PET调整方案增加每次交换注入量增加交换次数调整保留时间增加超滤量初始PD处方制定

生活方式的选择-CAPD对估计GFR＞2ml/min的患者对估计GFR＜2ml/min的患者BSA＞2.0m4×3.0L/dorNXD,HD定期进行充分性评估DOQI1997初始六个月内月

PDFluid

PET

Urine1ⅩⅩⅩ2 ？3 ？4Ⅹ Ⅹ56ⅩⅩⅩ（一）如何提高PD中的腹膜清除率延长PD时间（如保持温度）增加浓度梯度

增加交换次数（如APD）增加透析液量（如2.5L和3L）增加有效腹膜表面积

增大透析量（如2.5L和3L）血管活性剂？增加液体清除量

增加超滤量减少液体吸收（二）如何增加弥散增大浓度梯度

即：增加交换次数（APD）增大留腹液体量增加有效腹膜表面积即：增加留腹液体量增加超滤，提高非弥散清除率尿素、肌酐和葡萄糖扩散时间更长有效腹膜表面积增大腹内压（IPP）增高清除率净作用提高20%～25%超滤净作用改变（IPP作用相对于葡萄糖浓度量）（三）影响超滤的因素1.透析液含糖量：在相同时间内4.5%透析液超滤大于1.5%透析液2.透析方式：留腹时间及交换数量是脱水的重要原因3.机体因素：腹膜对水通透性、葡萄糖吸收率、血浆蛋白浓度、门脉血流及淋巴回流率腹透中不同时刻的溶质清除不尽相同，故多用平均清除率（C），即腹膜每分钟清除的含有某溶质的血浆量表示。1ⅩⅩⅩnPNA=PNA/IBWRRF下降引起KT/V下降，PCR下降对照组干预组症状：无明显尿毒症症状，如恶心、呕吐、乏力、味觉异常、失眠等（D）（L/w）（L/w）（L/w）Kt/V、CrCl仅是透析充分性指标之一水平衡状态与Kt/V及Ccr相关清除率净作用提高20%～25%[24hr透析液排出总量×尿素D/P]×每周透析天数根据PET腹膜转运分为低转运、低平转运、高平转运及高转运四种89