规范化胃癌根治术

规范化胃癌根治术林国英曹大勇张海军胃癌手术史规范化胃癌根治术病例汇报1881年1月29日，Billroth在维也纳大学的和他的助手历时1.5小时，为一位43岁女性胃癌病人行幽门窦部肿瘤切除，术后病人恢复顺利，术后22日出院。(该病例4个月后死于肝转移)。胃癌手术的里程碑胃部分切除术胃大部切除全胃切除淋巴结清扫联合脏器切除（Appleby手术）胃癌缩小手术标准的D2根治术解剖学和手术学的发展1881年1897年1969年1980s1950年肿瘤生物学、病理学、解剖学、循证医学、内镜腔镜技术的发展等胃癌手术历史演变1984199419921994Hosokawa/Yoshida，IT-knife治疗EGC,2004年命名为内镜黏膜下剥离术(ESD)内镜大块黏膜活检技术出现，为临床上广泛运用内镜黏膜切除术(EMR)治疗EGC奠定基础日本Kitano首次报道腹腔镜远端胃癌根治术Goh首次报道腹腔镜远端胃切除、毕Ⅱ式吻合术治疗胃溃疡胃癌手术近代发展1898毕氏I式（BillrothI,1881）残胃、十二指肠吻合毕氏Ⅱ式（BillrothⅡ,1885）残胃、空肠吻合胃癌手术经典术式Braun吻合(1892)Roux-Y吻合(1897)输入输出襻空肠侧侧吻合胃后壁空肠Y型吻合胃癌手术术式发展规范化胃癌根治术（普外二科）123无瘤原则（NoTouch）一体化切除、囊外切除无血切除（NoBlood）4淋巴结清扫（NoLymphNode）1898病灶为中心，由远及近，全面仔细。如侵出浆膜，生物胶或敷料封闭无菌纱布间断缝合腹膜和皮肤或切口保护套覆盖，关腹换手套、器械、冲洗切口横结肠系膜下方湿纱布垫覆盖，上下两区分离切口保护探查术区隔离锐性分离(电刀、超声刀ligasure)，腹膜或筋膜间隙进行，解剖平面层次化分离术程术后腹腔冲洗、蒸馏水浸泡术后无瘤原则无瘤原则无瘤原则一体化切除研究证实术中癌细胞脱落及手术区域所切断的血管、淋巴管内的癌细胞随血液和淋巴液流入腹腔等是术后复发的重要因素，胃周的融合筋膜与系膜对胃癌的转移扩散起着重要的屏障作用，因此有必要完整切除，且具有分离容易、出血少等优点囊外剥离原则一体化切除一体化切除淋巴结清扫50％胃癌的患者在首次就诊的时候就发生区域性或全身性的转移淋巴结清扫进展期胃癌手术清扫淋巴结范围进展期胃癌手术清扫范围是根据癌灶占据部位和区域淋巴结浸润情况而决定的,这是胃癌外科治疗的最大进展。根据清扫淋巴结范围,依次分为3种不同的根治术(D0-D2)

全胃切除(D2)：D1+No.8a、9、10、11、12a(14v)远端胃切除(D2)：D1+No.8a、9、11p、12a(14v)近端胃切除(D2)：D1+No.8a、9、10、11对于下段食道浸润癌(全胃/近端胃D2)：追加No.19、20、110、111日本学者将D2淋巴结清扫作为胃癌的标准外科治疗D2手术的具体要求无论肿瘤在什么部位都应该常规清扫这些淋巴结。剥离应该在血管外膜和血管鞘之间进行7、8、9组淋巴结清扫D2手术的具体要求胃远端癌的12组淋巴结转移率较高，因此，对这一部位的癌肿，应将肝十二指肠韧带的清扫纳入标准D2的手术常规肝十二指肠韧带的清扫D2手术的具体要求第14、15组淋巴结的清扫目前已经作为标准D2手术常规14、15组淋巴结清扫D2手术的具体要求10、11组淋巴结清扫No.11dNo.10日本有明医院佐野武教授北大肿瘤医院季加孚教授哈医大附属四院张岂凡教授第一医院普外二科日本有明医院佐野武教授哈医大附属四院张启凡教授北大肿瘤医院季加孚教授第一医院普外二科淋巴结清扫D2手术经验外科医生西方国家清除的淋巴结数目在日本可达到平均37.9个60～100个淋巴结支持D2手术的报道逐年增多手术结果按着“日式”标准5年的生存率有所提高No.oflymph IA IB II IIIA IIIB IVNodesexamined (n=1220) (n=745) (n=934) (n=863) (n=482) (n=493)1-14(n=431) 93 75 57 26* 30 ->15(n=4306) 93 85 69 53 31 1815-19(n=527) 91 80 62 46 15 2120-24(n=673) 95 79 63 51 26 1325-29(n=721) 91 85 75 51 24 17 30-34(n=604) 92 85 63 49 32 1635-39(n=563) 91 92 70 56 44† 18

40(n=1218) 93 87 75 58

39†

195-yearsurvivalrate(%)*

p<0.001versus

15nodesexamined,†p<0.05versus15-19nodesexaminedBritishJSurgery88:1408-1412,2001淋巴结清扫数目与生存期的关系送检淋巴结不得少于25个（D2）淋巴结清扫53个淋巴结46个淋巴结病例汇报赵XX，男，47岁。因“体检发现胃癌2天”入院患者于2天前，体检行胃镜检查，诊断为胃癌，无恶心及呕吐，无腹痛及腹胀，无发热，无反酸，无黑便患者自患病以来，精神状态良好，体力情况良好，食欲食量良好，睡眠情况良好，体重无明显变化为进一步诊治来我院就医，在门诊拟诊断为胃癌收入院科室病例简介（一）WBC8.44×109/LALB39g/LN60.90%BUN8.3umol/LRBC4.61×1012/LALT14U/LHb137g/LAST15U/LPLT215×109/LHIV阴性PT11.3sTP阴性APTT25.9sHBsAg阴性TT17.3sHBcAb阳性CEA0.850iu/mlCA1992.97U/ml实验室检查显著窦性心动过缓47次/分阿托品试验心功能：EF值67%肺功能：轻度限制性通气功能障碍胃镜:(胃窦部)低分化腺癌腹腔A干脾A肝总A门V胃十二指肠A脾V胃左A根部胃右A根部胃网膜右A根部肠系膜上V结肠中V结肠右V结肠右A结肠中A辛XX，男，62岁。因“阵发性心前区不适1个月”入心内科。因“发现胃癌”转入我科患者于入院前1个月出现阵发性心前区不适，发作与活动及进食无明显关系，伴恶心、呕吐，伴头晕、头痛，发病后未系统治疗，今为系统诊治来我院就诊，测血压为180/120mmHg，口服“利血平、倍他乐克”降压治疗后，行心电图检查示：窦性心动过缓、ST-T改变。发现血压增高2天。入我院后行胃镜检查示：胃癌查体：心率52次/分，结膜苍白，腹部平坦，无压痛及反跳痛，未触及腹部包块，肠鸣音正常病例简介（二）脾A门V肝固有A肝总A胃十二指肠A腹腔A干脾A胃右A根部胃左A根部肠系膜上V结肠中V李X，女，45岁。因“今日黑便1次”入消化一科.既往2013年2月因胃癌行手术治疗，术后化疗6次。入院后行胃镜检查，提示：残胃癌。转入我科。患者于今日晨起无明显诱因突然出现黑便，不成形，量不详，不伴有恶心、呕吐，患者发病同时不伴发热、腹痛、黄疸、头晕、乏力、心悸、口渴、出冷汗、黑蒙、晕厥、意识模糊，曾自服云南白药，尿量少，色正常。查体：结膜略苍白，腹部平坦，无压痛及反跳痛，未触及腹部包块，肠鸣音正常病例简介（三）脾A肝总A腹腔A干前景展