静脉血栓栓塞症的早期诊断与治疗

静脉血栓栓塞症的早期诊断与治疗VTE：深静脉血栓形成

(DVT)和肺栓塞

(PE)静脉血栓栓塞症（VTE）是指血液在静脉内不正常地凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病。VTE包括DVT和PE，是同一疾病在不同阶段、不同部位的两种表现形式，其年发病率为100-200/10万，为第三大常见心血管疾病。2肺栓塞(PE)迁移栓子脱落深静脉血栓形成(DVT)Tapson,NEnglJMed2008.中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南。中华关节外科杂志（电子版）。2009；3（3）：380-384KonstantinidesSV,etal.EurHeartJ.2014Nov14;35(43):3033-69.妇产科呼吸科血液科ICU心内科骨科外科急诊科······VTEVTE涉及临床多科室临床众多疾病涉及血栓形成的三大要素RudolfVirchow(1821-1902)血液淤滞血管壁损伤Virchow三角高凝状态1.PrevitaliE,etal.Riskfactorsforvenousandarterialthrombosis.BloodTransfus.2011Apr;9(2):120-382.吴新民.围术期深静脉血栓形成.中华麻醉学杂志.2006;26(2):101-2如静脉穿刺、手术操作、体位压迫等如长期卧床、麻醉、围手术期活动减少等如手术创伤、休克、应激反应、感染等肺栓塞后果严重，但起病隐匿≥75%的症状性PE没有DVT临床表现因VTE死亡的患者中，59%死于生前未诊断出的PE10%的症状性PE在起病1小时内死亡5无症状的DVT/PE并不少见KonstantinidesSV,etal.EurHeartJ.2014Nov14;35(43):3033-69.Circulation.2003;107:I-22-I-30VTE患者会有哪些临床表现？急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识。中华内科杂志。2010；49（1）：74-81KonstantinidesSV,etal.EurHeartJ.2014Nov14;35(43):3033-69.PE的临床表现多样，缺乏特异性7在确诊的急性PE患者中，临床可表现出多种症状，如呼吸困难、胸痛、咳嗽、发热、咯血、晕厥、单侧肢体疼痛、肿胀等，其中约50%的患者可表现出呼吸困难、胸痛，而其余症状均不超过25%。小栓子可能无任何临床症状。当出现肺梗死时，临床亦可出现“肺梗死三联征”，表现为胸痛、咯血、呼吸困难。较大栓子可引起呼吸困难、紫绀、晕厥、猝死等。陆再英主编,内科学（第7版）,人民卫生出版社,p357-8.DVT多见于下肢，临床表现不典型8

肿胀疼痛下肢深静脉好发部位髂内静脉髂总静脉髂外静脉股深静脉股总静脉瓣膜大隐静脉股浅静脉深筋膜腘静脉小隐静脉胫前静脉胫后静脉腓静脉外侧交通静脉内侧交通静脉表浅静脉深静脉哪些方法可以帮助我们早期诊断VTE？确诊PEPE的诊断策略10KonstantinidesSV,etal.EurHeartJ.2014Nov14;35(43):3033-69.疑似急性PE休克或低血压高危是否非高危是否有条件立刻行CT血管成像心超是否右心室超负荷否查找其他血流动力学不稳定的原因无其他检测方法可用或患者情况不稳定是行CT血管成像有条件使用CT血管成像且患者情况稳定阳性阴性PE特殊治疗：再灌注治疗查找其他血流动力学不稳定的原因评估PE的临床可能性临床判断或预测规则高临床可能性或PE很可能低/中度临床可能性或PE不可能D-二聚体不治疗阴性无PE阳性确诊PE治疗CT血管成像无PE不治疗或进一步观察CT血管成像如，Wells临床评分评估PE的临床可能性-Wells评分11KonstantinidesSV,etal.EurHeartJ.2014Nov14;35(43):3033-69.PE临床预测评分病史或临床表现评分既往有DVT或PE1.5近4周有手术或制动史1.5活动期癌症1咯血1心率>100次/分1.5有DVT临床症状3其他疾病的可能性低于PE3注：总分为各项之和，临床可能性评价：≤1为低度；2-6分为中度；≥7分为高度。PE的诊断方法12一线方法D-二聚体CT肺动脉造影通气/灌注肺扫描（即V/Q扫描）肺血管造影（金标准；有创）其他方法胸部X线心电图动脉血气测定超声心动图心脏生物学标志物KonstantinidesSV,etal.EurHeartJ.2014Nov14;35(43):3033-69.血化验：D-二聚体13D-二聚体诊断急性DVT的灵敏度较高（>99%），>500μg/L（ELISA法）有重要参考价值。对于临床低可能性的PE患者，D-二聚体阴性可排除诊断；对于临床高可能性的PE患者，D-二聚体正常也不能排除诊断。肿瘤、炎症、感染、组织坏死和主动脉夹层等均可引起D-二聚体升高。D-二聚体浓度随着年龄增大而增大，最新荟萃分析在50岁以上人群中使用（年龄x10μg/L）公式来提高检测的特异性。深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第2版），中华外科杂志2012年7月。KonstantinidesSV,etal.EurHeartJ.2014Nov14;35(43):3033-69.DVT的诊断流程14

深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第2版），中华外科杂志2012年7月。深静脉血栓形成诊断流程深静脉血栓形成可能性评估低度可能性D-二聚体检测阳性超声检查阳性诊断成立阴性排除诊断阴性排除诊断中、高度可能性超声检查阳性诊断成立阴性影像学检查阳性诊断成立阴性排除诊断如，Wells临床评分评估DVT的临床可能性-Wells评分15

深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第2版），中华外科杂志2012年7月。DVT临床预测评分病史或临床表现评分肿瘤1瘫痪或近期下肢石膏固定1近期卧床>3天或近4周内大手术1沿深静脉走行的局部压痛1全下肢水肿1与健侧相比，小腿周径增大>3cm1DVT病史1凹陷性水肿（症状侧下肢）1浅静脉侧支循环（非静脉曲张）1与下肢DVT相近或类似的诊断-2注：总分为各项之和，临床可能性评价：≤0为低度；1-2分为中度；≥3分为高度；若双侧下肢均有症状，以症状严重的一侧为准DVT的确诊试验：超声检查16陆再英主编,内科学（第7版）,人民卫生出版社,p358.对近端深静脉血栓形成的诊断阳性率可达95%超声检查对远端者诊断敏感性仅为50%-70%，但特异性可达95%DVT的确诊试验：X线静脉造影金标准有创伤性，某些患者中禁用（对含碘造影剂过敏、肝肾功能损害）当出现以下情况时推荐静脉造影：非创伤性检查不可行非创伤性检查结果不能明确或可疑非创伤性检查结果阴性但临床上高度怀疑17河北医学,2015,(6),p1003-1005.哪些措施可以帮助我们治疗VTE？VTE治疗措施19深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第2版），中华外科杂志2012年7月。KonstantinidesSV,etal.EurHeartJ.2014Nov14;35(43):3033-69.早期治疗抗凝治疗：包括普通肝素、低分子肝素、维生素K拮抗剂、直接IIa因子抑制剂、Xa因子抑制剂等溶栓治疗：经导管局部溶栓手术取栓呼吸循环支持长期治疗（防止血栓蔓延和/或复发）抗凝治疗：维生素K拮抗剂（如华法林）、Xa因子抑制剂（如利伐沙班）等物理治疗：包括加压弹力袜和间歇气压治疗抗凝治疗是VTE治疗的基石围手术期静脉血栓栓塞疾病诊治争议与共识：符伟国，王利新1005-2208（2015）01-0066-0420国内目前比较认同的方案是在诊断VTE后早期给予肠外抗凝药，如低分子肝素，然后逐渐过渡到肠内给药的抗凝药，常用的是华法林。对于有华法林使用禁忌证者可以选用利伐沙班作为长期口服抗凝药。深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第2版）抗凝是DVT的基本治疗。急性期DVT，建议使用维生素K拮抗剂联合低分子肝素或普通肝素；在INR达标且稳定24h后，停低分子肝素或普通肝素。也可以选用直接（或间接）Xa因子抑制剂。对于继发于一过性危险因素的初发DVT患者，使用维生素K拮抗剂3个月。伴有癌症并首次发生的DVT，应用低分子肝素

3~6个月后，长期使用维生素K拮抗剂。深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第2版），中华外科杂志2012年7月。21ACCP9推荐对于急性DVT或PE的病人，推荐肠外抗凝剂（1B级）或利伐沙班作为初始抗凝治疗；建议低分子量肝素治疗，优于静脉（2C级）或皮下注射（2B级）普通肝素治疗,推荐早期口服VKA治疗（例如在应用肠外抗凝药的当天），并延续肠外抗凝最少5d，直到INR为2.0以上至少24h。对于近端DVT或PE的病人，推荐抗凝治疗时间持续3个月（1B级）。对于由手术或一过性非手术危险因素所引起的首次近端DVT或PE病人，推荐持续3个月的抗凝治疗（1B级；对于由非手术危险因素引起且出血风险为低度或中度时，推荐级别降为2B级）。对于合并癌症的首次发生近端DVT或PE病人，推荐长期抗凝治疗（1B级；如果伴有高度出血风险，推荐级别降为2B级）。建议低分子量肝素治疗（2B级）。如果不能使用低分子肝素，VKA优于对达比加群或利伐沙班（2B级）。CHEST/141/2/FEBRUARY,2012SUPPLEMENTe419S-494s222014ESC急性肺栓塞诊断和管理指南伴休克或低血压（高危）患者：立即静脉给予普通肝素（ⅠC）；溶栓治疗（ⅠB）；对有抗凝禁忌或抗凝治疗失败的患者行血栓切除术（ⅠC）。不伴休克或低血压（中低危）患者：推荐低分子肝素（ⅠA）用于急性期治疗的前5-10天；肠外抗凝同时联用维生素K拮抗剂，控制INR于2.0-3.0（ⅠB）；也可使用新型口服抗凝药替代维生素K拮抗剂（ⅠB）。口服抗凝治疗至少3个月（Ⅰ）；继续抗凝治疗需再评估风险-获益比（ⅠC）。对于肿瘤合并PE的患者，治疗初始3-6个月应用低分子肝素（ⅡaB），应考虑无限期延长抗凝治疗时间或直到肿瘤治愈（ⅡaC）。KonstantinidesSV,etal.EurHeartJ.2014Nov14;35(43):3033-69.23VTE的溶栓治疗目的为了减少血栓的负荷、恢复静脉管腔的通畅、降低血栓后综合征（postthromboticsyndrome，PTS）的发生率。常用的溶栓药物是尿激酶、重组链激酶和组织型纤溶酶原激活剂。24CHEST/141/2/FEBRUARY,2012SUPPLEMENTe419S-494s溶栓药物能够直接接触血栓，局部药物浓度大，溶栓效果更好经导管直接溶栓全身其他部位药物浓度低，出血风险明显降低下腔静脉滤器植入围手术期静脉血栓栓塞疾病诊治争议与共识：符伟国，王利新1005-2208（2015）01-0066-0425目前第9版ACCP指南只建议对有抗凝禁忌的VTE病人植入滤网，推荐使用临时滤网，当出血风险停止后即可取出滤网进行抗凝。下腔静脉滤器植入能够有效预防PE，但是滤器本身是异物，可加重血栓形成，同时植入后有移位、刺破血管等并发症。血栓切除和机械溶栓治疗血栓切除创伤较大术后再发血栓的风险较高机械溶栓治疗通过震动等方式结合溶栓药物加快血栓溶解，能够进一步减少溶栓药物、降低出血风险和提高溶栓效果。26CHEST/141/2/FEBRUARY,2012SUPPLEMENTe419S-494s小结271多数VTE症状无特异性，临床需重视。2VTE诊断流程可帮助临床医师提高VTE诊断。3抗凝治疗是VTE治疗的基石，低分子肝素是抗凝治疗的优选。谢谢！UsedbyGSKMedicalispermittedonly.CNRX/NAD/0127/15,validuntilNov2017.速碧林®产品关键安全性信息29安全性信息1已被批准的适应症或使用指征在外科手术中，用于静脉血栓形成中度或高度危险的情况，预防静脉血栓栓塞性疾病。治疗已形成的深静脉血栓。联合阿司匹林用于不稳定性心绞痛和非Q波性心肌梗塞急性期的治疗。在血液透析中预防体外循环中的血凝块形成。剂量和使用方法1ml低分子肝素相当于9500IU抗凝血因子Xa。在预防和治疗中，低分子肝素应通过皮下注射给药。在血透中，通过血管内注射给药。不能用于肌肉注射脊髓/硬膜外麻醉或脊髓腰椎穿刺时，低分子肝素的给药时机应遵循特殊注意事项。预防性治疗下列推荐内容常规适用于所有全麻下施行手术的患者硬膜外麻醉施行手术的患者，因理论上有增加硬膜外血肿形成的可能性，术前是否注射应酌情考虑。使用频率：每日注射一次剂量：对于中度血栓栓塞形成危险的手术，而且患者没有显示有严重的血栓栓塞危险，每日注射2850IU（0.3ml）就可有效起到预防作用。大约在术前2小时进行第一次注射。高度血栓栓塞形成危险的手术：髋关节和膝关节手术，使用的剂量应该随患者的体重进行调节。每日注射的剂量是：38IU/kg（详见后页表格）术前，例如手术前12小时术后，例如手术后12小时以后每日使用，一直到手术后第三天从手术后第四天起剂量调整为57IU/kg。其他情况：对一些具有高度血栓栓塞形成危险的手术（尤其是肿瘤）和/或患者（尤其是有血栓栓塞疾病病史），2850IU（0.3ml）低分子肝素就足够了。治疗持续时间：依据血栓栓塞形成危险度来选择抗凝治疗时间。对所有病例，这个治疗可辅助其他一些标准的治疗方法如下肢用弹力袜，一直到患者能完全走路为止。对于普外手术，肝素的平均使用时间小于10天。一些骨科手术尤其是髋关节手术，如果需长时间抗凝治疗，可持续使用肝素或随后口服抗凝药物。尽管如此，这些治疗中所伴随的相对危险至今仍未评估。实验室监测：在整个肝素治疗过程中，必需监测血小板计数。安全性信息2对已形成的深静脉栓塞的治疗对深静脉血栓形成有任何怀疑，就应尽快用适当的检测手段予以确定。使用频率：每日2次注射，间隔12小时剂量：每次注射剂量85IU/kg可依据患者的体重范围，按0.1ml/10kg的剂量每12小时注射（详见后页表格）当选择了对应于患者体重的剂量后，应将注射器垂直，调整推杆至所需刻度，从而获取所需的注射剂量。应当注意对体重大于100kg或低于40kg的患者，估计用量比较困难，可能出现低分子肝素用量不足或出血症状，对这些患者应当加强临床观察。治疗持续时间：低分子肝素的使用时间不应超过10天，包括用抗VitK制剂平衡的时间。除非禁忌，口服抗凝药物应尽早使用治疗不稳定性心绞痛和非Q波性心肌梗塞每日2次皮下注射86IU抗Xa因子/kg的低分子肝素（间隔12小时），联合使用阿司匹林（推荐剂量：在160～325mg的负荷剂量后，口服剂量75～325mg）初始的86IU抗Xa因子/kg剂量可通过一次性静脉推注和皮下注射给药。治疗时间一般在6天左右达到临床稳定。依据患者体重范围调整剂量（详见后页表格）因为没有低分子肝素同溶栓药物联合使用的临床资料，故如有必要进行溶栓治疗，建议停止低分子肝素治疗，并随访患者。实验室监测：在整个肝素治疗期间，必需监测血小板计数血液透析通过血管注射对于无出血危险或血透持续4小时左右的患者，应在透析开始时通过动脉端单次注射大约65IU/kg剂量的低分子肝素。（详见下方表格）如有必要，可依据患者个体情况或血透技术条件调整使用剂量。如有出血危险，可将标准剂量减半安全性信息3禁忌症和注意事项1禁忌症：低分子肝素禁用于下列情况：对低分子肝素或低分子肝素注射液中任何赋形剂过敏有使用低分子肝素发生血小板减少的病史。与止血异常有关的活动性出血或出血风险的增加，不是由肝素引起的弥散性血管内凝血除外。可能引起出血的器质性损伤(如活动的消化性溃疡)。出血性脑血管意外。急性感染性心内膜炎。接受血栓栓塞疾病，不稳定心绞痛以及非Q波心肌梗塞治疗的严重肾功能损害(肌酐清除率小于30ml/min)的患者。一般不适宜在下列情况中使用本药：严重的肾功能损害、出血性脑血管意外、未控制的高血压。一般不能同以下药物共同使用乙酰水杨酸（镇痛、解热剂量）非甾体类消炎镇痛药右旋糖酐噻氯匹啶注意事项不能肌肉注射肝素诱导的血小板减少症由于存在发生肝素诱导血小板减少症的可能，在使用低分子肝素的治疗过程中，应全程监测血小板计数。罕见有发生血小板减少症的病例报道，有时很严重，可能与静脉或者动脉血栓有关。当在下列情况下使用低分子肝素时应特别注意，因为它们可能与增加出血风险有关：肝功能衰竭严重动脉性高血压消化性溃疡病史或者其他可能引起出血的器质性损伤绒毛膜‐视网膜血管疾病脑部、脊髓或眼外科手术的术后期脊髓/硬膜外麻醉/脊髓腰椎穿刺和伴随用药放置硬膜外导管或合并使用可能影响止血的其他药物如NSAIDs,血小板抑制剂或其他抗凝药物会增加脊髓/硬膜外血肿的风险。外伤或反复硬膜外或脊髓穿刺也会增加风险。因此，下列情况下应该对个人受益/风险经过谨慎评估后再决定是否合用一种神经轴麻醉剂和抗凝药物治疗:对于已经使用抗凝药物治疗的患者，使用神经轴麻醉剂的益处和风险必须经过谨慎权衡。对于计划使用神经轴麻醉进行选择性外科手术的患者，必须谨慎权衡使用抗凝药物的益处和风险。对于进行脊髓腰椎穿刺、脊髓麻醉或硬膜外麻醉的患者，低分子肝素注射和脊髓/硬膜外导管或穿刺针的插入或去除操作之间应至少间隔12小时（注射预防剂量的低分子肝素时）或24小时（注射治疗剂量的低分子肝素时）。肾功能损害患者应考虑给予更长的时间间隔。应该经常监测患者有关神经损害的症状和体征。如果发现神经损伤，必须进行紧急治疗。水杨酸，非甾体抗炎药和抗血小板药物在预防或治疗静脉性血栓栓塞疾病以及防止血液透析中发生凝血时，不建议合并使用阿司匹林，其他水杨酸类药物，非甾体类抗炎药物以及抗血小板药物，因为这些药物可能增加出血的风险。当这些联合用药不可避免时，应进行谨慎的临床和生物学监测。在治疗不稳定心绞痛以及非Q波心肌梗塞的临床研究中，每日给予低分子肝素和325mg阿司匹林。皮肤坏死皮肤坏死的报道非常罕见。皮肤坏死的部位先出现紫癜或浸润性或疼痛性红斑点，伴有或不伴有全身体征。这种情况下，应该立即终止治疗。药物相互作用-不建议同以下药物联合使用乙酰水杨酸以解热镇痛剂量使用时（包括其衍生物和其他水杨酸制剂）增加出血危险（水杨酸制剂抑制血小板功能和对胃十二指肠粘膜的侵蚀作用）。非甾体类抗炎镇痛药（全身性）:增加出血危险（非甾体类抗炎镇痛药抑制血小板功能和对胃十二指肠粘膜的侵蚀作用），如果必需联合使用，应加强临床监测右旋糖酐40（胃肠外途径）:增加出血危险（右旋糖酐40抑制血小板功能）。噻氯匹啶:增加出血危险（噻氯匹啶抑制血小板功能）安全性信息4禁忌症和注意事项2同以下药物联合使用时要特别注意皮质类固醇（糖皮质激素，全身性给药）皮质类固醇能增加肝素使用后的出血危险（胃肠道粘膜，血管脆性），尤其是在大剂量或治疗时间超过10天以上。当联合使用时必需调整用量并加强监测。乙酰水杨酸以抗血小板剂量使用时（治疗不稳定性心绞痛，非Q波心肌梗塞）有潜在出血危险性。常规临床监测。特殊人群孕妇及哺乳期妇女用药生育力：没有有关低分