刑事自诉状(范本)

刑事自诉状尊敬的法院：我，X，性别：男/女，年龄：岁，身份证号码：，住址：，联系电话：，现就我遭受的刑事侵害一事，向贵院提起刑事自诉，请求依法处理。一、自诉人遭受的刑事侵害情况1.时间：年月日。2.地点：。3.侵害行为：我遭受了（罪名）的侵害，具体表现为。4.侵害后果：由于侵害行为，我遭受了严重的身体伤害、财产损失和精神痛苦。二、自诉人要求1.依法追究侵害人的刑事责任，依法判处侵害人相应的刑罚。2.要求侵害人赔偿我因侵害行为所遭受的全部损失，包括医疗费、误工费、精神损害抚慰金等。3.要求侵害人承担本案的诉讼费用。三、自诉人提供的证据1.医疗诊断证明、病历等相关证据，证明我因侵害行为所遭受的身体伤害。2.财产损失的相关证据，如维修费用、物品损失证明等。3.其他相关证据，如现场照片、目击证人证言等。四、自诉人承诺1.本自诉状中所陈述的事实属实，如有虚假，愿承担相应的法律责任。2.自诉人愿意配合法院的审理工作，提供必要的证据和陈述。五、自诉人声明本自诉状的提交，是为了维护自己的合法权益，依法追究侵害人的刑事责任，并要求侵害人赔偿因侵害行为所遭受的损失。希望贵院依法审理，公正判决。自诉人：X日期：年月日刑事自诉状尊敬的法院：我，X，性别：男/女，年龄：岁，身份证号码：，住址：，联系电话：，现就我遭受的刑事侵害一事，向贵院提起刑事自诉，请求依法处理。一、自诉人遭受的刑事侵害情况1.时间：年月日。2.地点：。3.侵害行为：我遭受了（罪名）的侵害，具体表现为。4.侵害后果：由于侵害行为，我遭受了严重的身体伤害、财产损失和精神痛苦。二、自诉人要求1.依法追究侵害人的刑事责任，依法判处侵害人相应的刑罚。2.要求侵害人赔偿我因侵害行为所遭受的全部损失，包括医疗费、误工费、精神损害抚慰金等。3.要求侵害人承担本案的诉讼费用。三、自诉人提供的证据1.医疗诊断证明、病历等相关证据，证明我因侵害行为所遭受的身体伤害。2.财产损失的相关证据，如维修费用、物品损失证明等。3.其他相关证据，如现场照片、目击证人证言等。四、自诉人承诺1.本自诉状中所陈述的事实属实，如有虚假，愿承担相应的法律责任。2.自诉人愿意配合法院的审理工作，提供必要的证据和陈述。五、自诉人声明本自诉状的提交，是为了维护自己的合法权益，依法追究侵害人的刑事责任，并要求侵害人赔偿因侵害行为所遭受的损失。希望贵院依法审理，公正判决。自诉人：X日期：年月日刑事自诉状尊敬的法院：我，X，性别：男/女，年龄：岁，身份证号码：，住址：，联系电话：，现就我遭受的刑事侵害一事，向贵院提起刑事自诉，请求依法处理。一、自诉人遭受的刑事侵害情况1.时间：年月日。2.地点：。3.侵害行为：我遭受了（罪名）的侵害，具体表现为。4.侵害后果：由于侵害行为，我遭受了严重的身体伤害、财产损失和精神痛苦。二、自诉人要求1.依法追究侵害人的刑事责任，依法判处侵害人相应的刑罚。2.要求侵害人赔偿我因侵害行为所遭受的全部损失，包括医疗费、误工费、精神损害抚慰金等。3.要求侵害人承担本案的诉讼费用。三、自诉人提供的证据1.医疗诊断证明、病历等相关证据，证明我因侵害行为所遭受的身体伤害。2.财产损失的相关证据，如维修费用、物品损失证明等。3.其他相关证据，如现场照片、目击证人证言等。四、自诉人承诺1.本自诉状中所陈述的事实属实，如有虚假，愿承担相应的法律责任。2.自诉人愿意配合法院的审理工作，提供必要的证据和陈述。五、自诉人声明本自