骨与关节结核-4

骨与关节结核

Tuberculosisofthebones&Joints福建省立医院骨科胡世平第七十一章外科学第一节概论

骨与关节结核是继发病变，80%以上的原发病灶在肺和胸膜，其余在消化道和淋巴结。第一节概论

感染途径：血行

结核菌→血循环→骨与关节(潜伏)→发病好发年龄：儿童、青年。30岁以下占80%。第一节概论1、骨松质（如椎体、短管骨、骨髓、干骺端）2、负重大、活动较多关节（髋、膝）滑膜内而发病好发部位第一节概论脊柱结核发病率最高(占50%以上)其次为膝、髋和肘关节结核

全身因素：

（1）年龄--儿童，青少年

（2）体质—营养差者，劳累，久病，

体质差者易患

局部因素：

（1）活动度大，负重大，易劳损处易发病，

下肢〉上肢，手指〉足趾

（2）肌肉：肌肉丰富处不易发病，如骨干,

骨端，肩胛骨、髂骨很少发生TB第一节概论一、发病因素：结核菌二、病理结核的病理可分为三期：第一期为渗出期，第二期为繁殖期，第三期为干酪样变性期。

以后出现三种情况：①病灶纤维化、钙化或骨化而愈；②病灶被纤维组织包围，长期静止状态；③病灶发展扩大。第一节概论骨与关节结核根据病变部位和发展情况可分为单纯性骨结核，单纯性滑膜结核全关节结核。第一节概论最初为单纯性滑膜结核或单纯性骨结核，后者多见破向关节腔，可破坏关节软骨，形成全关节结核向外破溃，产生瘘管或窦道第一节概论三、临床表现１、起病缓慢，有低热、乏力、盗汗、消瘦，食欲不振及贫血等症状。儿童可起病急骤２、病变大多为单发，少数多发，极少对称3、病变部位疼痛，活动后加剧，脓液突然破向关节可产生急性剧烈疼痛，关节腔内脓液过多，压力过大时，疼痛也很剧烈４、浅表关节可有肿胀与积液并有压痛，肌肉萎缩后，关节呈梭形肿胀第一节概论５、全关节结核继续发展，在病灶部位积聚多量脓液、结核性肉芽肿、死骨和干酪样坏死物质。因无红、热等急性炎性反应，称为寒性脓肿。可向皮肤破溃形成窦道第一节概论6、破溃后常合并有混合感染7、压迫脊髓而产生截瘫8、有各种后遗症：关节功能障碍；屈曲挛缩畸形与脊柱后突畸形，儿童影响生长，使肢体不等长第一节概论四、实验室检查有轻度贫血，白细胞计数可正常结核菌素试验阳性血沉在结核活动期可增高，高者可达100mm／小时。是一项重要的指标单纯脓肿可作沉渣找抗酸杆菌，或结核菌培养单纯滑膜结核，或椎体结核。可以作手术探查及活检

第一节概论Ｘ线片检查：发病两个月后有阳性发现，骨质疏松，关节间隙变窄，以及骨质破坏和寒性脓肿。第一节概论ＣＴ可发现死骨及脓肿第一节概论造影臀部脓肿流注

L1-L2脓肿在病灶内，通过椎间隙造影，注入造影剂，脓肿被显示第一节概论ＭＲＩ在细菌浸润阶段即有异常信号，并可观察脊髓的情况。Ｂ超可探查脓肿的位置与大小。关节镜检和滑膜活检对诊断有价值第一节概论五、治疗（一）全身治疗支持疗法：休息、营养抗结核药物疗法常用的药物有异烟肼、利福平、链霉素、对氨基水杨酸钠、乙胺丁醇和丁胺卡那。

用药时间为两年。第一节概论全身情况良好，体温正常，食欲良好；局部症状消失，无疼痛，窦道闭合；Ｘ线表现脓肿消失，病灶钙化；３次血沉正常；起床活动一年无复发治愈标准（二）局部治疗１、局部制动：石膏和牵引。可解除肌肉痉挛，减轻疼痛，防止病理性骨折、脱位２、局部注射：最适用于早期滑膜结核病例，具有用量小，局部浓度高，全身反应低的特点第一节概论３、手术治疗：切开排脓，可缓解症状，但有形成窦道的可能；病灶清除术，将脓液、死骨、结核性肉芽组织与干酪样物质彻底清除；其他手术，如关节融合、矫形手术，纠正脊柱后凸畸形等。第一节概论第二节脊柱结核脊柱结核占全身骨关节结核的首位，以腰椎最多见，胸椎次之，主要侵犯椎体第二节脊柱结核病理中心性椎体结核：多见于１０岁以下儿童，好发于胸椎，一般只侵犯一个椎体第二节脊柱结核边缘性椎体结核：多见于成人，椎间盘破坏是本病的特征，因而椎间隙很窄寒性脓肿有两种表现：椎旁脓肿流注脓肿临床表现全身症状局部疼痛、神经刺激症状，局部背部畸形、寒性脓肿肌肉痉挛、腰部僵直、拾物试验阳性第二节脊柱结核X-线征象影像学检查第二节脊柱结核椎体破坏、压缩、楔变－中央型椎间隙变窄－边缘型椎旁脓肿－可见椎旁软组织影，可为球形、梭状或筒状，一般并不对称椎体破坏椎间隙变窄椎体破坏椎间隙变窄颈椎结核或咽喉后脓肿椎旁脓肿ＣＴ检查可以清晰地显示病灶部位，有无空洞和死骨形成，对腰大肌脓肿有独特的价值ＭＲＩ具有早期诊断价值，主要用于观察脊髓有无受压和变形脊髓有无受压和变形诊断和鉴别诊断根据症状、体征和影像学表现诊断不难，需与下列疾病鉴别：１，强直性脊柱炎：无全身中毒症状、无骨破坏与死骨２，化脓性脊柱炎：起病急、症状重、进展快，Ｘ线表现不同３，腰椎间盘突出：无全身中毒症状、无骨质破坏、血沉不快，ＣＴ可确诊第二节脊柱结核４，脊柱肿瘤：多见于老人，骨破坏可累及椎弓根，椎间隙不窄，无椎旁脓肿５，嗜酸性肉芽肿：通常年龄小于１２岁，整个椎体均匀性压扁，呈线条状，椎间隙正常６，退行性脊椎关节病：为老年性疾病，椎体上下缘硬化发白，骨桥形成，无骨质破坏治疗非手术治疗第二节脊柱结核手术治疗脊柱结核并发截瘫第二节脊柱结核概论1.发生率：10%左右，胸椎最多，颈椎次之,再由上往下颈胸段、胸腰段、腰椎.第二节脊柱结核2.原因:早期—骨病变活动型截瘫，病变组织进入椎管内压迫脊髓

晚期—骨病变静止型截瘫，瘢痕组织对脊髓的环形压迫；陈旧性畸形或脱位，椎管前方形成的骨嵴，或脊髓血管的栓塞早期瘫痪迟发性瘫痪临床表现和诊断除全身症状和局部表现外，还有脊髓压迫的表现1.背痛、束带感.2.运动功能障碍早：痉挛性瘫痪—剪刀步.驰缓性瘫痪—蹒跚步.3.感觉功能障碍晚：平面重要.4.大小便功能障碍最迟出现.5.植物神经功能障碍.第二节脊柱结核ＭＲＩ可观察脊髓受压和变形治疗确有脊髓压迫者原则上都应接受手术治疗，不能耐受手术者可作非手术治疗，待情况好转时再争取手术。通常作前路手术，不主张后路椎板减压迟发性截瘫，因脊髓受压过久，手术效果往往不佳第二节脊柱结核第三节髋关节结核在骨关节结核中占第三位.病人多为儿童,单侧多见.病理早期为单纯滑膜或骨结核，以前者多见。单纯骨结核的好发部位在股骨头的边缘部分或髋臼的髂骨部分，后期产生寒性脓肿与病理性脱位第三节髋关节结核单纯滑膜结核单纯骨结核常见的病灶部位临床表现1.起病缓慢，有全身症状2.早期症状为疼痛，休息后可好转3.儿童常诉同侧膝部而不说髋部,夜啼.4．疼痛加剧可出现跛行第三节髋关节结核5，至后期，会出现腹股沟内侧与臀部寒性脓肿，破溃后形成窦道髋关节结核脓肿及窦道部位

6.股骨头破坏明显时出现髋关节后脱位7.可遗留髋关节屈曲内收内旋畸形、髋关节强直和下肢不等长等畸形辅助检查“４”字试验：本试验包含有髋关节屈曲、外展和外旋３种运动髋关节过伸试验：正常可有10度过伸托马斯（Ｔｈｏｍａｓ）征阳性：用于检查髋关节有无屈曲畸形第三节髋关节结核影像学检查Ｘ线片早期病变只有骨质疏松，进行性关节间隙变窄与边缘性骨破坏病灶，逐渐出现空洞和死骨，严重者股骨头几乎消失ＣＴ与ＭＲＩ检查可显示关节内积液及微小骨破坏病灶。ＭＲＩ还能显示骨内炎性浸润第三节髋关节结核严重者，愈合后发生纤维强直。诊断1.根据病史、症状、体征和X线检查，一般不难诊断.2.早期反复检查，仔细观察、骨盆片双髋对比.第三节髋关节结核鉴别诊断1.化脓性髋关节炎：发病急骤，有高热，可检出致病菌2.类风湿性关节炎：为多发性和对称性3.暂时性滑膜炎：多为一过性，卧床两周即愈，无后遗症4.儿童股骨头骨软骨病：本病Ｘ线表现特殊，早期关节间隙增宽，随即骨化中心变扁和破碎及囊性变第三节髋关节结核儿童股骨头骨软骨病关节间隙增宽，骨化中心变扁和破碎及囊性变治疗1.全身支持疗法及抗结核药物的应用,局部牵引.2.单纯滑膜结核—关节内注射抗结核药物.疗效不佳—滑膜切除术，术后皮牵引3周.3.单纯骨结核—及早病灶清除，腔大者填松质骨.4.早期全关节结核—彻底清除病灶，术后皮牵引3周.５病情已静止，有纤维强直的情况可作关节融合或关节置换

第三节髋关节结核髋关节病灶清除及植骨融合术股骨转子下截骨术第四节膝关节结核在骨关节结核中居第二位.儿童、青少年多见。发病缓慢，常为单侧.病理起病时以滑膜结核多见，早期以炎性浸润和渗出为主，表现为膝关节肿胀和积液。可经滑膜附着处侵袭至骨胳，骨质破坏晚期使大块关节软骨剥落而形成全关节结核。可形成脓肿及窦道最后形成纤维强直第四节膝关节结核临床表现1.起病缓慢，全身症状，血沉快2.早期症状:单纯滑膜结核—关节肿胀及积液明显单纯性骨结核—局部压痛.3.全关节结核：早期—肿胀、疼痛、功能障碍晚期—肌萎缩、梭形关节，屈曲畸形.4.骨生长受抑制，造成两下肢不等长第四节膝关节结核影像学检查Ｘ线片早期仅能发现髌上囊肿胀与局限性骨质疏松后期可见关节间隙变窄和边缘性骨侵蚀ＣＴ与ＭＲＩ能显示小的病灶，ＭＲＩ具有早期诊断价值关节镜检可作镜检和滑膜切除，对滑膜结核的诊断有独特的价值第四节膝关节结核治疗1.单纯滑膜结核:全身和抗结核药物治疗,穿刺注射,无效者行滑膜切除术.2.单纯骨结核:病灶清除术,腔大者植骨.术后管型石膏固定3月.3.全关节结核:15岁以下—病灶清除；15岁以上严重时—病灶清除+融合.第四节膝关节结核病例患者，男，30岁

左膝关节反复疼痛进行性加重5年X片所见，关节间隙狭窄，骨质疏松，绿箭所示的部位都是骨的结核病灶。这