高尿酸血症与痛风

高尿酸血症与痛风XXX医院XX科基础篇1治疗篇23理想篇基础篇基础篇之高尿酸血症

尿酸是人体内嘌呤核苷酸的分解代谢产物，嘌呤核苷酸80%由人体细胞代谢产生，20%从食物中获得。嘌呤经肝脏氧化代谢变成尿酸，后者由肾脏和肠道排出。体温37℃时，血清中单钠尿酸盐（MSU）的饱和溶解度为404.5μmol/L（6.8mg/dl），通常定义当血清尿酸水平>420μmol/L（约7mg/dl）时，为高尿酸血症。基础篇之痛风

痛风是指因血尿酸过高而沉积在关节、组织中造成多种损害的一组疾病，异质性较强，严重者可并发心脑血管疾病、肾功能衰竭，最终可能危及生命，高尿酸血症是痛风发作的重要基础，痛风患者在其发病过程中必在某一阶段有高尿酸血症表现，但部分患者急性发作时血尿酸水平不高。基础篇之原发病因

痛风及高尿酸血症根据病因主要分为原发、继发两大类。1.特发性尿酸增对症，10%-20%的患者有阳性家族史，仅1%左右患者由先天性酶缺陷引起，如家族性幼年高尿酸肾病、次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转移酶（HPRT）缺陷、磷酸核糖焦磷酸合成酶（PRPP）活性增高、I型糖原累积症、遗传性果糖不耐受症等。2.尿酸产生过多。基础篇之继发病因1．血液系统疾病：如急慢性白血病、红细胞增多症、多发性骨髓瘤、溶血性贫血、淋巴瘤及多种实体肿瘤化疗时，由于细胞内核酸大量分解而致尿酸产生过多。2．各类肾脏疾病：由于肾功能不全、肾小管疾病造成尿酸排泄减少而使血尿酸增高。基础篇之继发病因3．服用某些药物：常见为利尿剂（如氢氯噻嗪、呋塞米等）、复方降压片、吡嗪酰胺等抗结核药、抗帕金森病药物、小剂量阿司匹林、维生素B12、烟草酸、细胞毒性化疗药物、免疫抑制剂（他克莫司、环孢素A、硫唑嘌呤）等。4．有机酸产生过多，抑制尿酸排泄：如乳酸酸中毒，糖尿病酮症酸中毒，过度运动、饥饿、摄入酒精等。基础篇之病程分期痛风及高尿酸血症的临床病程经典分期常分为以下4个阶段：①无症状的高尿酸血症；②急性痛风性关节炎；③间歇期；④慢性痛风石及慢性痛风性关节炎；此外，长期高尿酸血症患者还可出现肾脏损害，包括慢性尿酸盐肾病（痛风性肾病）、肾结石（尿酸性结石和草酸钙结石）等。

基础篇之诊断标准

2015年由美国风湿病学会（ACR）和欧洲抗风湿联盟（EULAR）制订的痛风分类标准，将关节穿刺液镜检发现单钠尿酸盐（MSU）作为诊断金标准。

2018年欧洲抗风湿联盟（EULAR）的推荐再次强调了这一点，同时推荐在没有关节镜检穿刺的情况下，基层医院和非风湿科医生可以依赖分类标准进行痛风的临床诊断（临床表现评分累计≥8分）对于有或曾有急性关节炎，同时存在心血管疾病和高尿酸血症的男性成人患者，若具有经典“痛风足”组征，应考虑痛风的临床诊断。传统的"痛风足"典型临床征象包括：①足或踝关节的单关节炎（尤其是第一跖趾关节）；②既往曾有类似急性关节炎发作；③关节肿痛症状出现急剧；④关节局部红斑。由于痛风已成为炎性关节病中的最常见病因，而不少患者症状不典型、血尿酸不高，建议如果考虑炎性关节病、但临床难以确诊具体病因时，应积极通过关节滑液穿刺、晶体镜检进行诊断及鉴别诊断。基础篇之诊断标准治疗篇问题一：治疗痛风的核心？非药物治疗：1.痛风相关健康常识、健康行为宣传。2.改善饮食习惯与控制饮酒。痛风急性发作期和慢性痛风石性关节炎应避免饮酒，痛风间歇期：2酒精单位（男），1酒精单位（女）3.体重管理。4.运动指导。问题二：痛风急性发作，关节红肿热痛局部如何处理？1.减少活动，卧床休息，抬高患肢，采取局部冰敷或硫酸镁湿敷降低温度，药物选用扶他林乳胶剂、依托芬那酯凝胶等。2.对于局限于1-2个关节的持续痛风发作，为快速有效缓解症状，可关节腔内注射长效甾体类激素。3.目前无证据支持应用弱阿片类、阿片类止痛药物对痛风急性发作有效。问题三：痛风急性发作，止痛药物怎么选？1.使用非甾体类消炎药物缓解症状：早期和足量。（即发作的第1-2天给予最大量），症状缓解后减量。2.秋水仙碱是终止发作的特效药。传统用法：1mg以后每2小时给予0.5mg，出现下列3个指标之一即应停药：a.疼痛、炎症明显缓解；b.出现恶心、呕吐和腹泻等；c.24小时总量达6mg；目前小剂量疗法：1mg，1小时后0.5mg，12小时后再用0.5mg，以后0.5mg2-3次/日问题三：痛风急性发作，止痛药物怎么选？3.如果前两种药物效果欠佳，也可口服泼尼松：0.5mg/kg·d连服2-3天，之后每1-2天减少5mg，10-14天逐渐减完。4.对于发作疼痛严重者，可联合用药：秋水仙碱+糖皮质激素/非甾体类消炎药问题四：痛风急性发作，降尿酸药物应用时机如何把握？关节疼痛完全缓解后2周，才可以加用降尿酸药物。问题五：降尿酸药物如何选择？1.随意尿中尿酸/肌酐比值若＞1.0属于生成过多型若＜0.5属于排泄减少型2.根据肾功能情况：肾小球滤过率＜30ml（min·1.73m2

）接受透析治疗合并肾脏或泌尿道结石问题五：降尿酸药物如何选择？1.抑制尿酸生成的药物：别嘌呤醇、非布司他别嘌呤醇：推荐成人初始剂量50mg，1-2次/天，每次递增50-100mg，一般剂量200-300mg/天，分2-3次口服，每日最大剂量600mg。★注意：别嘌呤醇的常见不良反应为过敏、肝功能损伤和血象抑制。重度过敏（迟发性血管炎、剥脱性皮炎、中毒性表皮坏死松解症）常致死，条件许可建议筛查HLA-B*5801基因，如无法进行基因筛查，应仔细询问过敏史，从50mg/天甚至更小剂量开始使用，仔细观察，一旦发现皮疹立即停药。问题五：降尿酸药物如何选择？非布司他：推荐成人初始剂量20-40mg，1次/天，每次递增20mg，每日最大剂量80mg。★注意：使用非布司他可能增加患者的心血管死亡风险，已被美国FDA黑框警示。日本、韩国、泰国、印度等国家代购，如日本非布索坦片问题五：降尿酸药物如何选择？促尿酸排泄药物：苯溴马隆、丙磺舒苯溴马隆：推荐成人初始剂量25mg，1次/天，逐渐增加，每日最大剂量75-100mg。★注意：1.服用期间应多饮水以增加尿量。2.加用药物前必须查泌尿系彩超。3.监测肝功能指标。丙磺舒：推荐0.25g/次，2次/日，一周后可加倍。★注意：1.肾小球滤过率＞50ml/min2.无肾结石或肾结石病史3.非酸性尿4.不服用水杨酸类药物者问题六：如何碱化尿液？碱化尿液：慢性肾功能不全合并高尿酸血症和/或痛风、接受促尿酸排泄药物治疗、尿酸性肾结石患者，必要时可碱化尿液。碳酸氢钠片：0.5-1.0g3次/天，与其他药物相隔1-2小时，主要不良反应为胀气、胃肠道不适。切忌过度碱化，尿PH值过高增加磷酸钙和碳酸钙结石形成风险。对于无症状高尿酸血症患者（无关节炎发作、无引起高尿酸血症明确病因），建议进行非药物治疗观察随诊，6-12个月效果不佳，可加用药物治疗。问题七：对于无症状高尿酸血症患者如何处理？痛风为无菌炎症，若单纯痛风发作伴有发热，无需应用抗生素，仅在出现痛风石合并皮肤软组织感染时，才加用抗生素治疗。问题八：痛风患者发热应用抗生素吗？理想篇2019年11月美国风湿病学会（ACR）发布2020年痛风临床实践指南1.急性期开始降尿酸治疗，需从小剂量开始。2.有条件反对无症状高尿酸血症进行药物降尿酸治疗。3.推荐无限期使用降尿酸治疗药物。降低及维持尿酸＜360umol/l，当尿酸＜300umol/l时，可以预防尿酸盐结晶的进一步形成，同时消除现有的结晶。4.反对碱化尿液治疗口服碳酸氢钠片降