高血压的药物治疗-4VIP

高血压的药物治疗强森电子五路门诊主要内容我国高血压流行概况（了解）高血压与心血管病风险（了解）高血压定义与分类（熟悉）高血压的治疗原则及目标（熟悉）高血压的非药物治疗（熟悉）高血压的药物治疗（掌握）一我国高血压流行概况

——患病率及变化趋势患病率(%)按2010年我国人口的数量与结构，目前我国约有2亿高血压患者，

1/5的成人患有高血压.1.2005中国高血压指南

2.中国高血压防治指南(2009年基层版)3.2010中国高血压指南一我国高血压流行概况

——知晓率、治疗率、控制率所占比例(%)2010年高血压控制率、治疗率、知晓率有所提高，但血压控制管理仍任重道远我国高血压控制率落后于发达国家SaileshMohan,NormR.C.Campbell.Hypertension2009;53;450-451.一我国高血压流行概况

——发病的重要危险因素高钠、低钾膳食超重和肥胖饮酒精神紧张其它危险因素：缺乏体力活动，吸烟、血脂异常、糖尿病等。二高血压的危害

高血压最容易造成脑、心、肾等重要器官的损害。其主要并发症有(1)左心室肥厚(2)动脉粥样硬化(3)脑血管意外(4)肾脏损害(5)视网膜功能减退。脑卒中和冠心病是高血压最严重的并发症。高血压病人最常见的死亡原因：心梗、心衰、肾衰、中风、猝死，所以一定要把血压控制在正常范围，以减少并发症的发生。二高血压的危害血管病危险美国2003年研究表明：血压从115/75mmhg起,每增加20/10mmhg,心血管病的危险就增加一倍.临床实践表明：中、重度高血压，如果没有及时治疗，5年之内大约有一半人会出现并发症；轻度高血压，如果不治疗，7-10年以后，大约有50%的患者发生并发症，10%的患者出现死亡。寿命以男性30-39岁年龄组为例，当BP=130/90mmhg时，死亡危险比低于此水平的人高1.4倍；当BP=140/95mmhg时，死亡危险比低于此水平的人高2.5倍；当BP=150/100mmhg时，死亡危险比低于此水平的人高5倍；分类 收缩压(mmHg) 舒张压(mmHg)正常血压<120

<80正常高值

120~139

80~89高血压

≥140≥90

1级高血压(轻度) 140~159

90~992级高血压(中度) 160~179

100~1093级高血压(重度) ≥180

≥110单纯收缩期高血压 ≥140

<90三血压水平的定义和分类注：当收缩压与舒张压属不同级别时，应该取较高的级别分类。中国高血压防治指南2010修订版和和/或和/或和/或和/或和/或和高血压患者心血管风险分层其他危险因素和病史血压(mmHg)1级高血压SBP140-159或DBP90-992级高血压SBP160-179或DBP100-1093级高血压SBP≥180或DBP≥110无低危中危高危1-2个其他危险因素中危中危很高危≥3个其他危险因素，或靶器官损害高危高危很高危临床并发症或合并糖尿病很高危很高危很高危中国高血压防治指南2010修订版将合并糖尿病患者划为很高危人群影响高血压患者预后的心血管危险因素

高血压（1-3级）年龄：男性>55岁；女性>65岁

吸烟糖耐量受损：（2小时血糖7.8-11.0mmol/L）和/或空腹血糖异常（6.1-6.9mmol/L）

血脂异常：TC≥5.7mmol/L（220mg/dL）或LDL-C>3.3mmol/L（130mg/dL）或HDL-C<1.0mmol/L（40mg/dL）早发心血管病家族史：（一级亲属发病年龄男性<50岁，女性<65岁）腹型肥胖：（腰围：男性≥90cm女性≥85cm）或肥胖（BMI≥28kg/m2）

高同型半胱氨酸：>10umol/L中国高血压防治指南2010修订版影响高血压患者预后的靶器官损害（TOD）·微量白蛋白尿：30-300mg/24h或白蛋白/肌酐比：≥30mg/g（3.5mg/mmol）

注：黄色字体为新增或改变；删去：X线诊断LVH左心室肥厚心电图Sokolow-Lyons>38mv或Cornell>2440mm·ms

超声心动图LVMI:男≥125,女≥120g/m2颈动脉超声IMT>0.9mm或动脉粥样斑块颈-股动脉脉搏波速度≥12m/s（*选择使用）踝/肱血压指数<0.9（*选择使用）估算的肾小球滤过率降低(eGFR<60ml/min/1.73m2)或血清肌酐轻度升高(男性115-133umol/L或1.3-1.5mg/dl，女性107-124umol/L或1.2-1.4mg/dl）微量白蛋白尿：30-300mg/24h或白蛋白/肌酐：≥30mg/g(3.5mg/mmol)影响高血压患者预后的临床并发症·微量白蛋白尿：30-300mg/24h或白蛋白/肌酐比：≥30mg/g（3.5mg/mmol）

脑血管病脑出血、缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作心脏疾病心肌梗死史、心绞痛、冠脉血运重建史、充血性心力衰竭肾脏疾病糖尿病肾病、肾功能受损、血肌酐：男性>133mol/L(1.5mg/dL);女性>124mol/L(1.4mg/dL)、蛋白尿（>

300mg/24h）外周血管疾病视网膜病变出血或渗出，视乳头水肿糖尿病空腹血糖≥7.0mmol/L(126mg/dL)、餐后血糖≥11.1mmol/L(200mg/dL）、糖化血红蛋白（HbA1c）>6.5%四高血压的治疗目标针对不同人群，细化降压目标值2010年中国高血压指南一般高血压患者<140/90在患者能耐受的情况下，逐步降压达标。如能耐受，以上全部患者的血压水平还可以进一步降低；舒张压低于60mmHg的冠心病患者，应在密切监测血压的情况下逐渐实现降压达标。高血压伴慢性肾病<130/80高血压伴糖尿病<130/80高血压伴冠心病<130/80高血压合并心力衰竭<130/80高血压伴脑卒中<140/90老年高血压SBP<150高血压患者的主要治疗目标是降压达标，从而最大程度地降低心脑血管并发症发生与死亡的总体危险降压治疗的注意事项高血压是一种“心血管综合征”，常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。抗高血压治疗包括非药物和药物两种方法，大多数患者需长期、甚至终身坚持治疗。定期测量血压；规范治疗，改善治疗依从性，尽可能实现降压达标；坚持长期平稳有效地控制血压。如条件充许，使用24小时平稳血压的药物，如条件不充许，可使用SFDA批准的任何安全有效的降压药,包括短效药物，使血压达到治疗目标。五高血压的非药物治疗 健康的生活方式，在任何时候，对任何高血压患者都是有效的治疗方法，可降低血压、控制其它危险因素和临床情况。 生活方式干预降低血压和心血管危险的作用肯定，所有患者都应采用，主要措施包括：—减少钠盐摄入，增加钾盐摄入；—控制体重；—不吸烟；—不过量饮酒；—体育运动；—减轻精神压力，保持心理平衡。六高血压的药物治疗（重点内容）1药物治疗的策略2降压药物应用的基本原则3常用降压药物的种类4常用降压药物的作用特点5降压药物的联合应用6选择单药或联合降压治疗流程图7特殊人群高血压的处理82010年中国高血压防治指南9项要点

1降压治疗的策略

降压达标的方式：平稳降压降压达标并非越快越好，大多数高血压患者，应根据病情在数周至数月内将血压逐渐降至目标水平对老年人、病程较长或已有靶器官损害或并发症的患者，降压速度应该慢一点药物治疗的时机：高危、很高危或3级高血压患者，应立即开始降压药物治疗确诊的2级高血压患者，应考虑开始药物治疗；1级高血压患者，可在生活方式干预数周后，血压仍≥140/90mmHg时，再开始降压药物治疗。

2降压药物应用的基本原则（考题）治疗原则小剂量尽量应用长效制剂联合用药个体化增加降压效果又不增加不良反应根据患者具体情况和耐受性及个人意愿或长期承受能力，选择适合患者的降压药物小剂量开始，根据需要，逐步增加剂量使用每日1次给药而有持续24h降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压与晨峰血压3常用降压药物的种类（考题）常用的五类降压药物钙离子拮抗剂（CCB）.利尿剂血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）β受体阻滞剂

4常用降压药物的作用特点钙离子拮抗剂（CCB）定义：是指能选择性地阻滞血管平滑肌细胞上的Ca2+通道，减少细胞内Ca2+浓度，从而扩张血管，降低血压，又称为钙通道阻滞药。主要适应症：高血压、心绞痛。

钙离子拮抗剂的分类及分代类别(组织选择性)第一代第二代第三代新剂型(Ⅱa)新品种(Ⅱb)二氢吡啶类

（动脉＞心肌）硝苯地平

（心痛定）尼卡地平缓释片尼莫地平氨氯地平（络活喜、兰迪）

贝尼地平非洛地平控释片(波依定)尼群地平左旋氨氯地平片（施慧达）

尼卡地平缓释片非洛地平拉西地平（司乐平）

尼莫地平缓释片(尼膜通、尼立苏)尼伐地平

硝苯地平缓释片（圣通平）尼索地平

硝苯地平控释片（拜新同）伊拉地平

苯噻氮唑类(动脉=心肌)地尔硫卓地尔硫卓缓释片（恬尔心）

苯烷胺类〔动脉≤心肌〕维拉帕米维拉帕米缓释片戈洛帕米

苯咪唑类〔动脉>心肌〕美贝拉地尔（撤市）

钙通道阻滞剂的安全使用钙通道阻滞剂：无绝对禁忌症，可与其它四类药物联合应用。短效钙通道阻滞剂，特别是硝苯地平，不应长期治疗高血压。以D－CCB为基础的降压治疗方案可显著降低高血压患者脑卒中风险。适应症：尤其适用于老年高血压、单纯收缩期高血压、伴不稳定心绞痛、冠状动脉或颈动脉粥化硬化及周围血管病者。常见不良反应：头痛、面部潮红、脚踝水肿、心悸、牙龈增生等短效制剂可能加重心肌缺血，长期大量应用可提高心性猝死率。血管紧张素转换酶抑制剂（ＡＣＥＩ）

血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ＡＲＢ）

肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)作用机制药物一览表主要药物不良反应血管紧张素Ⅱ(ATⅡ)的作用本身是强烈的缩血管物质，其加压作用约为去甲肾上腺素的40倍刺激肾上腺素能神经分泌去甲肾上腺素，使血压升高。刺激肾上腺髓质分泌肾上腺素刺激肾上腺皮质分泌醛固酮，潴留水钠反馈性地抑制肾脏分泌肾素和刺激肾脏分泌前列腺素，使血压保持在正常水平。(凡引起血压升高的因素均引起肾素分泌的下降

血管紧张素Ⅱ(ATⅡ)介导升压作用ACEI、ARB与RAASACEI常见药物商品名剂量排泄途径mg/次次/d含巯(SH)或(SR)基类

卡托普利(aaptopril)开搏通12.5～502～3肾阿拉普利(alacepril)25～751肾佐芬普利(zofenopril)30～601～2肝、肾含羧基(COO)类:依那普利(enalapril)恩那普利悦宁定2.5～102肾赖诺普利(lisinopril)利压定、捷赐瑞10～401肾培哚普利(perindopril)雅施达4～81肾雷米普利(ramipril瑞泰2.5～101肾喹那普利(quinapril)益恒10～401胆、肾地拉普利(delapril)压得克7.5～601～2肾苯那普利(benazepril)贝那普利洛丁新5～201肾司派普利(spirapril)螺普利12.5～501胆、肾米达普利(imidapril)达爽5～101肾含次磷酸基(POO)类:福辛普利(fosinopril)蒙诺10～401胆、肾

ACEI的合理使用ACEI单用降压作用明确，对糖脂代谢无不良影响。有良好的靶器官保护和心血管终点事件预防作用。适用症：伴慢性心力衰竭、心肌梗死后伴心功能不全、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、代谢综合征、蛋白尿或微量白蛋白尿患者。不良反应：持续性干咳(5%-20%)，多见于用药初期，不能耐受者可改用ARB。其他：低血压、皮疹，偶见血管神经性水肿及味觉障碍。血钾可升高，应定期监测血钾和血肌酐水平。禁忌症：双侧肾动脉狭窄、高钾血症及妊娠妇女。常见的ARB药物类别药品名称半衰期代谢方式副作用二苯四咪唑洛沙坦(氯沙坦,科素亚)1.5-2.5P450同功酶有活性偶见引起痛风依贝沙坦(厄贝沙坦,安博维)11-15小时P450同功酶无活性少坎地沙坦酯9小时不经P450代谢很少非二苯四咪唑依普沙坦10-12小时同上对肝脏有损害替米沙坦24小时同上同上非杂环类缬沙坦(代文)6-9小时尚未明确头晕、头痛ARB的合理应用可降低高血压患者心血管事件危险；降低糖尿病或肾病患者的蛋白尿及微量白蛋白尿。尤其适用于伴左室肥厚、心力衰竭、心房颤动预防、糖尿病肾病、代谢综合征、微量白蛋白尿或蛋白尿患者，以及不能耐受ACEI的患者。双侧肾动脉狭窄、妊娠妇女、高钾血症者禁用。利尿剂

作用机理图药物一览表药物主要作用部位机制适应症不良反应呋塞米(速尿,呋喃苯胺酸)髓袢升支粗段髓质部和皮质部抑制钠-钾-氯共同转运系统严重水肿及急性肺水肿、脑水肿1、水与电解质紊乱2、耳毒性布美他尼〈速尿〈依他尼酸（不可逆）3、高尿酸血症依他尼酸(利尿酸)布美他尼利了氢氯噻嗪引哒帕胺髓袢升支粗段髓质部(远曲小管开始部位)抑制钠-钾-氯共同转运系统各型水肿、高血压低钾、镁、氯；高尿酸血症、高钙，高血糖，高血脂氯酞酮可死畸胎或死胎螺内酯醛固酮受体拮抗剂竞争醛固酮受体肝硬化腹水及各种水肿辅助治疗高血钾，肾功不全禁用氨苯喋啶远曲小管和集合管阻滞钠通道,抑制NACL再吸收阿米洛利乙酰唑胺近曲小管抑制碳酸酐酶青光眼、脑水肿酸血症、粒细胞缺乏症利尿剂的合理使用主要机制：利钠排水，降低血容量。降压最常用的利尿剂：噻嗪类氢氯噻嗪：（小剂量6.25-12.5mg）,基础降压药，常联用.

吲哒帕胺：可显著减少脑卒中再发危险。适应于老年高血压，单纯收缩期高血压、或伴有心力衰竭者不良反应：低血钾。痛风者禁用。糖尿病患者、高尿酸血症者慎用。螺内酯：保钾利尿药，与ACEI或ARB合用时可引起高钾。可引起男性乳房发育。β－受体阻滞剂作用机制：主要通过抑制过度激活的交感神经活性、抑制心肌收缩力、减慢心率发挥降压作用。适应症：尤其适用于伴快速性心律失常、冠心病心绞痛、慢性心力衰竭、交感神经活性增高的患者。常见的不良反应：疲乏、肢体冷感、激动不安、胃肠不适等，影响糖、脂代谢。禁忌症：高度心脏传导阻滞、哮喘患者。慢性阻塞型肺病、运动员、周围血管病或糖耐量异常者慎用；必要时也可慎重选用高选择性β受体阻滞剂。撤药综合征：长期应用者突然停药可发生反跳现象，较常见有血压反跳性升高，伴头痛、焦虑等。小结：五大类药物的作用机制考试题

钙离子拮抗剂（CCB）：

选择性地阻滞Ca2+进入胞内、减少胞内Ca2+浓度血管紧张素转换酶抑制剂（ＡＣＥＩ）:抑制ACE使AngⅠ(ATⅠ)不能转化为AngⅡ(ATⅡ)血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ＡＲＢ）:

抑制AngⅡ(ATⅡ)与AT1受体相结合利尿剂：利钠排水，降低血容量β－受体阻滞剂：抑制过度激活的交感神经活性、抑制心肌收缩力、减慢心率发挥降压作用

常用降压药的临床选择分

类适应症禁忌症绝对禁忌症相对禁忌症CCB（二氢吡啶类)老年高血压、周围血管病、单纯收缩期高血压、稳定性心绞痛、颈动脉粥样硬化、冠状动脉粥样硬化（去掉：妊娠）无快速型心律失常,心力衰竭CCB（非二氢吡啶类)心绞痛、颈动脉粥样硬化、室上性心动过速Ⅱ-Ⅲ度房室传导阻滞心力衰竭ACEI心力衰竭、冠心病、左心室肥厚、左心室功能不全、颈动脉粥样硬化、非糖尿病肾病、糖尿病肾病、蛋白尿/微量白蛋白尿、代谢综合征妊娠高血钾双侧肾动脉狭窄ARB糖尿病肾病、蛋白尿/微量白蛋白尿、冠心病、心力衰竭、左心室肥厚、心房颤动预防、ACEI引起的咳嗽、代谢综合征妊娠高血钾双侧肾动脉狭窄噻嗪类利尿剂心力衰竭、老年高血压、高龄老年高血压、单纯收缩期高血压痛风妊娠袢利尿剂肾功能不全、心力衰竭利尿剂

(醛固酮拮抗剂)心力衰竭、心肌梗死后肾功能衰竭高血钾β受体阻滞剂心绞痛、心肌梗死后、快速性心律失常、慢性心力衰竭（去掉：妊娠）Ⅱ—Ⅲ度房室阻滞哮喘慢性阻塞性肺病、周围血管病、糖耐量低减、运动员α-受体阻滞剂前列腺增生、高血脂体位性低血压心力衰竭5降压药物的联合应用

联合用药意义：联用降压药物已成为降压治疗的基本方法。许多高血压患者，为了达到目标血压水平需要应用≥2种降压药物。联合用药适应证：Ⅱ级高血压和（或）伴有多种危险因素、靶器官损害或临床疾患的高危人群，往往初始治疗即需要应用两种小剂量降压药物，如仍不能达到目标水平，可在原药基础上加量或可能需要3种，甚至4种以上降压药物。联合用药的方法：降压作用机制应具有互补性，并可互相抵消或减轻不良反应。

联合治疗方案推荐参考

两药联合的方案：三药联合的方案：上述各种两药联合+另一种降压药

D-CCB+ARB/ACEI﹢噻嗪类利尿剂最为常用。四药联合的方案：上述三药联合+第四种药物如β阻滞剂、螺内酯、可乐定或α受体阻滞剂等。优先推荐一般推荐不常规推荐D-CCB+ARB利尿剂+β阻滞剂ACEI+β阻滞剂D-CCB+ACEIα阻滞剂+β阻滞剂ARB+β阻滞剂ARB+噻嗪类利尿剂D-CCB+保钾利尿剂ACEI+ARBACEI+噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂中枢作用药+β阻滞剂D-CCB+噻嗪类利尿剂

D-CCB+β阻滞剂FC+AA+DC+BC+DC+AA+DC+DC+BFC+D+AC+A+BC+A+α

C+D+AC+A+BD+A+αCADB确诊高血压血压<160/100mmHg低危患者

血压≥160/100mmHg

；高危患者（伴心脑血管病或糖尿病）对象第一步第二步加其它降压药，如可乐定等第三步注：A：ACEI或ARB；B：β受体阻滞剂；C：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；D：噻嗪类利尿剂；α:α受体阻滞剂。ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂；F：低剂量固定复方制剂。第一步均为小剂量开始，药物治疗后血压未达标者，可使原药基础上加量或另加一种降压药，如血压达标，则维持用药；第二步也是如此。联合治疗单药治疗6选择单药或联合降压治疗流程图

强调血压≥160/100mmHg或高危患者起始联合

7特殊人群高血压的处理老年高血压的处理：我国已真正成为老龄化国家，

2005年我国65岁以上人口已超过1亿,占总人口数的7.7%,占全球老年人口总数的五分之一。

高血压的患病率随着年龄的增长呈明显上升趋势，60岁以上老年人高血压患病率高达49.1%。老年人则是需要重点防治的高危人群。

老年高血压处理的注意事项降压目标：收缩压＜150mmhg。尽可能实现降压达标；坚持长期平稳有效地控制血压。平稳降压：老年人，病程较长或已有靶器官损害或并发症的患者，降压速度应该慢一点，根据病情在数周至数月内将血压逐渐降至目标水平。推荐使用血管选择性较高的长效二氢吡啶类CCB作为老年高血压患者降压治疗的基本药物，不推荐第一代CCB用作一线降压药物。高血压是一种“心血管综合征”，常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预儿童与青少年高血压

非药物治疗：绝大多数高血压儿童通过非药物治疗可达到降压目标。

治疗时机：当合并下述1种及以上情况，则需要开始药物治疗：

出现高血压临床症状，继发性高血压，出现高血压靶器官的损害，

糖尿病，非药物治疗6个月后无效者。药物治疗原则：是从单一用药、小剂量开始。ACEI或ARB和CCB在标准剂量下较少发生不良反应，通常作为首选的儿科抗高血压药物。

妊娠合并高血压的处理患病率：占孕妇的5～10％，其中70％是与妊娠有关的高血压，其余30％在怀孕前即存在高血压。分类：慢性高血压、妊娠期高血压和先兆子痫3类。慢性高血压：妊娠前即证实存在或在妊娠的前20周即出现的高血压。妊娠期高血压：妊娠20周以后发生的高血压，不伴有明显蛋白尿，妊娠结束后血压可以恢复正常。先兆子痫：为发生在妊娠20周以后的血压升高伴临床蛋白尿（24小时尿蛋白≥300mg）；重度先兆子痫：血压≥160/110mmHg，有大量蛋白尿，并出现头痛、视力模糊、肺水肿、少尿和实验室检查异常（如血小板计数下降、肝酶异常），常合并胎盘功能异常。妊娠合并高血压的处理降血压治疗的策略非药物措施：限盐、富钾饮食、适当活动、情绪放松。起始时机：在接受非药物治疗措施以后，血压≥150/100mmHg时应开始药物治疗，治疗目标是将血压控制在130～140/80～90mmHg。用药不宜过于积极，治疗的主要目的是保证母子安全和妊娠的顺利进行。治疗的策略、用药时间的长短及药物的选择取决于血压升高的程度,以及对血压升高所带来危害的评估妊娠合并高血压的处理

降血压药物的选择必要时谨慎使用降压药。常用的静脉降压药物有甲基多巴、拉贝洛尔和硫酸镁；口服药物包括β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂；硫酸镁是治疗严重先兆子痫的首选药物。妊娠期间禁用ACEI或ARB表：常用妊娠合并高血压的治疗药物妊娠合并高血压的处理药物名称降压机制常用剂量安全级别***注意事项甲基多巴降低脑干交感神经张力200～500mg，每日2～4次B抑郁、过度镇静、体位性低血压拉贝洛尔α、β受体阻滞剂50～200mgq12h，最大600mg/dC胎儿心动过缓；孕妇皮肤骚痒美托洛尔β1受体阻滞剂25～100mgq12hC胎儿心动过缓；胎盘阻力增高氢氯噻嗪*利尿、利钠6.25～12.5mg/dB大剂量影响胎盘血流硝苯地平抑制动脉平滑肌细胞钙内流5～20mgq8h或缓释制剂10mg～20mgq12h或控释制剂30～60mgqdC低血压硫酸镁**神经肌肉阻滞剂，具有抑制钙离子内流的作用5g稀释至20ml，静脉慢推5分钟，维持：1～2g/h。或5g稀释至20ml，深部肌肉注射，每4小时重复。总量：25～30