高血压合并糖尿病

高血压伴糖尿病的规范化治疗(zhìliáo)

河北省人民(rénmín)医院郭艺芳1共五十页目录(mùlù)高血压伴糖尿病疾病(jíbìng)概述流行病学现状诊断和评估高血压伴糖尿病的治疗2共五十页超过60%的糖尿病患者(huànzhě)合并高血压SingaporeMedJ2008;49(11):868-87312.716.68.110.3024681012141618男性(nánxìng)女性患者比例（%）糖尿病糖尿病合并高血压63.8%62.1%合并高血压的糖尿病患者比例：共五十页我国门诊(ménzhěn)37%的高血压患者合并糖尿病胡大一等中华(Zhōnghuá)心血管杂志2010；38（3）：230-238一项全国范围内多中心横断面临床流行病学调查，累计收集心内科、肾内科、内分泌科门诊18岁以上高血压患者5086例高血压合并糖尿病患病率37.2%共五十页目录(mùlù)高血压伴糖尿病疾病概述流行病学现状(xiànzhuàng)诊断和评估高血压伴糖尿病的治疗5共五十页高血压伴糖尿病的诊断(zhěnduàn)6诊断标准静脉血浆葡萄糖水平a（mmol/L）1.糖尿病症状（高血糖所导致的多饮、多食、多尿、体重下降、皮肤瘙痒、视力模糊等急性代谢紊乱表现）加上随机血糖检测≥11.1或2.空腹血糖（FPG）≥7.0或3.葡萄糖负荷后2小时血糖≥11.1糖尿病诊断(zhěnduàn)标准高血压诊断标准人群诊断标准非糖尿病收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg糖尿病收缩压≥130mmHg和/或舒张压≥80mmHg注：无糖尿病症状者，需改日重复检查；空腹状态指至少8小时未进食热量；随机血糖指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖，不能用来诊断空腹血糖受损或糖耐量减低；a只有相对应的2小时毛细血管血糖值有所不同，糖尿病：2小时血糖≥12.2mmol/L；糖耐量减低：2小时血糖≥8.9mmol/L且＜12.2mmol/L注：在静息（安静）状态下，进行非同日三次血压测量，均达到上述标准可诊断为高血压中国2型糖尿病防治指南（2010年版）共五十页糖尿病+高血压=事件(shìjiàn)风险加倍糖尿病一旦合并高血压：心脑血管事件的风险至少是单纯高血压或单纯糖尿病的２倍加速视网膜病变以及肾脏病变的发生和发展死亡(sǐwáng)风险将增加7.2倍71+1>2中国高血压防治指南2010共五十页高血压伴糖尿病：均属于(shǔyú)“很高危”人群高血压患者心血管风险(fēngxiǎn)水平分层8其它危险因素和病史高血压1级2级3级无低危中危高危1-2个其他危险因素中危中危很高危≥3个其他危险因素或靶器官损害高危高危很高危临床并发症或合并糖尿病很高危很高危很高危中国高血压防治指南2010共五十页高血压伴糖尿病的其它(qítā)危险因素9不可控性危险因素可控性危险因素年龄血脂异常男性性别吸烟早发心血管家族史超重/肥胖种族缺乏运动精神紧张糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理(guǎnlǐ)中国专家共识共五十页目录(mùlù)高血压伴糖尿病疾病概述高血压伴糖尿病的治疗(zhìliáo)总体治疗策略生活方式管理血糖管理血压管理血脂管理微量白蛋白尿的筛查与干预抗血小板治疗10共五十页高血压伴糖尿病需进行多种心血管因素(yīnsù)的综合干预11高血压是一种“心血管综合征”。应根据心血管总体风险，决定治疗措施。应关注对多种心血管危险因素的综合干预2010中国高血压防治指南综合治疗（标准治疗）是显著减少糖尿病大、小血管并发症和死亡风险的最有效措施。本指南更加强调了综合治疗的重要性……2010中国2型糖尿病防治指南共五十页多种心血管因素的综合(zōnghé)干预措施《糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识》建议多重心血管危险因素综合管理应包括：生活方式管理血糖管理血压(xuèyā)管理血脂管理微量白蛋白尿的筛查与干预抗血小板治疗12糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识共五十页目录(mùlù)高血压伴糖尿病疾病概述高血压伴糖尿病的治疗(zhìliáo)总体治疗策略生活方式管理血糖管理血压管理血脂管理微量白蛋白尿的筛查与干预抗血小板治疗13共五十页饮食(yǐnshí)14脂肪不超过总能量的30%饱和脂肪酸不应超过总能量的10%，不宜摄入反式脂肪酸

胆固醇摄入量<300mg/d碳水化合物占总能量的50%-60%低血糖指数食物有利于血糖控制蔗糖不应超过总能量的10%适量摄入糖醇和非营养性甜味剂是安全的定时进三餐，碳水化合物均匀分配蛋白质肾功正常：占总能量10%-15%；有显性蛋白尿：限制在0.8g/d∙kg体重；GFR下降：0.6g/d∙kg体重摄入蛋白质不引起血糖升高，但可增加胰岛素反应合理饮食结构与总热量摄入是降糖的基石，也是降低(jiàngdī)心血管风险的有效措施中国2型糖尿病防治指南（2010年版）共五十页饮食(yǐnshí)（续）15饮酒不推荐饮酒，饮酒时需将热量计算在总能量内每日不超过10-20g酒精酒精可能诱发应用磺脲类或胰岛素治疗的患者出现低血糖膳食纤维豆类、富含纤维的谷物类（每份食物≥5g纤维）、水果、蔬菜和全麦食物均为膳食纤维的良好来源建议每日摄入14g/Kcal盐食盐摄入量应限制在6g以内限制摄入含盐量高的食物，例如味精、酱油、加工食品、调味酱等中国(zhōnɡɡuó)2型糖尿病防治指南（2010年版）共五十页规律(guīlǜ)运动1.中国(zhōnɡɡuó)高血压防治指南2010.2.中国高血压防治指南（2009年基层版）3.中国2型糖尿病防治指南（2010年版）目标手段措施强度：中等量；每周3～5次；每次30分钟左右。根据爱好灵活选择，步行、慢跑、游泳、气功、太极拳等均可。量力而行，循序渐进。目标对象为没有严重心血管病的患者。年龄较大者，血压较高或有其它合并症者应减少运动强度，避免意外。急性期或严重慢性并发症患者，血糖>14-16mmol/L,明显的低血糖或血糖波动较大暂时不应进行体育锻炼。16共五十页控制(kòngzhì)体重中国(zhōnɡɡuó)高血压防治指南2010目标手段措施体重指数：BMI<24kg/m腰围：男性<90cm

女性<85cm3-6个月内减重5%-10%减少总的食物摄入量。增加足够的活动量。肥胖者若非药物治疗效果不理想，可考虑辅助用减肥药物。17共五十页戒烟(jièyān)中国高血压防治(fángzhì)指南2010目标手段措施坚决放弃吸烟提倡科学戒烟宣传吸烟危害与戒烟的益处。为有意戒烟者提供戒烟帮助。一般推荐采用突然戒烟法，在戒烟日完全戒烟。戒烟咨询与戒烟药物结合。公共场所禁烟；避免被动吸烟。18共五十页不良情绪矫治(jiǎozhì)19精神(jīngshén)状况检查（量表测评）焦虑/抑郁等心理疾患疾病相关性精神紧张正常非药物或药物治疗重症患者精神心理科医生协助诊治病情评估的常规内容避免过度关注，树立可防治的信心重视疾病危害，树立终身治疗的观念糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识共五十页目录(mùlù)高血压伴糖尿病疾病概述高血压伴糖尿病的治疗总体治疗策略生活方式管理(guǎnlǐ)血糖管理血压管理血脂管理微量白蛋白尿的筛查与干预抗血小板治疗20共五十页降糖治疗(zhìliáo)的目标值HbA1c是血糖控制的金标准，2010年中国2型糖尿病防治指南将HbA1c的控制标准定为＜7.0%，基于以下原因：与国际上主要的糖尿病指南保持一致多项大型循证医学研究(yánjiū)证明，HbA1c降至7.0%时微血管并发症已明显降低，进一步降低使低血糖风险增加新近多项临床试验发现，病程较长、携带大血管病变危险因子较多或已发生大血管病变的2型糖尿病患者中，进一步降低血糖可能增加死亡发生的风险21中国2型糖尿病防治指南（2010年版）注：HbA1c：糖化血红蛋白共五十页目录(mùlù)高血压伴糖尿病疾病概述高血压伴糖尿病的治疗(zhìliáo)总体治疗策略生活方式管理血糖管理血压管理血脂管理微量白蛋白尿的筛查与干预抗血小板治疗22共五十页高血压是最重要的心血管疾病(jíbìng)

危险因素中华(Zhōnghuá)心血管病杂志.2006,34(12)：1133-8.中国11省市队列人群危险因素与心血管病发病危险的比较（n=30378）1.9141.751.7321.3871.291.19100.511.522.5高血压吸烟高TC低HDL-C肥胖糖尿病急性冠心事件的相对风险共五十页降压(jiànɡyā)获益及降压(jiànɡyā)目标临床研究证据(zhèngjù)降压目标一般糖尿病患者：＜130/80mmHg；老年或伴严重冠心病：＜140/90mmHg。UKPDS研究收缩压每↓10mmHg糖尿病相关的并发症↓12%死亡风险↓15%ADVANCE研究平均血压↓5.6/2.2mmHg微血管或大血管事件↓9%心血管死亡率↓14%全因死亡事件↓14%ACCORD研究强化降压（收缩压＜120mmHg）vs.常规降压（收缩压＜140mmHg）患者并未进一步获益不良事件反而显著增加中国高血压防治指南201024共五十页降压药物的应用(yìngyòng)时机BP≥140/90mmHg或有蛋白尿非药物治疗(zhìliáo)3个月血压仍未达标非药物治疗+药物治疗SBP=130-139mmHg或DBP=80-89mmHg高血压伴糖尿病中国高血压防治指南201025共五十页心肾脑靶器官保护作用对糖代谢的影响糖尿病患者选择降压药物时需考虑的因素降压疗效降压药物(yàowù)的选择糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国(zhōnɡɡuó)专家共识共五十页ARB/ACEI及CCB在高血压伴糖尿病中

的治疗(zhìliáo)地位27降压疗效对糖代谢的影响靶器官保护选用推荐ARB/ACEI1,2有效降压有益具有良好的靶器官保护作用降低心血管并发症的发生率和心血管事件危险ARB较ACEI具有更为充分的研究证据首选（ARB较ACEI更为优先考虑）CCB1有效降压无不良影响可靠保护在预防心力衰竭事件方面逊于ARB/ACEI不能耐受ARB/ACEI治疗的首选1.中国高血压防治(fángzhì)指南20102.糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识共五十页ARB可显著(xiǎnzhù)改善糖代谢P<0.0001P<0.0001CardiovascularDiabetology2007,6:36厄贝沙坦治疗(zhìliáo)代谢综合征患者6个月的变化一项前瞻性、开放性、观察性研究：在3259名德国患者中评价了厄贝沙坦（150mg或300mg/d）单药或与HCTZ（12.5mg/d）联合治疗6个月的疗效，750名医生对患者进行了评估，每名医生最多评估5名连续的代谢综合征患者（58.9%为糖尿病）。共五十页ARB可显著(xiǎnzhù)改善胰岛素抵抗HypertensRes.2006;29:849–856与基线(jīxiàn)比较：*P<0.05;**P<0.01**一项多中心、双盲、随机对照研究：入组188例2型糖尿病合并代谢综合征患者，接受常规降糖治疗基础上加用厄贝沙坦

150mg/天，治疗12个月HOMA(HomeostasisModelAssessment):用于评价胰岛素敏感性。HOMA指数越高，提示胰岛素抵抗越严重共五十页利尿剂、β受体阻断剂及а受体阻断剂在高血压伴糖尿病中的治疗(zhìliáo)地位30降压疗效对糖代谢的影响靶器官保护选用推荐利尿剂噻嗪类与ARB/ACEI联合时可增进降压效果大剂量具有潜在不良影响小剂量影响甚微，与ARB/ACEI联合可减少不良反应对糖尿病患者存在争论不推荐用于首选治疗β受体阻断剂有效降压可能具有不良影响同上对联合使用前述*药物仍不达标时，考虑联合应用а受体阻滞剂有效降压可能具有有益影响弱于其它5类降压药同上*ARB/ACEI、CCB及利尿剂糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国(zhōnɡɡuó)专家共识共五十页中国三甲(sānjiǎ)医院高血压伴糖尿病患者

达标率仅15％开放性、多中心的横断面观察性登记研究，入组已接受降压(jiànɡyā)药物治疗的门诊高血压患者2009年4月-6月，共纳入全国22个城市，100家三甲医院涉及心血管科、肾内科、内分泌科5186例高血压患者胡大一等，中华心血管病杂志2010年3月血压达标标准：糖尿病或肾病患者血压<130/80mmHg其他患者<140/90mmHg总体伴冠心病伴糖尿病血压达标率(%)051015202530354030.6%31.3%14.9%13.2%伴肾脏疾病4550提示在中国一线临床实践中需大力提倡“起始联合治疗早期达标”共五十页糖尿病患者多重心血管危险因素(yīnsù)综合管理中国专家共识强调“及早联合降压”联合用药是提高糖尿病患者降压治疗达标率的有效措施若患者血压水平超过目标值20/10mmHg，可以直接启动联合治疗为使血压尽早达标(dábiāo)，若患者能够耐受，血压轻度升高者也可以直接小剂量联合两种降压药物32糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识共五十页ESH及ADA对高血压伴糖尿病患者(huànzhě)联合治疗的推荐2009ESH指南(zhǐnán)通常需要联合治疗以有效降低血压ARB/ACEI应始终包含在内，因为其在预防肾病的发生和进展中具有卓越的保护作用2012ADA指南高血压药物治疗方案必须包括ARB/ACEI若需进一步控制血压可加用利尿剂或CCB为降压达标，常需要多个药物(≥2个)进行治疗(B)33ESH：欧洲高血压学会；ADA：美国糖尿病学会共五十页中国高血压及糖尿病指南对糖尿病伴

高血压患者联合(liánhé)治疗的推荐2010中国(zhōnɡɡuó)高血压防治指南血压≥140/90mmHg的患者，应在非药物治疗基础上立即开始药物治疗；伴微量白蛋白尿的患者，也应直接使用药物治疗首先考虑使用ARB或ACEI，对肾脏有保护作用，且有改善糖脂代谢的好处；需要联合用药时,也应当以其中之一为基础2010中国2型糖尿病防治指南如生活方式干预3个月后血压不能达标或初诊时血压即≥140/90mmHg，即应开始药物治疗为达到降压目标，通常需要多种降压药物联合应用。联合用药推荐以ARB或ACEI为基础的降压药物，可以联合使用CCB、利尿剂等34共五十页高血糖导致血浆渗透压增高(zēnggāo)葡萄糖钠转运体激活→钠离子重吸收↑RAS激活/胰岛素抵抗/交感激活→肾小管钠离子重吸收↑

ARB/HCTZ是优化联合(liánhé)降压方案：针对高血压伴糖尿病RAS激活和容量增多的病理生理特点ARB/HCTZ有效阻断RAS，降低血容量和总外周阻力ChinJHypertens;2012;20(4):315-318循环容量↑肾小球系膜细胞血管紧张素受体↑肾小球足突细胞不同RAS成分表达↑近端肾小管血管紧张素原↑血管紧张素转化酶↑心肌细胞和间质细胞内血管紧张素水平↑RAS激活共五十页INCLUSIVE研究亚组分析

糖尿病是ARB降压(jiànɡyā)治疗的获益优势人群糖尿病患者(huànzhě)比非糖尿病患者(huànzhě)SBP下降多5.0±1.2mmHgSaundersE,etalJofClinHyper2008;10(1):27-33INCLUSIVE研究：

收缩压反应的预测因子(n=728)显著变量

p

值

非显著变量SBP基线水平更高 0.0001 种族男性的效应大于女性 0.01 年龄(连续变量)女性 0.002 老年(≥65岁)2型糖尿病 0.0001

冠心病史糖尿病男性的效应大于糖尿病女性 0.04 心血管病史应用他汀 0.03 脂质水平疗程 0.0001 血糖水平

代谢综合征

抗血小板治疗

腰围 BMI基线值

缩写：INCLUSIVE，

厄贝沙坦/氢氯噻嗪在不同患者人群中的降压作用一项多中心、前瞻性、单臂研究：纳入1005名≥18岁经抗高血压治疗4周收缩压仍为140-159mmHg（糖尿病患者130-159mmHg）的患者，治疗程序为安慰剂（4-5周），氢氯噻嗪12.5mg（2周），厄贝沙坦/氢氯噻嗪150/12.5mg（8周），及厄贝沙坦/氢氯噻嗪300/25mg（8周），评估厄贝沙坦对单药治疗血压未达标的患者的疗效和安全性。共五十页目录(mùlù)高血压伴糖尿病疾病概述高血压伴糖尿病的治疗总体治疗策略生活方式管理(guǎnlǐ)血糖管理血压管理血脂管理微量白蛋白尿的筛查与干预抗血小板治疗37共五十页血脂管理(guǎnlǐ)改善生活方式

控制饮食总热量摄入，将体重控制在理想水平内血脂控制目标LDL-C<2.6mmol/L(100mg/dl)TG<1.7mmol/L(150mg/dl)HDL-C>1.0mmol/L(40mg/dl)(男性)或1.3mmol/L(50mg/dl)(女性)药物治疗时机当严格实施治疗性生活方式3-4月后，血脂水平不能达标，则考虑药物治疗，首选他汀类药物发生(fāshēng)动脉粥样硬化性心血管疾病，无论其血脂水平如何,均应在改善生活方式的基础上予以他汀治疗糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识专家委员会高血压伴糖尿病患者使用他汀治疗的适应证：1.确诊CVD者均需应用他汀，无论血脂水平如何；2.无CVD但≥40岁均需用他汀，无论血脂水平如何；3.无CVD且年龄<40岁，但LDL-C>2.6也建议用他汀；4.若他汀用至最大耐受剂量但LDL-C仍未达标，可以LDL-C降低30-40%为治疗目标；5.由于在他汀治疗基础上加用其他调脂药物不能获取更多心血管获益，一般不建议联合使用调脂药物治疗

共五十页目录(mùlù)高血压伴糖尿病疾病概述高血压伴糖尿病的治疗总体治疗策略(cèlüè)生活方式管理血糖管理血压管理血脂管理微量白蛋白尿的筛查与干预抗血小板治疗39共五十页类别点收集(mg/g肌酐)24小时收集(mg/24h)定时收集(ug/min)正常蛋白尿＜30＜30＜20微量白蛋白尿(MAU)30-30030-30020-200大量蛋白尿＞300＞300＞200蛋白尿定义(dìngyì)1.AJKD.2007,49(2);Suppl2:S13-S1542.DiabetesCare,2009;32(SUPPL1):s1-s98共五十页MAU检测常用两种方法：

1.采集任意(rènyì)时刻尿样（清晨首次尿最佳）检测UACR，

若UACR为30mg/g-300mg/g即可诊断为MAU。

此方法较为简便，因此推荐作为首选方法；

2.留取24h尿样检测MAU，若尿白蛋白排泄量为30mg-300mg/24h则可诊为MAU

MAU的诊断通常以3个月内2~3次UACR或尿白蛋白排泄量或二者联合测定为基础。MAU的检测(jiǎncè)方法高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识共五十页DEMAND研究中国数据(shùjù)高血压伴糖尿病患者MAU发生率为44%微量蛋白尿发生率(%)高血压非高血压ParvingHHetal.KidneyInt2006;69:2057-2063一项横断面研究评估了全球33个国家32208名(中国(zhōnɡɡuó)5143例)2型糖尿病患者蛋白尿的发生情况共五十页MAU在高血压伴糖尿病中的诊断(zhěnduàn)价值43肾脏受损的最早期最敏感的可逆性指标

－肾脏受损的结果和病变加重的原因－肾脏病变严重程度的标志－评估干预措施有效性的指标全身血管内皮细胞受损的标志

－微血管：肾脏、视网膜血管病变－全身血管：冠心病、外周血管、卒中心脑血管肾脏事件发生和死亡的预测因子

－评估干预措施有效性的指标ZeeuwDD,etal.

JAmSocNephrol2005;16:1883–1885共五十页高血压/糖尿病患者(huànzhě)MAU筛查和治疗流程图44高血压和（或）糖尿病患者检验尿微量白蛋白及尿常规MAU阴性6-12月复查MAU阳性血压正常的糖尿病患者伴MAU血糖正常的高血压患者伴MAU高血压伴糖尿病患者伴MAU高于目标血压<20/10mmHg起始应用ARB或ACEI3-4周加至足量高于目标血压>20/10mmHg应用ARB/ACEI+HCTZ或CCB或3-4周增加ARB/ACEI剂量血压达标（<130/80mmHg）MAU达标（UACR<30mg/g）MAU达标（UACR<30mg/g）使用ARB或ACEI出现MAU，无论血糖(xuètáng)/血压水平如何均应首选ARB/ACEI治疗高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识共五十页ParvingHH,etal.NEnglJMed.2001;345(12):870-878厄贝沙坦300mg厄贝沙坦150mg安慰剂尿白蛋白排泄率P<0.001IRMA-2研究(yánjiū)：ARB有效降低MAU一项多中心、前瞻性、随机双盲、对照(duìzhào)研究：入选了590例合并微量蛋白尿的2型糖尿病高血压，患者随机分组接受安慰剂、厄贝沙坦150mg或厄贝沙坦300mg治疗，随访2年，观察患者蛋白尿变化及糖尿病肾病发生率。共五十页安博维治疗(zhìliáo)