某县中医医院医院感染管理手册

目录

临床科室医院感染管理小组职责、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、5

阮染1-手理监控医师职贝、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、5

医院感染管理监控护士职责、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、6

医务人员在医院感染管理中的职责、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、7

本科室医院感染管理小组成员、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、8

不4_^伙1限因素评彳古、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、9

科室医院感染管理小组年度工作计划、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、10

一季度医院感染管理小组活动记录、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、11

一■月份医院感染管理知识培训记录、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、12

二月份医院感染管理知识培训记录、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、13

三月份医院感染管理知识培训记录、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、14

一季度科室院感学习培训考试成绩登记表、、、、、、、、、、.......、、、、、、、、、、、、.......15

一月份科室医院感染管理质自查表、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、16

一月份医院感染管理质量持续改进记录................................................17

二月份科室医院感染管理质自查表、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、18

二月份医院感染管理质量持续改进记录、..........、、、、、............、、、、、、.....、、、、、、19

三月份科室医院感染管理质自查表、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、20

三月份医院感染管理质量持续改进记录、、、、、、、........21

一■季度医院感染病例登记表、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、22

一季度多重耐药笛病例登记表、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、23

^I（己、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、24

季度irt菌药物使用登记表、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、25

・季度消设备■检视J记^、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、26

、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、27

一季度手卫生管理质量持续改进小结、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、28

一季度上级检查反馈整改记录、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、29

季度考核指标达标情况、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、30

二季度医院感染管理小组活动记录、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、31

四月份医院感染管理知识培训记录、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、32

五月份医院感染管理知识培训记录、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、33

六月份医院感染管理知识培训记录、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、34

二季度科室院感学习培训考试成绩登记表、、、、、、、、、、、、、、、、、.......35

四月份科室医院感染管理质自查表、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、36

四月份医院感染管理质量持续改进记录、、、、、、、、........37

五月份科室医院感染管理质自查表、、、、............、、、、、、......................38

五月份医院感染管理质量持续改进记录、、..........、、、、、..........、、、、、、、、、、、、、、、、、、39

六月份科室医院感染管理质自查表、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、40

六月份医院感染管理质量持续改进记录、、............、、、、、、、、、、、、、、、、.....、、、、、、、、、41

二季度医院感染病例登记表、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、42

二季度多重耐药管病例登记表、、、、、、、、、、、、＞、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、43

—Iki/Pl!]己、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、44

—•季度抗I利药物使用登"I1己4^、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、45

—•季度消*^?设备检《则1己录、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、46

—•季度职业暴■登M表、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、47

二季度手卫生管理质量持续改进小结、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、48

二季度上级检查反馈整改记录、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、49

—•季度考核指方卜情一况、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、50

三季度医院感染管理小组活动记录、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、51

七月份医院感染管理知识培训记录、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、52

八月份医院感染管理知识培训记录、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、53

九月份医院感染管理知识培训记录、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、54

三季度科室院感学习培训考试成绩登记表、、、....、、、、........55

七月份科室医院感染管理质自查表、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、56

七月份医院感染管理质量持续改进记录、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、57

八月份科室医院感染管理质自查表、、、、、、、、、、、、、、、、........58

八月份医院感染管理质量持续改进记录、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、59

九月份科室医院感染管理质自查表.................................................60

九月份医院感染管理质量持续改进记录、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、61

三季度医院感染病例登记表、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、62

三季度多重耐药管病例登记表、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、63

二记^^^、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、64

季度抗菌药物使JTIL己表、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、65

二季度消毒设备检测记录、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、66

二季度职业暴桑的登记表、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、67

三季度手卫生管理质量持续改进小结、、、、..........、、、...............、、、......、、、、、、68

三季度上级检查反馈整改记录、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、69

二-季度考核指^^小达本小情况、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、7。

四季度医院感染管理小组活动记录、、、、、、........、、、、........71

十月份医院感染管理知识培训记录、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、72

H-一月份医院感染管理知识培训记录、、、、、、、.............、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、73

十二月份医院感染管理知识培训记录、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、74

四季度科室院感学习培训考试成绩登记表........、、、.....、、、、、、、、、、、、、、......、、、、、、75

十月份科室医院感染管理质自查表、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、76

十月份医院感染管理质量持续改进记录、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、77

H-一月份科室医院感染管理质自查表、、..........................78

十一月份医院感染管理质量持续改进记录............、、、、、、、、、、、、、、、、.....、、、、、、、、、79

十二月份科室医院感染管理质自查表.........................、、、、、、.....、、、、、、、80

十二月份医院感染管理质量持续改进记录......、、、、、、、、、.....、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、81

四季度医院感染病例登记表、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、82

四季度多重耐药管病例登记表、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、83

四、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、84

四季度ihj药物使登L己表、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、85

[jq季度■/日代134备米/则记、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、86

四季度职业暴11^■登M表、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、87

四季度手卫生管理质量持续改进小结.........................................、、、、、、、88

四季度上级检查反馈整改记录、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、89

四季度考核指方小情况、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、90

匕半•年紫外灯官^^佥，则记^＜、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、91

下半年紫外灯管检测记录、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、91

本年度医院感染病例汇总表、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、92

多重耐药菌感染病例登记表、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、92

医院感染管理小组年度工作总结、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、93

监测报告单粘贴处（1）：、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、94

监】则报告单粘处（2）：、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、95

医院感染管理质量考核评分标准....................................................96

临床科室医院感染管理小组职责

一、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科医院感染的

特点，制定管理制度，并组织实施。

二、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低

本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院

感染管理科，并积极协助调查。

三、监督本科室抗菌药物使用情况，做好本科室耐药菌医院感染

控制工作。

四、定期向科室通报本科室感染情况，并组织本科室医院感染管

理防控知识的培训。

五、督促本科室人员执行无菌技术操作规程、消毒隔离制度和医

疗废物管理制度，做好个人防护，并按要求做好职业暴露后的处置工

作。

六、做好对保洁员、陪住、探视者的卫生宣教及管理工作。

七、协助医院感染管理科开展重点项目、重点环节的监测，采取

有效措施，降低本科室医院感染发病率。

八、配合院感办对空气、物表、医务人员手、消毒灭菌剂、无菌

物品等进行环境卫生学监测，做好登记。

九、定期召开感染管理小组会议，讨论本科室医院感染现状，对

出现的问题进行评价、分析，并针对问题讨论解决方案。

十、按时参加医院组织召开的医院感染管理例会和学习培训。

医院感染管理监控医师职责

一、负责本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控

制制度贯彻落实。

二、负责监督本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔

离制度，做好个人防护。

三、负责组织本科医护人员进行医院感染防控知识的培训。

四、对本科医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，

降低本科室医院感染发病率。

五、科室发现医院感染病例.要及时督促主管医生填报登记卡，

在24小时内上报院感办，同时督促进行病原学检查，并做好科室登记

工作。

六、发现有医院感染流行趋势时，立即向科主任及医院感染管理

科汇报,积极协助调查医院感染发病原因,提出有效控制措施并积极

进行落实。

七、负责组织对本科医院感染病例进行讨论，记录完善。

八、监督和指导本科医师合理使用抗菌药物，根据病原学检验及

药敏试验结果对感染病人合理用药。

九、遵循手卫生管理，加强职业卫生防护。

医院感染管理监控护士职责

一、负责参与本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防

和控制措施的贯彻落实。

二、负责督促本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔

离制度。

三、监督检查病房日常消毒、终末消毒、传染与感染病人、特殊

多重耐菌株感染病人的隔离消毒管理情况。

四、督促检查本科工作人员认真做好消毒隔离、个人防护及医疗

废物安全管理等项工作。

五、负责做好本科室环境卫生学监测和消毒灭菌效果监测工作，

不合格者予以反馈整改。

六、对住院病人进行医院感染防控知识的指导和宣教工作。

七、遵循手卫生管理，加强职业卫生防护

医务人员在医院感染管理中的职责

一、严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。

二、掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。

三、掌握医院感染诊断标准。

四、参加医院感染防控知识培训。

五、掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤,

遵循手卫生管理。

六、发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感

染源和感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告；发现有

医院感染流行趋势时，及时报告院感办，并协助调查。发现法定传染

病，按《传染病防治法》的规定报告防保科。

本科室医院感染管理小组成员

组长:

副组长:

监控医生:

监控护士:

本科室医院感染与风险管理

存在的感染风险因素有：______________________________

针对感染风险因素制定有效的控制措施

科主任护士长日期

医院感染管理小组年度工作计划

检查计划:

监测计划:

培训计划:

其他:

一季度医院感染管理小组活动记录

时间：地点二

主持人：记录人

参会人（签名）：_____________________________________

会议主题：______________________________________________

会议内容：______________________________________________

一月份医院感染管理知识培训记录

培训日期：_____________________________________________________

地点：_____________________________________________________

主讲人：______________________________________________________

参加者（签名）：_______________________________________________

培训内容:

二月份医院感染管理知识培训记录

培训日期：_____________________________________________________

地点：_____________________________________________________

主讲人：______________________________________________________

参加者（签名）：_______________________________________________

培训内容:

三月份医院感染管理知识培训记录

培训日期：_____________________________________________________

地点：_____________________________________________________

主讲人：______________________________________________________

参加者（签名）：_______________________________________________

培训内容:

一季度科室院感学习培训考试成绩登记表

姓名成绩姓名成绩

一月份科室医院感染管理质量自查表

1、洗手或卫生手消毒正确率洗手依从性：O

2、多重耐药菌：鲍曼株、铜绿株、MRSA株、VRE株、

大肠+株、产酸克雷伯+株、肺炎克雷伯+—株、其它

株，是否按照要求采取接触隔离措施：是、否。

3、治疗性应用抗生素标本送检率：限制使用%,特殊使用%,.

4、职业暴露人。

5、消毒剂使用是否监测：是、否，使用是否符合规范：是、否。

6、紫外线灯登记、使用情况是否符合规范要求：是、否。

7、消毒灭菌设备是否按要求记录、监测（只对有设备的科室）：是、否。

8、消毒、灭菌物品的使用、存放是否符合规范要求：是、否。

9、待灭菌包器械（供应室）：查个，清洗质量____________________

10、外来器械的管理（手术室）：是否记录,是否重新清洗,重量

是否超标

11、门关（手术室、产房、新生儿等）：

12、院内感染是否漏报：是、否。

13、传染病是否漏报：是、否。

14＞无菌操作是否违规：是、否，若否，具体情况：

15、医疗垃圾分类、收集是否违规：是、否，若否，具体情况：

______________________________________________,按要求记录：是、否。

16、其它（如环境卫生、感染聚集事件、空气净化设备、各种监测等）：—

一月份医院感染管理质量持续改进记录

存在问题:

原因分析:

整改措施及落实情况:

科主任：护士长：检查时间

二月份科室医院感染管理质量自查表

1、洗手或卫生手消毒正确率洗手依从性：O

2、多重耐药菌：鲍曼株、铜绿株、MRSA株、VRE株、

大肠+株、产酸克雷伯+株、肺炎克雷伯+—株、其它

株，是否按照要求采取接触隔离措施：是、否。

3、治疗性应用抗生素标本送检率：限制使用%,特殊使用%,.

4、职业暴露人。

5、消毒剂使用是否监测：是、否，使用是否符合规范：是、否。

6、紫外线灯登记、使用情况是否符合规范要求：是、否。

7、消毒灭菌设备是否按要求记录、监测（只对有设备的科室）：是、否。

8、消毒、灭菌物品的使用、存放是否符合规范要求：是、否。

9、待灭菌包器械（供应室）：查个，清洗质量____________________

10、外来器械的管理（手术室）：是否记录,是否重新清洗,重量

是否超标

11、门关（手术室、产房、新生儿等）：

12、院内感染是否漏报：是、否。

13、传染病是否漏报：是、否。

14＞无菌操作是否违规：是、否，若否，具体情况：

15、医疗垃圾分类、收集是否违规：是、否，若否，具体情况：

______________________________________________,按要求记录：是、否。

16、其它（如环境卫生、感染聚集事件、空气净化设备、各种监测等）：—

二月份医院感染管理质量持续改进记录

存在问题:

原因分析:

整改措施及落实情况:

科主任：护士长：检查时间

三月份科室医院感染管理质量自查表

1、洗手或卫生手消毒正确率洗手依从性：O

2、多重耐药菌：鲍曼株、铜绿株、MRSA株、VRE株、

大肠+株、产酸克雷伯+株、肺炎克雷伯+—株、其它

株，是否按照要求采取接触隔离措施：是、否。

3、治疗性应用抗生素标本送检率：限制使用%,特殊使用%,.

4、职业暴露人。

5、消毒剂使用是否监测：是、否，使用是否符合规范：是、否。

6、紫外线灯登记、使用情况是否符合规范要求：是、否。

7、消毒灭菌设备是否按要求记录、监测（只对有设备的科室）：是、否。

8、消毒、灭菌物品的使用、存放是否符合规范要求：是、否。

9、待灭菌包器械（供应室）：查个，清洗质量____________________

10、外来器械的管理（手术室）：是否记录,是否重新清洗,重量

是否超标

11、门关（手术室、产房、新生儿等）：

12、院内感染是否漏报：是、否。

13、传染病是否漏报：是、否。

14＞无菌操作是否违规：是、否，若否，具体情况：

15、医疗垃圾分类、收集是否违规：是、否，若否，具体情况：

______________________________________________,按要求记录：是、否。

16、其它（如环境卫生、感染聚集事件、空气净化设备、各种监测等）：—

三月份医院感染管理质量持续改进记录

存在问题:

原因分析:

整改措施及落实情况:

科主任：护士长：检查时间

一季度医院感染病例登记表

编入院感染感染是否

住院号姓名入院诊断病原体

号日期日期部位报告

1

2

3

4

5

6

7

8

9

本季度出院人数：感染率：%(<8)

本季度无菌手术数：无菌手术感染率：%(0.5)

一季度多重耐药菌病例登记表

编入院感染感染是否

住院号姓名入院诊断病原体

号日期日期部位报告

1

2

3

4

5

6

7

8

9

一季度监测登记表

监测

时间抽样标本监测结果不合格原因分析报告人复检结果

内容

空气

消毒

效果

监测

医护

人员

手的

监测

物品

环境

表

面

消

毒

效

果

监

测

消

毒

液

、

无

菌

物

品

灭

菌

效

果

监

测

洁净手术部（室）等空气中的细菌菌落总数W4cfu/（30min•直径9cm平皿）；

非洁净手术部（室）、非洁净骨髓移植病房、产房、导管室、新生儿室、器官移

植病房、烧伤病房、重症监护病房、血液病病区空气中的细菌菌落总数W4cfu/

（15min•直径9cm平皿）；儿科病房、母婴同室、妇产科检查室、人流室、治疗

室、注射室、换药室、输血科、消毒供应中心、血液透析中心（室）、急诊室、

化验室、各类普通病室、感染疾病科门诊及其病房空气中的细菌菌落总数W4cfu/

（5min•直径9cm平皿）。

一季度抗菌药物使用登记表

接受限制接受限制接受特殊性

出院抗菌药抗菌药接受限制性

性抗菌药性抗菌药抗菌药物微

月份病人物使用物使用抗菌药物微

物使用人物微生物生物送检数

总数人数率生物送检率

数送检数及率

1月

2月

3月

本季平均

存在问题

原因分析

整改措施

效果评价

科室主任签名：日期：

整改措施落实情况：

院感办专

职人员进效果评价：

行追踪

院感办主任签名：日期：

一季度消毒设备监测记录表

日期设备名称监测结果检测人

一季度职业暴露登记表

日期姓名部位锐器名称处理措施是否报告

本季度合计例

一季度手卫生管理质量持续改进小结

手卫生消耗材料统计:

手卫生设施设备配备情况:

手卫生相关知识知晓情况:

洗手或者外科洗手与手消毒正确情况:

效果评价:

科主任或护士长签名:小结时间：

一季度上级检查反馈整改记录

反馈时间:

反馈人:

反馈内容:

整改落实情况:

科主任或护士长签名:时间:

一季度考核指标达标情况

医院感染发生率

医院感染漏报率

医院感染病例病原学送检率

无菌手术切口感染率

抗菌素使用率

治疗性使用抗菌药物前病原学送检率

医务人员手卫生执行

环境卫生学监测合格率

二季度医院感染管理小组活动记录

时间：地点二

主持人：记录人

参会人（签名）：_____________________________________

会议主题：______________________________________________

会议内容：______________________________________________

四月份医院感染管理知识培训记录

培训日期：_____________________________________________________

地点：_____________________________________________________

主讲人：______________________________________________________

参加者（签名）：_______________________________________________

培训内容:

五月份医院感染管理知识培训记录

培训日期：_____________________________________________________

地点：_____________________________________________________

主讲人：______________________________________________________

参加者（签名）：_______________________________________________

培训内容:

六月份医院感染管理知识培训记录

培训日期：_____________________________________________________

地点：_____________________________________________________

主讲人：______________________________________________________

参加者（签名）：_______________________________________________

培训内容:

二季度科室院感学习培训考试成绩登记表

姓名成绩姓名成绩

四月份科室医院感染管理质量自查表

1、洗手或卫生手消毒正确率洗手依从性：O

2、多重耐药菌：鲍曼株、铜绿株、MRSA株、VRE株、

大肠+株、产酸克雷伯+株、肺炎克雷伯+—株、其它

株，是否按照要求采取接触隔离措施：是、否。

3、治疗性应用抗生素标本送检率：限制使用%,特殊使用%,.

4、职业暴露人。

5、消毒剂使用是否监测：是、否，使用是否符合规范：是、否。

6、紫外线灯登记、使用情况是否符合规范要求：是、否。

7、消毒灭菌设备是否按要求记录、监测（只对有设备的科室）：是、否。

8、消毒、灭菌物品的使用、存放是否符合规范要求：是、否。

9、待灭菌包器械（供应室）：查个，清洗质量____________________

10、外来器械的管理（手术室）：是否记录,是否重新清洗,重量

是否超标

11、门关（手术室、产房、新生儿等）：

12、院内感染是否漏报：是、否。

13、传染病是否漏报：是、否。

14＞无菌操作是否违规：是、否，若否，具体情况：

15、医疗垃圾分类、收集是否违规：是、否，若否，具体情况：

______________________________________________,按要求记录：是、否。

16、其它（如环境卫生、感染聚集事件、空气净化设备、各种监测等）：—

四月份医院感染管理质量持续改进记录

存在问题:

原因分析:

整改措施及落实情况:

科主任：护士长：检查时间

五月份科室医院感染管理质量自查表

1、洗手或卫生手消毒正确率洗手依从性：O

2、多重耐药菌：鲍曼株、铜绿株、MRSA株、VRE株、

大肠+株、产酸克雷伯+株、肺炎克雷伯+—株、其它

株，是否按照要求采取接触隔离措施：是、否。

3、治疗性应用抗生素标本送检率：限制使用%,特殊使用%,.

4、职业暴露人。

5、消毒剂使用是否监测：是、否，使用是否符合规范：是、否。

6、紫外线灯登记、使用情况是否符合规范要求：是、否。

7、消毒灭菌设备是否按要求记录、监测（只对有设备的科室）：是、否。

8、消毒、灭菌物品的使用、存放是否符合规范要求：是、否。

9、待灭菌包器械（供应室）：查个，清洗质量____________________

10、外来器械的管理（手术室）：是否记录,是否重新清洗,重量

是否超标

11、门关（手术室、产房、新生儿等）：

12、院内感染是否漏报：是、否。

13、传染病是否漏报：是、否。

14＞无菌操作是否违规：是、否，若否，具体情况：

15、医疗垃圾分类、收集是否违规：是、否，若否，具体情况：

______________________________________________,按要求记录：是、否。

16、其它（如环境卫生、感染聚集事件、空气净化设备、各种监测等）：—

五月份医院感染管理质量持续改进记录

存在问题:

原因分析:

整改措施及落实情况:

科主任：护士长：检查时间

六月份科室医院感染管理质量自查表

1、洗手或卫生手消毒正确率洗手依从性：O

2、多重耐药菌：鲍曼株、铜绿株、MRSA株、VRE株、

大肠+株、产酸克雷伯+株、肺炎克雷伯+—株、其它

株，是否按照要求采取接触隔离措施：是、否。

3、治疗性应用抗生素标本送检率：限制使用%,特殊使用%,.

4、职业暴露人。

5、消毒剂使用是否监测：是、否，使用是否符合规范：是、否。

6、紫外线灯登记、使用情况是否符合规范要求：是、否。

7、消毒灭菌设备是否按要求记录、监测（只对有设备的科室）：是、否。

8、消毒、灭菌物品的使用、存放是否符合规范要求：是、否。

9、待灭菌包器械（供应室）：查个，清洗质量____________________

10、外来器械的管理（手术室）：是否记录,是否重新清洗,重量

是否超标

11、门关（手术室、产房、新生儿等）：

12、院内感染是否漏报：是、否。

13、传染病是否漏报：是、否。

14＞无菌操作是否违规：是、否，若否，具体情况：

15、医疗垃圾分类、收集是否违规：是、否，若否，具体情况：

______________________________________________,按要求记录：是、否。

16、其它（如环境卫生、感染聚集事件、空气净化设备、各种监测等）：—

六月份医院感染管理质量持续改进记录

存在问题:

原因分析:

整改措施及落实情况:

科主任：护士长：检查时间

二季度医院感染病例登记表

编入院感染感染是否

住院号姓名入院诊断病原体

号日期日期部位报告

1

2

3

4

5

6

7

8

9

本季度出院人数：感染率：%(<8)

本季度无菌手术数：无菌手术感染率：%(0.5)

二季度多重耐药菌病例登记表

编入院感染感染是否

住院号姓名入院诊断病原体

号日期日期部位报告

1

2

3

4

5

6

7

8

9

二季度监测登记表

监测

时间抽样标本监测结果不合格原因分析报告人复检结果

内容

空气

消毒

效果

监测

医护

人员

手的

监测

物品

环境

表

面

消

毒

效

果

监

测

消

毒

液

、

无

菌

物

品

灭

菌

效

果

监

测

洁净手术部（室）等空气中的细菌菌落总数W4cfu/（30min•直径9cm平皿）；

非洁净手术部（室）、非洁净骨髓移植病房、产房、导管室、新生儿室、器官移

植病房、烧伤病房、重症监护病房、血液病病区空气中的细菌菌落总数W4cfu/

（15min•直径9cm平皿）；儿科病房、母婴同室、妇产科检查室、人流室、治疗

室、注射室、换药室、输血科、消毒供应中心、血液透析中心（室）、急诊室、

化验室、各类普通病室、感染疾病科门诊及其病房空气中的细菌菌落总数W4cfu/

（5min•直径9cm平皿）。

二季度抗菌药物使用登记表

接受限制接受限制接受特殊性

出院抗菌药抗菌药接受限制性

性抗菌药性抗菌药抗菌药物微

月份病人物使用物使用抗菌药物微

物使用人物微生物生物送检数

总数人数率生物送检率

数送检数及率

1月

2月

3月

本季平均

存在问题

原因分析

整改措施

效果评价

科室主任签名：日期：

整改措施落实情况：

院感办专

职人员进效果评价：

行追踪

院感办主任签名：日期：

二季度消毒设备监测记录表

日期设备名称监测结果检测人

二季度职业暴露登记表

日期姓名部位锐器名称处理措施是否报告

本季度合计例

二季度手卫生管理质量持续改进小结

手卫生消耗材料统计:

手卫生设施设备配备情况:

手卫生相关知识知晓情况:

洗手或者外科洗手与手消毒正确情况:

效果评价:

科主任或护士长签名:小结时间：

二季度上级检查反馈整改记录

反馈时间:

反馈人:

反馈内容:

整改落实情况:

科主任或护士长签名:时间:

二季度考核指标达标情况

医院感染发生率

医院感染漏报率

医院感染病例病原学送检率

无菌手术切口感染率

抗菌素使用率

治疗性使用抗菌药物前病原学送检率

医务人员手卫生执行

环境卫生学监测合格率

三季度医院感染管理小组活动记录

时间：地点二

主持人：记录人

参会人（签名）：_____________________________________

会议主题：______________________________________________

会议内容：______________________________________________

七月份医院感染管理知识培训记录

培训日期：_____________________________________________________

地点：_____________________________________________________

主讲人：______________________________________________________

参加者（签名）：_______________________________________________

培训内容:

八月份医院感染管理知识培训记录

培训日期：_____________________________________________________

地点：_____________________________________________________

主讲人：______________________________________________________

参加者（签名）：_______________________________________________

培训内容:

九月份医院感染管理知识培训记录

培训日期：_____________________________________________________

地点：_____________________________________________________

主讲人：______________________________________________________

参加者（签名）：_______________________________________________

培训内容:

三季度科室院感学习培训考试成绩登记表

姓名成绩姓名成绩

七月份科室医院感染管理质量自查表

1、洗手或卫生手消毒正确率洗手依从性：O

2、多重耐药菌：鲍曼株、铜绿株、MRSA株、VRE株、

大肠+株、产酸克雷伯+株、肺炎克雷伯+—株、其它

株，是否按照要求采取接触隔离措施：是、否。

3、治疗性应用抗生素标本送检率：限制使用%,特殊使用%,.

4、职业暴露人。

5、消毒剂使用是否监测：是、否，使用是否符合规范：是、否。

6、紫外线灯登记、使用情况是否符合规范要求：是、否。

7、消毒灭菌设备是否按要求记录、监测（只对有设备的科室）：是、否。

8、消毒、灭菌物品的使用、存放是否符合规范要求：是、否。

9、待灭菌包器械（供应室）：查个，清洗质量____________________

10、外来器械的管理（手术室）：是否记录,是否重新清洗,重量

是否超标

11、门关（手术室、产房、新生儿等）：

12、院内感染是否漏报：是、否。

13、传染病是否漏报：是、否。

14＞无菌操作是否违规：是、否，若否，具体情况：

15、医疗垃圾分类、收集是否违规：是、否，若否，具体情况：

______________________________________________,按要求记录：是、否。

16、其它（如环境卫生、感染聚集事件、空气净化设备、各种监测等）：—

七月份医院感染管理质量持续改进记录

存在问题:

原因分析:

整改措施及落实情况:

科主任：护士长：检查时间

八月份科室医院感染管理质量自查表

1、洗手或卫生手消毒正确率洗手依从性：O

2、多重耐药菌：鲍曼株、铜绿株、MRSA株、VRE株、

大肠+株、产酸克雷伯+株、肺炎克雷伯+—株、其它

株，是否按照要求采取接触隔离措施：是、否。

3、治疗性应用抗生素标本送检率：限制使用%,特殊使用%,.

4、职业暴露人。

5、消毒剂使用是否监测：是、否，使用是否符合规范：是、否。

6、紫外线灯登记、使用情况是否符合规范要求：是、否。

7、消毒灭菌设备是否按要求记录、监测（只对有设备的科室）：是、否。

8、消毒、灭菌物品的使用、存放是否符合规范要求：是、否。

9、待灭菌包器械（供应室）：查个，清洗质量____________________

10、外来器械的管理（手术室）：是否记录,是否重新清洗,重量

是否超标

11、门关（手术室、产房、新生儿等）：

12、院内感染是否漏报：是、否。

13、传染病是否漏报：是、否。

14＞无菌操作是否违规：是、否，若否，具体情况：

15、医疗垃圾分类、收集是否违规：是、否，若否，具体情况：

______________________________________________,按要求记录：是、否。

16、其它（如环境卫生、感染聚集事件、空气净化设备、各种监测等）：—

八月份医院感染管理质量持续改进记录

存在问题:

原因分析:

整改措施及落实情况:

科主任：护士长：检查时间

九月份科室医院感染管理质量自查表

1、洗手或卫生手消毒正确率洗手依从性：O

2、多重耐药菌：鲍曼株、铜绿株、MRSA株、VRE株、

大肠+株、产酸克雷伯+株、肺炎克雷伯+—株、其它

株，是否按照要求采取接触隔离措施：是、否。

3、治疗性应用抗生素标本送检率：限制使用%,特殊使用%,.

4、职业暴露人。

5、消毒剂使用是否监测：是、否，使用是否符合规范：是、否。

6、紫外线灯登记、使用情况是否符合规范要求：是、否。

7、消毒灭菌设备是否按要求记录、监测（只对有设备的科室）：是、否。

8、消毒、灭菌物品的使用、存放是否符合规范要求：是、否。

9、待灭菌包器械（供应室）：查个，清洗质量____________________

10、外来器械的管理（手术室）：是否记录,是否重新清洗,重量

是否超标

11、门关（手术室、产房、新生儿等）：

12、院内感染是否漏报：是、否。

13、传染病是否漏报：是、否。

14＞无菌操作是否违规：是、否，若否，具体情况：

15、医疗垃圾分类、收集是否违规：是、否，若否，具体情况：

______________________________________________,按要求记录：是、否。

16、其它（如环境卫生、感染聚集事件、空气净化设备、各种监测等）：—

九月份医院感染管理质量持续改进记录

存在问题:

原因分析:

整改措施及落实情况:

科主任：护士长：检查时间

三季度医院感染病例登记表

编入院感染感染是否

住院号姓名入院诊断病原体

号日期日期部位报告

1

2

3

4

5

6