医院培训课件：《快速康复外科》

快速康复外科

FastTrackSurgery

概念

在术前、术中及术后应用各种已证实有效的方法以减少手术应激及并发症，加速病人术后的康复。它是一系列有效措施的组合而产生的的协同结果。

主要目标不是fast,不是早期出院并非省钱主要目标是earlyrecovery

减少创伤应激，减少并发症加速康复器官功能应激

应激指机体在受到各种内外环境因素刺激时所出现的非特异性全身反应。

对围手术期患者影响：包括促进分解代谢、降低免疫功能、抑制胃肠道功能、加重心血管和呼吸系统负担，甚至诱发各脏器功能不全。

肠道准备手术麻醉各种导管疼痛饥饿低温补液低血糖长期卧床手术导致患者发生应激的因素快速康复外科的优点缩短住院日、减少并发症、降低再住院率，安全可靠；提供了更好且更有效的医疗服务；与传统方法相比：早期下床活动，可以更好地维护术后肌肉功能。术后早期地口服营养摄人，可以更好地保存瘦肉质群，减少术后肺功能的损害。早期恢复胃肠蠕动功能，增加活动能力，增强心血管功能。增加了病人的满意度，同时减少了治疗费用快速康复外科主要内容入院前教育不需要肠道准备不禁食，术前2h进水及碳水化合物不需术前用药不放鼻胃管短效麻醉药中胸段硬膜外止痛麻醉避免水钠潴留小切口、无引流管保持体温及手术室温度口服非阿片类止痛药NSAIDS早期下床活动预防恶心呕吐刺激肠蠕动早期拔除导管围手术期口服营养监测不良反应及预后目的：打消病人对环境和手术等治疗的陌生和恐惧内容:详细地告知康复各阶段可能的时间对促进康复的各种建议鼓励早期口服进食及下床活动的建议及措施术前1.术前病人宣教2.术前肠道准备传统方法术前3日半流质、2日流质口服泻药清洁灌肠术前口服肠道抗生素电解质失衡细菌移位增加吻合口瘘的危险FTS不常规进行术前一天少渣饮食术前30分钟给予一次抗生素患者舒适不增加并发症的发生率减轻工作量3.术前禁食的问题传统方法术前禁食12h术前禁水4h口渴、恶心、烦躁电解质失衡、低血糖、心动过速、低血压、少尿营养缺乏FTS术前禁食6h术前禁水2h降低术后胰岛素抵抗使机体处于更合理的代谢状态降低术后高血糖的发生4.不常规放置各种导管不加选择的放置各种导管弊多利少妨碍活动尿路感染如确实需要，时间<24h时间延长增加住院天数肺部并发症影响活动引起肺部并发症导尿管气管插管胃肠减压管放置鼻胃管传统方法常规放置减轻腹胀和呕吐发热、肺炎、肺不张对减低胃肠吻合口瘘、切口裂开的发生率并无益处FTS不常规放置减少肺部感染平均进食时间在于置管者不增加并发症的发生率术中1.优化手术方式局麻（外周神经阻滞、脊神经阻滞或硬膜外）的优点：如果局麻能够满足手术需要，就尽量不选择全麻；必须全麻时，使用起效快、作用时间短的麻醉剂如地氟烷、七氟醚，以及短效的阿片类药如瑞芬太尼等，从而保证病人在麻醉后能快速清醒，有利于术后早期活动。有利于保护肺功能减少心血管负担减少术后肠麻痹更有效地止痛减轻应激，保护免疫功能2.避免术中低温环境温度低伤口暴露大量输入低温液体麻醉药物组织缺氧加剧出血诱发心律失常加重切口感染提高室温使用保温毯或保温被所有静脉输液及腹腔冲洗液均加温积极的保温措施能够显著降低上述并发症的发生，改善病人预后。传统方法FTS局麻进行神经阻滞可以减少神经内分泌代谢反应及分解代谢的激活，减少对器官功能的损害，减少肌肉组织的丢失

微创手术技术可以减少疼痛及减轻炎性反应

3.减少术中应激（局麻、微创、止血）4.减少术中输血，合理输液术中限制性补液术中液体输注4-6ml/kg/h手术病人使用硬膜外麻醉时可能引起血管扩张,导致血管内容量相对缺乏及低血压,合理的处理方法是使用血管收缩药而不是大量输液。5.合理使用引流管在肝脏切除、胆囊胆管手术、结肠及直肠手术中,放置引流管是没有必要的,反而会增加切口感染的概率,影响术后患者活动,使患者住院时间延长；在食管手术、乳腺癌根治术及全胃切除术中,仍建议放置引流管。术后意义系外科基本问题,特别对于围手术期病人和危重病人。创伤、手术、感染（术前、后）必然给病人带来容量的改变和体液的重新分布;术后第一个24h，营养物质可以通过体内各种物质相互转换加以代偿，不急于进行但一定需要液体治疗;术后3天内一旦存在容量不足，直接影响器官功能甚至导致MODS的发生;液体治疗是外科危重病人治疗的首要问题，危重病人治疗中的难题。1.液体治疗补充血容量；维持胶体渗透压；保障组织灌注，氧合功能；维持水、电解质、酸碱平衡。目的

围手术期输注液体的控制传统:术后当天输注3500-5000ml/d

术后3-4天2500ml/d

FT:在围手术期不应给予过多的静脉输液术后3天2000ml/d(包括术后当天)研究表明:过多地输注盐溶液将延迟胃肠功能的恢复,并增加术后并发症和住院时间,因此要严格控制术中输液量和盐的输入量.术后充分地止痛是快速康复计划中一个重要环节；有利于早期下床活动及早期口服营养的必要前提；可以减少由于手术引起的神经及内分泌代谢应激反应。术后持续使用24~72h的硬膜外止痛，可以有效地减少大手术后的应激反应。

2.术后镇痛3.术后止吐、止痛FT建议术后预防性应用止吐药物及持续硬膜外置管止痛，以保证患者充分休息，达到早期恢复经口进食的目标。早期恢复口服饮食可以减少腹部手术后的感染并发症，缩短住院日，并不增加吻合口瘩的发生率；早期进行肠内营养，可以降低高分解代谢；通过有效地处理术后恶心、呕吐及肠麻痹，可以帮助更容易地进行早期肠内营养支持；术后病人不应该长期地卧床休息，因为这将增加肌肉丢失、降低肌肉强度、损害肺功能及组织氧化能力、加重静脉淤滞及血栓形成。4.早期恢复正常饮食及下床活动

术后早期进食会腹胀吗?在进食状态下,肌移动复合波中的收缩波明显有力和频繁,而且节律规则。研究表明：术后早期肠内营养能够促进胃肠功能的恢复,从而缩短术后肠麻痹的病程,降低伤口感染、肺炎、腹腔内脓肿和死亡的发生危险。有学者在进行多中心研究后明确提出术后早期进食与吻合口漏无关。

术后早期进食不会加重腹胀,反而能促进术后肠麻痹的恢复5.术后导尿管的护理传统:术后留置5-7天

FT:术后留置1-2天FT推荐在持续胸段硬膜外镇痛期间使用导尿管,并在硬膜外镇痛停止前尽早移除尿管.

硬膜外镇痛,不置胃管,不置引流及早期移除尿管为早期下床活动提供了前提.6.术后早期下床活动传统:术后卧床3-4天

FT:术后第一天下床活动,以后每天至少活动6h

研究表明:术后早期下床活动可增加肠蠕动和肺活量，提高抗病能力，加速切口部位的血液循环，预防术后深静脉血栓的形成。早期康复手术的心理护理；制订护理计划表，确定每天的康复治疗目标。7.手术后护理临床应用评价指标术后病人麻醉副反应的发生率及程度；术后病人肠蠕动恢复时间及早期进食时间；术后病人早期下床活动时间；术后并发症的发生率；住院时间及费用；病人的满意度。FT给我们带来了什么？住院时间缩短器官功能康复加速机体组成保持良好体力状态好并发症减少免疫