医院培训课件：《肝胆外科介入手术围手术期护理》

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肝胆外科介入手术

围手术期护理目录1.射频消融术2.PTCD/PTGD3.ERCP1.射频消融（RFA)概念：RFA技术是近年新兴的治疗良恶性肿瘤的微创治疗技术应用：射频消融实体性软组织肿瘤肝脏、肺部溶骨性骨转移瘤肾、肾上腺、前列腺、子宫甲状腺、乳腺腹膜后高温使肿瘤组织凝固性坏死,最终形成液化灶或纤维化,起到原位灭活肿瘤组织作用；高温使肿瘤周围血管闭塞并形成一个反应带，使之不能向肿瘤组织供血，可防止肿瘤复发或转移；高温灭活的肿瘤组织由于细胞免疫表形的变化而具有瘤苗作用，从而发生特殊的抗肿瘤免疫作用。机制单结节型肝癌，病灶＜5cm，最好＜3cm肝内病灶数＜3个。直径均＜3cm原发灶已切除的转移性肝癌，转移灶直径＜5cm,数目＜3个无外科手术指征或拒绝手术以及需延长手术的患者。合并肝硬化，且无大量腹水。射频消融适应症肿瘤巨大，或弥漫性肝癌伴脉管癌栓或临近器官浸犯严重并发病，无法耐受治疗全身情况差，或恶液质。射频消融主要禁忌症术前物品准备物品准备：射频机（手术室）、射频针、皮肤电极片、监护仪、电极片、氧气枕、冰生理盐水、造影剂、止痛药、利多卡因、注射器(5ml、10ml)、换药碗、无菌纱布、碘伏、无菌手套、胶布、刀片、治疗盘、棉签、治疗巾术后护理诊断1、疼痛与穿刺点、治疗后组织炎症水肿、被膜张力增高有关。2、发热与肿瘤的凝固坏死组织形成内源性致热物质有关。发热护理措施3、潜在并发症：出血、胆汁漏、胆管狭窄、肝肾功能损害、出血胆汁漏和胆管狭窄:肝功能损害:肾功能观察:发热护理措施多于治疗后第2天出现不同程度的发热,持续1周左右，多数在38.0-38.5℃左右。这是因治疗后肿瘤的凝固坏死组织形成内源性致热物质所致；护理中应保持适当温度湿度，减少探视;监测体温，鼓励患者多饮水，必要时予以静脉补液；常规应用抗生素治疗3-5天，避免交叉感染。体温高于38.5℃时可行物理降温，必要时应用药物降温；若年老体弱者退热时应注意观察，严防出现虚脱现象；若高热持续不退，应复查血常规，注意有无肝脓肿等并发症发生。出血由于术前凝血机制障碍未得到纠正或肝功能不良、穿刺损伤大血管可致腹腔内出血，因此，术后须严格卧床休息6小时，穿刺部位压迫止血，严密观察敷料渗血情况及腹部体征，并监测生命体征。提醒患者活动时避免局部碰撞，观察牙龈出血及皮肤粘膜瘀点瘀斑等出血征象，并监测出凝血时间的变化。对有出血者，术中、术后可应用止血药物3-7天。胆汁漏和胆管狭窄

由于射频产生的高温可损伤胆管导致狭窄，或因肿瘤坏死破溃所致。故应密切观察腹部体征的变化、有无持续高热及巩膜皮肤黄染、大便及尿液颜色的变化，并应用抗生素预防感染。肝功能损害射频治疗后坏死肿瘤组织的吸收加重肝脏组织的负担，可引起不同程度的肝功能损害，主要表现为转氨酶升高；对肝功能较差者，射频可引起黄疽或腹水。术后3天内应卧床休息，鼓励患者多食高蛋白、高热量、高维生素、低脂、易消化食物；观察黄疽情况，给予保肝药物治疗；应用利尿剂患者，应准确记录患者24小时尿量，密切观察腹水情况，定期监测肝功能及电解质；一般肝功能在1-2个月左右恢复到手术前水平。肾功能观察射频治疗使癌细胞坏死，大量蛋白分解，其产物被吸收入血液可产生蛋白尿，再加治疗前禁食、术中出汗较多，易发生水电解质平衡失调。术后护理应密切观察意识、血压、脉搏、尿量、尿液颜色及性质，记录出入量，鼓励患者多饮水，保证24小时尿量不少于2000ml。2.PTCD/PTGDPTCD（经皮肝穿刺胆道引流术）是在影像技术下经皮经肝在胆道内放置导管的一项技术手段。对很多胆道疾病来说，PTCD是首选的治疗方案，也可以是姑息性的治疗方法。PTGD(经皮肝穿刺胆囊引流术)适应症PTCD（1）恶性梗阻性黄疸需姑息性胆道减压治疗；（2）良性胆道狭窄或急性胆管炎需胆道引流减压；（3）胆道手术需术前减黄准备；（4）需经皮胆道入口行支架植入、狭窄胆道扩张、结石或异物取出、近距离放射治疗；（5）需经皮胆道入口行胆道造影或病理活检为胆道疾病做诊断参考PTGD(1)急性梗阻性胆囊炎，如胆囊颈结石嵌顿（2）急性胆囊炎保守治疗症状不缓解，局部明显压痛及反跳痛禁忌症PTCD1.对碘过敏，有严重凝血机能障碍，严重心、肝、肾机能衰竭和大量腹水者。2.脓毒血症或败血症3.胆道梗阻较高者，胆管内弥漫肿瘤者4.终末期患者5.肝门以上多支肝段胆管阻塞，无法建立有效引流PTGD1.严重出血倾向者2.一般情况太差，有大量腹水者3.疑胆囊坏疽穿孔有腹膜炎者4.胆囊显示不清或无合适的进针路线者用物准备19并发症的预防与护理(1)逆行性胆道感染(2)出血(3)引流管堵塞和脱位201.逆行性胆道感染原因：造影时注入过量对比剂，胆管内压骤升，感染的胆汁逆行进入血循环，形成脓毒血症和迟发的胆管感染。表现：在PTCD术中或术后几小时，患者突然出现寒战、高热、腹痛，提示胆管感染。预防：在PTCD术前及术后应用抗生素，术中严格执行无菌操作，尽可能建立内引流都可减少此并发症的发生。212.出血：包括腹腔内出血、胆管出血、肋间动脉穿破出血原因：穿刺过程中（尤其是反复多次穿刺）损伤肝包膜，肿瘤表面破溃，肋间动脉穿破。表现：引流出血性胆汁处理：一般少量出血多可自行停止，出血较多并循环衰竭症状者多为肝动脉损伤，应尽快行肝动脉栓塞治疗。护理：严密观察，记录引流液的颜色、性质、量等变化情况，发现异常立即报告医生，并协助处理。223.引流管堵塞和脱位原因：引流物粘稠、引流管扭曲可造成堵塞，意外牵拉则可造成脱位。表现：引流不畅同时患者出现剧烈腹疼伴体温升高；引流管外露部分长度增加。预防：妥善固定引流管，加强局部护理。处理：发生堵塞时，用生理盐水冲洗导管，如不成功，在透视下再次送入导丝，疏通，必要时更换引流管。护理：加强引流管护理，对引流物黏稠者增加冲洗次数，定时挤压引流管，指导患者和家属掌握引流管的自护方法，避免脱位。23健康宣教向患者讲解每日观察引流液的颜色、量、性质及重要性，并做好护理记录下床活动时随时提拿着引流袋，不能高于肝脏水平，引流袋须固定于同侧衣服上24健康宣教切忌洗浴时污染引流口，最好擦浴避免过度活动或提重物翻身或移动时避免压迫到引流管保持引流管处伤口敷料干燥、清洁，伤口纱布脱落、渗液应及时更换253.ERCPERCP的定义ERCP的适应症及禁忌症ERCP的术前护理ERCP的术后护理26ERCP概念经内镜逆行性胰胆管造影术(ERCP)是指将十二指肠镜插至十二指肠降部，找到十二指肠乳头，由活检管道内插入造影导管至乳头开口部，注入造影剂后x线摄片，以显示胰胆管的技术。由于ERCP不用开刀，创伤小，手术时间短，并发症较外科手术少，住院时间也大大缩短，深受患者欢迎。在短短几十年中ERCP在临床上取得了巨大的成绩，已经成为当今胰胆疾病重要的治疗手段。包括2部分：ERC（经内镜逆行性胆管造影）ERP（经内镜逆行性胰管造影）27ERCERC——经内镜逆行性胆管造影28ERPERP经内镜逆行性胰管造影29ERCP适应症与禁忌症适应症：1.胆总管结石、寄生虫（蛔虫症）。2.胆源性胰腺炎3.急性梗阻性化脓性胆管炎4.不明原因的梗阻性黄疸明确病因5.胆道系统恶性梗阻性病变伴梗阻性黄疸减黄治疗6.胰管结石禁忌症：1.严重心肺功能不全患者。2.上消化道梗阻性病变，内镜无法插入者。30ERCP延伸感念EST经内镜十二指肠主乳头切开术ENBD经内镜鼻胆管引流术ERBD经内镜胆道支架置入术EBD经内镜十二指肠主乳头球囊扩张术31EST32ENBD33运用心理技巧减轻患者心理压力消除患者的恐惧与焦虑倾听患者诉说ERCP操作过程向患者交代清楚该项治疗的必要性及优点与外科开腹比较损伤小、恢复快、费用少术前心理护理34ERCP术前准备.

预防用药时间禁食8-12小时有出血倾向，肝功差的术前使用维生素K1肌注血常规、肝功能、凝血心电图、胸腹部立位平片

碘佛醇盐酸肾上腺素重酒石酸去甲肾上腺素654-2注射液禁饮食备药必须完成的检查35..术前注意事项停药3-5天抗凝剂胆源性胰腺炎或梗阻性黄疸术前预防应用抗生素抗生素术前纳肛：减轻术中疼痛、预防术后胰腺炎消炎痛栓36鼻胆引流管护理

生长抑素奥曲肽用药护理饮食护理病情观察ERCP术后护理一般情况症状体征实验室检查术后常规禁食做好口腔护理（保持口唇湿润）禁食时间以生化检查指标为准

固定：口咽部观察量、色鼻胆管冲洗37术后护理——3.病情观察一般情况：升高：感染未控制、新发胆管炎降低：＜35℃，严重感染、严重心功能衰竭增快：伴面色潮红：山莨胆碱药物作用伴面色苍白、出汗：消化道活动性出血伴精神萎靡、肢端湿冷：考虑感染未控制或加重。

减弱：术前高胆红素血症抑制作用。胆心综合征：无高胆红素。必要时拔鼻胆管。

下降：消化道活动性出血、感染中毒性休克加深。

较高：应激状况——积极控制血压治疗（脑出血、心功能衰竭）多数清楚，急性化脓性胆管炎，感染中毒性休克——神志淡漠。血压神志体温脉搏Source:ArthurD.Little38术后护理——病情观察症状.腹痛排便123恶心呕吐仅恶心、无呕吐——继续观察呕吐黄色胆汁样液体：频次较少——继续观察频繁——镇静（防止贲门粘膜撕裂）呕血：量、色泽——必要时输血治疗。

上腹痛、较局限：胃粘膜损失。伴肩背部放射疼痛：急性胰腺炎、心绞痛量、色泽伴胸闷、心前区压榨感：心绞痛、心梗全腹部弥漫性疼痛：消化道穿孔39术后护理——病情观察体征睑结膜：贫血情况巩膜：黄疸情况瞳孔：生命是个12四肢末端湿冷：休克温暖：正常紫绀：心肺功能障碍腹部压痛：上腹痛：胃粘膜损伤肚脐左上方：胰腺炎下腹部或全腹：穿孔340ERCP术后常见并发症出血急性胰腺炎胆管炎穿孔41术后护理——4.鼻胆管1.引流管固定鼻翼面颊弧形固定2.观察是否通畅口咽部外引流可见部分是否盘曲、打折3.观察引流物正常胆汁分泌量800-1400ml/日正常：金黄色、（量）先多后少、（色）先