医院培训课件：《肺栓塞》

沉默却致命的杀手-肺栓塞汇报人：

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定义流行病学病因和发病机制病理与病理生理目

录临床表现诊断和鉴别诊断治疗护理定义

肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）：

是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起循环障碍的临床和病理生理综合征。

包括：肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。流行病学高发病率高死亡率漏诊率高复发率高流行病学-严峻的状态临床诊断率低。早期识别及治疗远远滞后于急性心梗和急性脑血管意外。病因及发病机制1.静脉血栓形成创伤、长期卧床、静脉曲张、盆腔和髋部手术、肥胖、避孕药等，均容易诱发静脉血栓形成，下肢和骨盆的深静脉是血栓形成的常见部位血栓形成后可以通过循环进入肺动脉引起栓塞。因此肺动脉栓塞是静脉血栓形成的常见合并症。病因及发病机制2.心脏病急性心梗、房颤、亚急性感染性心内膜炎的心脏病患者其肺动脉栓塞发病率高拴子来源：右心腔栓子、细菌性拴子等。病因及发病机制3.恶性肿瘤恶性肿瘤患者血液呈高凝状态，易并发血管栓塞事件。在恶性肿瘤引起肺栓塞病人中约1/3为瘤栓，2/3为血栓，以肺癌、消化系统肿瘤、白血病等为常见。4其他易栓症：遗传性抗凝因素减少或纤溶酶原激活抑制增加。其他少见拴子来源：长骨骨折引起脂肪栓塞意外引起空气栓塞，寄生虫和异物栓塞。下肢深静脉血栓是肺动脉栓塞最常见原因！约有95%的肺栓塞来自下肢深静脉血栓。肺动脉栓塞的呼吸生理学通气/血流比值失调生理死腔增大通气受限表面活性物质减少严重低氧血症肺动脉栓塞的血流动力学肺血管减少血管阻力增加肺动脉高压急性右心衰梗阻性休克临床表现急性肺动脉栓塞典型的临床表现：呼吸困难胸痛咯血但仅有20%的病人会出现典型表现。肺梗三联征临床表现-症状和体征1.症状和体征（1）呼吸困难或气促，是肺动脉栓塞的最常见症状，发生率高达60%其程度与栓塞面积有关，为劳力性呼吸困难。（2）胸痛，大多数表现为胸膜炎性胸痛，通常是由肺栓塞累及胸膜所致，为肺动脉栓塞的常见症状，一部分病人也会出现心绞痛症状类似于心绞痛的胸痛症状，这是跟冠脉缺血有关系。（3）咯血，一般量较少，大咯血少见。（4）咳嗽，多为干咳或伴有少量白痰（5）可伴有发热，多为低热少数患者有38℃以上的发热，由继发肺部感染所致（6）晕厥，可以是肺动脉栓塞的首发症状临床表现-辅助检查2.辅助检查（1）血浆D-二聚体：是交联纤维蛋白的降解产物，对急性肺动脉栓诊断敏感性高，但特异性较低，排除诊断价值较高。（2）动脉血气分析：常表现为低氧血症、低碳酸血症、肺泡-动脉血氧分压差增加。（3）心电图检查：急性肺栓塞的典型EKG改变是QRS电轴右偏．肺型P波，SI，QIIITIII型(即I导联s波加深，III导联有小Q波和T波倒置)。但典型改变的阳性率低。仅见于大块或广泛的栓塞。多于发病后5—24小时内出现，数天至3周后恢复。动态观察有助于对本病的诊断。临床表现-辅助检查（4）超声心动图：肺动脉压增高，或肺动脉段探及栓塞声像（5）快速螺旋CT或超高速CT增强扫描：可显示段以上的大血管栓塞的情况；（6）核磁共振(MRl)：可显示肺动脉或左右分支的血管栓塞。临床表现-辅助检查（7）肺动脉CTA：CT下动脉成像：能发现段以上肺动脉内的栓子，是肺动脉栓塞的确诊手段之一，但对亚段肺动脉栓塞诊断价值有限。（8）肺动脉造影：金标准！敏感性和特异性均较高，对亚段也有用，但为有创性检查，推广起来存在限制治疗-抢救措施1.对症治疗：氧疗改善低氧血症，止痛、抗休克、纠正心力衰竭。2.特异性治疗：溶栓、抗凝、手术等:主要适用于大面积肺动脉栓塞者，尤其是伴休克和（或）血流动力不稳定者。肺动脉栓塞的治疗分为对症治疗和特异性治疗-溶栓治疗溶栓时间通常在肺动脉栓塞发病或复发两周以内，症状出现48小时内溶栓获益最大，溶栓治疗开始越早，疗效越好。血流动力不稳定是溶栓治疗的适应症。当休克难以纠正时，如无绝对禁忌症，溶栓治疗也是一线治疗方案。急性肺栓塞溶栓治疗禁忌症绝对禁忌症:活动性内出血,近期的自发性颅内出血相对禁忌症:大手术、分娩、器官活检或不能压迫的血管穿刺(10d内),10d内出现过胃肠道出血,15d内发生过严重外伤、2个月内出现过缺血性中风、控制不好的重度；高血压(收缩压>180mmHg,舒张压>110mmHg)、近期心肺复苏、出血性疾病、肝肾疾病、糖尿病出血性视网膜病等。治疗-溶栓治疗链激酶：25万U静脉负荷，给药时间30分钟，继以10万IU/h维持12-24小时。快速给药：150万IU静脉点滴2小时。尿激酶：4400IU/kg静脉负荷量1小时，继以2200IU/kg/h维持12-24小时。快速给药：15万IU静脉点滴2小时Rt-PA:50-100mg静脉点滴2小时或者0.6mg/kg静脉点滴15分钟（最大剂量50mg）防止血栓复发和血栓的再形成，是血流动力学稳定患者的基本治疗方法。常用药物为普通肝素、低分子肝素、华法林。治疗-抗凝治疗手术治疗：可根据要求用介入的方法利用不同功能的导管将血栓粉碎。预防再栓塞：减少或避免血栓形成，如纠正血液的高凝状态，避免血管内皮的损伤、减少血液的淤积等。治疗-其他治疗PE的护理措施：一般护理溶栓护理抗凝护理健康宣教护理措施环境与体位：保持环境安静舒适，室内空气流通，温室度适宜，急性期和溶栓治疗2周内。病人应绝对卧床休息，减少耗氧量，保持大便通畅，避免便秘、咳嗽等，以免增加腹腔压力，影响下肢静脉回流。鼓励患者多做床上下肢主动或被动活动，抬高患肢，以利静脉血的回流。密切观察患肢的皮肤颜色、温度、水肿程度，严禁挤压、按摩患肢，防止血栓脱落，造成再次肺栓塞，禁止在患肢输液。早期正确给氧：给予鼻导管或面罩吸氧,还应根据缺氧程度、皮肤发绀情况、血气分析结果,及时调整给氧的流量、时间和方式。必要时行机械通气。生命体征监测：呼吸状态：监测患者的呼吸、血氧饱和度、动脉血气的变化。警惕呼吸功能受损、机体缺氧加重。意识状态：监测患者有无烦躁不安、嗜睡、意识模糊、定向力障碍等脑缺氧表现。护理措施护理措施镇静止痛：及时遵医嘱给予镇静止痛药物,如杜冷丁、吗啡等。注意药物副作用,尤其是呼吸抑制作用。给予患者必要的关心，取得患者的信任，消除患者住院期间紧张、焦虑、恐惧等情绪。饮食指导：进食蛋白质，维生素，纤维素含量高的食品，少食油腻、高胆固醇的食物。评估肢体肿胀时的测量方法：观察下肢深静脉血栓形成的征象:单侧下肢肿胀最为常见。并观察有无局部皮肤颜色的改变。采用测量双下肢的周径差来评价。评估肢体肿胀时的测量位置：一般采用皮尺测量双下肢的周径进行对比,大腿的测量位置在距髌骨上缘15cm处,小腿的测量位置在距髌骨下缘10cm处。应每日测量,做好标记并记录。一侧大腿或小腿周径较对侧大于1cm即有意义(即周径差＞1cm).自我监测溶栓前护理措施提供安静舒适、利于抢救的病房。给予吸氧（3-6L∕min），严重缺氧患者，给予高流量吸氧（10L∕min），必要用机械通气。心电监护，密切监测生命体征，氧饱和度，控制血压在正常水平。溶栓前护理措施评估：病史和近期用药情况以及近12小时有无血尿，大便潜血；判断患者有无溶栓禁忌证；12小时内是否有动、静脉穿刺点。以免穿刺点出血，评估血常规、凝血时间、血小板计数等。溶栓护理溶栓前护理措施通路准备：留置两条静脉通道，一条为溶栓专用通道，一条为备用抢救用药通道。备好抢救药品和各种抢救仪器。溶栓中护理措施溶栓要需用输液泵泵入，保证药物匀速进入体内。血压袖带应避开进行，避免测血压时影响溶栓药物匀速进入体内，遵医嘱进行血药浓度的监测等。护理措施抗凝方案：华法林+低分子肝素华法林发挥治疗作用要一定时间初始通常与低分子肝素需联合使用低分子肝素注射部位的选择患者取仰卧位，双腿屈曲，嘱患者放松；避开脐周5cm以内的静脉丛，在前外侧或后外侧腹壁的皮下细胞组织内，左右交替注射，每次注射点间距大于2cm；禁止在任何有损伤、硬结和瘢痕的部位注射。注射方法注射前不需要排气；注射时轻捏起皮肤，形成皱褶；垂直进针，针头全部刺入用拇指和食指捏起的皱褶内。不是水平刺入；回抽注射针栓无回血，缓慢注射，持续约10-15秒；注射完毕后再松开皱褶，即保持皮肤皱褶，拔出针头嘱患者注射后按压注射部位10-15分钟，必要时延长按压时间。抗凝护理抗凝护理注意事项注意事项监测APTT正常值为30-45秒，抗凝治疗适当范围是正常对照值的1.5-2.5倍；有创检查12h前暂停注射；检查皮肤有无瘀斑及出血点；适当延长穿刺点的按压时间，不要揉搓穿刺部位抗凝护理注意事项：及时发现患者皮肤黏膜出血点，定期复查INR，理想范围是2.0-3.0如中度过量应立即停药并给予维生素K拮抗，如有活动性出血的重度过量应使用新鲜冷冻血浆加以逆转；注意高脂食物及富含维生素K的食物，可以干扰华法林的效果，应避免或减少进食；进行有创检查前一周停用华法林，改为皮下注射低分子肝素抗凝法华林抗健康教育和PE的预防1.告知病人易患血栓栓塞的因素及预防措施，预防下肢深静脉血栓是防止肺栓塞发生的有效方法，术后病人尽早下床活动，膝关节屈伸活动，长期卧床病人，嘱患者卧床期间多饮水，防止血液黏稠，定期更换体位，多做深呼吸以助于静脉回流，注意下肢运动，避免形成下肢静脉血栓，如有下肢静脉疾病的病人要及时治疗下肢静脉曲张，以防止血液滞留血栓复发。2.告知病人及家属按时口服抗凝药物的重要性，在服用抗