医院培训课件：《代谢系统急症》

代谢系统急症高血糖症糖尿病是一组慢性血葡萄糖（简称血糖）水平增高为特征的代谢性疾病，是由胰岛素分泌和（或）作用缺陷所引起。病情严重或应激时可发生急性严重代谢混乱，如糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗性状态。糖尿病酮症酸中毒（DKA）指在不同诱因作用下，由于体内胰岛素绝对或相对缺乏，胰岛素拮抗激素增多，引起糖和脂肪代谢紊乱，表现为血糖浓度明显升高、酮血症和酮尿症、水电解质紊乱和酸中毒。病因和发病机制DKA多发生于胰岛素依赖型糖尿病，1型糖尿病有自发DKA倾向。2型糖尿病在一定诱因下易发生（各种感染、胰岛素治疗中断或不适当减量、饮食不当、胃肠疾病、各种应激状态、内分泌疾病等）DKA发病的基本环节是由于胰岛素缺乏和胰岛素拮抗激素增加，导致糖代谢障碍，血糖不能正常利用，血糖增高。脂肪动员和分解加速，产生大量酮体，当酮体生成超过组织利用和排泄速度时，将发展至DKA。DKA的临床表现常出现严重的脱水、休克和昏迷。多数患者在发生意识障碍前数天有多尿、烦渴多饮和乏力等表现，随后出现食欲减退、恶心、呕吐。早期感觉头晕、头痛、精神萎靡、逐渐出现嗜睡、烦躁、迟钝、腱反射消失、直至昏迷。呼吸深而快，有烂苹果味。随着病情发展，出现严重失水，皮肤弹性差，眼球下陷，脉细数、血压下降，至休克。救治原则1补液，迅速恢复有效血容量2补充胰岛素3纠正水电补解质平衡紊乱和酸中毒4去除诱因，防止并发症护理措施1、即刻护理措施保持呼吸道通畅，防止误吸，必要时建立人工气道。如有低氧血症，予以吸氧4-6L/min。建立2条以上静脉通道补液。采取动脉血标本，立即送检。2、补液治疗与护理补液是关键。补液不仅能迅速纠正失水，改善循环血容量与肾功能，还有助于降低血糖和清除酮体。通常补液以生理盐水为主，但当血糖降至13.9mmol/L时，应改为5%的葡萄糖溶液。补液原则是先快后慢，适时补钾。护理措施3、胰岛素的治疗和护理正确使用胰岛素，注意胰岛素的剂型、用量、剂量准确。经静脉持续滴注胰岛素时，注意应单独建立静脉通道输入，便于准确计算用量。降血糖速度不宜过快，血糖下降速度一般以每小时降低3.9-6.1mmol/L为宜，每1-2小时复查血糖一次，根据血糖结果调节用量。护理措施4、纠正电解质紊乱DKA患者可有不同程度的失钾，经胰岛素及补液治疗后有可能加重低钾。在静脉输入胰岛素及补液的同时，应注意结合尿量和血钾的水平，按医嘱补钾，注意补钾速度，监测血钾浓度。护理措施5、纠正酸碱平衡失调经输液和胰岛素治疗后DKA患者酸中毒一般可自行纠正，不必补碱。严重酸中毒（PH<7.1,HCO3-<5mmol/L)应按医嘱给予碳酸氢钠。注意补碱不宜过多、过快，防止组织缺氧加重、血钾下降和和反跳性碱中毒等。护理措施6、严密观察病情生命体征的观察心率失常、心力衰竭的观察脑水肿的观察尿量的观察7、预防感染，遵医嘱应用抗生素高渗性高血糖状态（HHS）

以前被称为糖尿病高渗性非酮症昏迷，是糖尿病的另一种急性并发症，发病率低于DKA，多见于老年人，超过2/3的患者发病前无糖尿病史，或仅有轻度症状。常见诱因：各种感染、高热、胃肠疾病、各种应激、甲状腺功能亢进、血液透析、失水过多或尿崩症、应用噻嗪类利尿药和升血糖药物等临床表现起病隐匿、缓慢，可从数日到数周，在出现神经系统症状和昏迷前多有前驱症状，表现为多饮多尿、倦怠无力、反应迟钝、表情淡漠。随着病情发展，表现为不同程度的意识障碍。辅助检查尿糖呈阳性，尿酮体阴性或弱阳性，血糖多在33.3mmol/L以上，多数>155mmol/L，血尿素氮及肌酐升高，血浆渗透压显著升高。低血糖症

是一组多种病因引起的以血浆葡萄糖（简称血糖）浓度过低，临床上以交感神经兴奋和脑细胞缺糖为主要特点的综合征。一般以血浆葡萄糖浓度低于2.8mmol/L作为低血糖症的标准。当血糖降低时，首先出现交感神经兴奋的症状，持续严重的低血糖将导致昏迷，称为低血糖昏迷，可造成永久性脑损伤，甚至死亡。临床表现自主（交感）神经过度兴奋症状：表现为出汗、颤抖、心悸、饥饿、焦虑、紧张、软弱无力、面色苍白、血压轻度升高等。中枢神经系统症状：随着低血糖时间的延长和加重，表现为大汗、头痛、头晕、视力模糊、瞳孔散大、行为异常和嗜睡，严重者可出现癫痫发作。意识障碍、甚至昏迷。血糖<2.8mmol/L

轻度低血糖血糖<2.2mmol/L

中度低血糖血糖<1.11mmol/L

重度低血糖血胰岛素与C肽测定可帮助鉴别低血糖的原因可依据Whipple三联征确定低血糖低血糖症状、发作时血糖低于2.8mmol/L、供糖后低血糖症状迅速缓解护理措施1、立即监测血糖水平。对意识不清者注意开放气道，保持呼吸道通畅，必要时予以吸氧。2、补充葡萄糖轻度低血糖症患者予以含糖饮料，进食高碳水化合物。意识不清者遵医嘱予以静脉注射50%葡萄糖40-60ml，予以10%葡萄糖静脉滴注。护理措施3、严密观察病情观察生命体征、神志变化、心电图、尿量等、定时监测血糖。意识恢复后要注意观察是否有出汗、嗜睡、意识模糊等。4、加强护理意识不清患者按昏迷常规护理。抽搐者可酌情使用适量镇静剂，注意