医院培训课件：《创伤常见并发症的护理》

创伤常见并发症的护理

创伤的概念创伤：广义和狭义之分。广义的是指机械、物理、化学或生物等因素造成的机体损伤；狭义是指机械性致伤因素作用于机体所造成的组织结构完整性坡外或者功能障碍。创伤的常见并发症一、创伤性休克二、创伤后感染三、挤压综合征四、应激性溃疡五、脂肪栓塞综合征六、多器官功能障碍综合征一、创伤性休克创伤性休克（traumaticshock）:由于重要脏器损伤、大出血使有效循环血量锐减，引起组织器官血流灌注不足、微循环衰竭、代谢障碍而引起的全身综合征。（1）病因病因：创伤后凡是能引起血容量不足和心排血量减少的因素均能导致创伤性休克。常见原因：1、失血正常：5000ML15%——机体代偿

25%——轻度

35%——中度

45%——重度2、神经内分泌功能紊乱创伤后的疼痛、紧张、恐惧、焦虑等引起反射性血管功能紊乱导致末梢循环障碍而发生休克。3、组织破坏血管通透性改变导致大量血浆渗出，有效循环血量减少引起休克。4、细菌毒素作用创伤后继发感染，内外毒素造成血管通透性、血管阻力改变引起有效循环血量减少。（2）病理生理1.血流动力学变化正常机体血压的维持有赖于两个基本因素：

心输出量

保持稳定

外周血管阻力

血压

=心输出量

×

外周血管阻力血容量

心泵功能障碍血管功能障碍休克（3）临床表现临床表现：

1、神志改变：早期兴奋、晚期抑制；

2、查体：呼吸急促、面色苍白、皮肤湿冷；

3、脉搏：脉细速（大于100次/分或不能触及）；

4、血压：收缩压＜90mmHg、脉压差＜30mmHg；

5、尿量减少：少尿（<400ml）、无尿（<100ml）。分期程度口渴皮肤粘膜色泽体表温度脉搏血压尿量神志估计失血量休克代偿轻度口渴开始苍白正常、发凉100次/分以下收缩压正常或者稍增高正常神志清楚、精神紧张20%以下（800ML）休克抑制期中度很口渴苍白发凉100-120次/分收缩压70-90mmhg尿少神志尚清楚、表情淡漠20-40%（800-1000ML）重度非常口渴或者无法表达显著苍白、肢端青紫厥冷速而细弱、摸不清收缩压在70mmhg以下尿少或无尿意识模糊、甚至昏迷40%以上（1600ML）休克不同时期的临床表现休克指数脉率收缩压(mmHg)=0.5为无休克，＞1.0--1.5表示休克＞2.0提示严重休克（4）创伤性休克的救治：1.基本原则休克治疗去除原因、诱因

恢复有效循环血量

纠正微循环障碍

增进心脏功能

恢复正常代谢

2.实施步骤（1）1234

镇静吸氧禁食减少搬动仰卧头低位下肢抬高20°~30°有心衰或肺水肿者半卧位或端坐位注意保暖

心电血压呼吸

氧饱和度实施步骤（2）5678补充血容量改善低氧血症纠正酸中毒留置导尿管监测尿量3.补充血容量晶/胶比2.5~3：1Hct<0.25或Hb<60g/L时,补充RBC失血量的2~4倍速度和量根据监测结果调整补液原则补液量补液种类实施先快后慢速度和量根据监测结果调整护理措施

：补充血容量，恢复有效循环血量。改善组织灌流增强心肌功能

保持呼吸道通畅

预防感染调节体温预防意外伤害一、补充血容量，恢复有效循环血量

1、专人护理。2、迅速建立静脉通路1-2条——关键性措施，穿刺困难时，中心静脉插管，ＣＶＰ监测3、合理补液先晶（盐、糖液）后胶（全血、血浆）先快后慢BP结合CVP指导补液用药时注意浓度、速度及配伍禁忌4、记录24h出入量以供参考。5、密观病情变化，随时调整输液量及速度。

中心静脉压与补液的关系

中心静脉压血压原因处理原则低低血容量严重不足充分补液低正常血容量不足适当补液高低心功能不全或血容量相对过多强心药、纠酸、舒张血管高正常容量血管过度收缩舒张血管正常低心功能不全或血容量不全补液试验*补液试验：等渗盐水250ml，5-10分钟内滴入，如血压升高中心静脉压不变，提示血容量不足，如血压不变中心静脉压升高3-5cmH2O，提示心功能不全

血压脉搏

尿量

CVP

红细胞压积等有条件可行血流动力学监测补液监测

灌注良好指标：

尿量＞30ml/h

SBP＞100mmHg

脉压＞30mmHg

CVP：5.0~12cmH2O二、改善组织灌注，促进气体正常交换休克体位：中凹位抗休克裤的应用血管活性药物应用（低浓度、慢速度开始；严防药液外渗；逐渐减量、减速停用、观察心率及药物副作用）维持有效的气体交换（改善缺氧6-8升/分、避免误吸、窒息；维持呼吸道通畅）三、预防感染严格无菌操作遵医嘱全身应用有效抗生素协助病人咳嗽咳痰，必要时予雾化吸入做好皮肤护理，预防压疮作好一切管道护理，防止逆行感染四、调节体温密观体温变化保暖（忌用热水袋防烫伤，电热毯影响生命器官的血液量）库存血的复温降温（高热病人物理降温）五、预防意外损伤预防压疮、约束保护二、创伤后感染定义：创伤后感染指各种因素导致人体组织或器官破坏后致病微生物进入人体，破坏机体防御功能并生长繁殖，人体由此产生的局部或全身炎性反应过程。1、病因全身与局部因素：创伤后的全身反应、休克程度；局部水肿、污染、皮肤完整性及血运情况与感染密切相关。病原因素：伤口中细菌数量越大，感染的机会越多、程度也更严重。环境及其它因素：炎热、潮湿有助细菌生长，伤口处理不及时、处理不当、术后伤口护理不当可造成感染扩散。2、临床表现与诊断化脓感染（金黄色葡萄球菌）

临床表现：体温升高，伤口疼痛、肿胀、创面渗液、坏死组织渗出；诊断：依据症状及体征可诊断，细菌学培养可明确致病菌。

厌氧菌感染：

厌氧菌是一类在低氧浓度生长的细菌，是人体正常菌群的组成部分，广泛存在于人体皮肤和腔道的深部黏膜表面，在组织缺血、坏死，或者需氧菌感染的情况下，导致局部组织的氧浓度降低，才发生厌氧菌感染。临床特点：多见于深部伤口，创面较为广泛，感染局部可产生气体，伤口分泌物有腐败臭味。破伤风（特异性感染）：

1、病原菌：破伤风杆菌的感染所致；

2、临床表现：潜伏期5-14天，典型症状为肌肉紧张性收缩（角弓反张、牙关紧闭、苦笑面容），对各种刺激易引起强烈痉挛

3、诊断要点：有外伤感染史，出现的颈项强直、角弓反张与呼吸困难等，作出破伤风的诊断应无困难。气性坏疽：（产气梭形芽孢杆菌）

1、临床表现：多见于四肢；

全身症状：表情抑制、发热、贫血；

局部：剧痛、肿胀明显，皮肤表面可见“大理石花纹”，触诊可及捻发感；创面恶臭、坏死组织大量排出。

2、诊断：临床表现+MRI检查2、治疗清创：早期（6-8小时）、彻底、必要时敞开创面支持：足够的热量、蛋白质、血浆；抗生素：早期经验用药选用广谱抗生素；后期依据药敏结果选用抗生素；挤压综合征临床表现和诊断定义：肌肉丰厚的部位遭受重物长时间压迫后引起身体一系列的病理改变，临床上主要表现为少尿甚至无尿，以肾功能衰竭为特点。临床表现：

1、局部症状：肢体肿胀、疼痛、远端动脉搏动消失、皮肤感觉消失。

2、全身症状：（1）休克；

（2）肌红蛋白血症和肌红蛋白尿；

（3）高钾血症；（4）酸中毒及氮质血症。

3、实验室检查：肌红蛋白测定、血常规、尿常规、血钾、肾功能

治疗要点治疗原则：应及时抢救，做到早期诊断、早期伤肢切开减张与防治肾衰。现场急救：解除压迫、制动止血、抗休克。患肢处理：早期切开清创减张，打破缺血-水肿恶性循环；截肢。全身治疗：透析、纠正酸中毒、高钾、支持、抗感染。现场急救1、及早解除压力

2、伤肢制动

3、降温或暴露伤肢，禁止按摩或是热敷

4、伤肢不应抬高，以免增加局部组织的压力

5、有开放伤口和活动出血者应止血.

但避免应用加压包扎和止血带。

6、加压包扎和止血带7、饮用碱性饮料（每8g碳酸氢钠+1000~2000ml

水中，再加适量糖及食盐）既可利尿又可碱化尿液，避免肌红蛋白在肾小管中沉积。如不能进食者，可用5%碳酸氢钠150ml静脉点滴。

严密观察病情变化1ClicktoaddTitle1

加强感染监控

受伤部位的护理2营养和饮食4挤压综合征伤员后送的护理3

心理干预5严密观察病情变化受压部位肿胀速度肢体增粗程度、张力大小、皮肤色泽温度、有无水疱形成、远端动脉搏动及感觉是否减弱或消失等注意疼痛的性质严密观察病情变化动态监测生命体征变化T、P、R、Bp血压作为休克的指标呼吸的频率、节律和深度严密观察病情变化神志变化由于受压肢体在解除压力后迅速肿胀，致使肢体有效循环血容量减少，可迅速发生休克并不断加重，出现意识障碍，表情淡漠。严密观察病情变化尿液记录每小时尿量，观察有无“红棕色”、“茶色”尿护理措施①伤肢护理:伤肢有效制动,早期忌按摩、热敷,禁用止血带或加压包扎止血;严密观察挤压伤部位及患肢局部肿胀情况，如出现骨筋膜室高压综合征，及时报告医生行筋膜室切开减压引流术。术后出现感染坏死现象,且肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶(CK-MB)持续增高,全身中毒症状明显者,应考虑截肢。②少尿期护理:a.控制摄入量，防止水中毒:准确记录24h出入量,每日补液量为前一日液体排出量+500ml。b.营养支持:予高热量、高维生素、低蛋白、易消化饮食。非透析时碳水化合物100g,蛋白质30～40g,透析时蛋白质应予60g。若饮食中热量不足,可引起蛋白质分解,加重氮质血症和高钾血症。c.防治高钾血症:少尿期禁用高钾食物及药物。如发生高钾血症,静滴10%葡萄糖酸钙、5%碳酸氢钠、50%葡萄糖+胰岛素;血液透析或腹膜透析是治疗高钾血症最有效的方法。d.预防感染:做好口腔及皮肤护理,防止压疮的发生；减少探视,严格无菌操作。③多尿期护理:护理