内科主治医师《相关专业知识专业知识》03

划重点来啦

慢性胃炎

A型B型

病因多与自身免疫有关幽门螺杆苞

好发部位胃佳胃褰

胃酸低正常或偏低

恶性贫皿直无

内因子抗体/壁细胞抗体阳性大多阴性

病理学特点

•浅表性胃炎

•萎缩性胃炎

•肠化生

•非典型增生

,胃癌

A.Barrett上皮

B.胃上皮化生

C.乳头状瘤

D.胃黏膜上皮细胞异形增生

E.黏膜中性细胞浸润

1.与胃癌发病关系密切的病理改变是

2.与食管腺癌发病关系密切的病理改变是

『正确答案』D、A

胃镜及活检：

最可靠的诊断检查

非萎缩性胃炎（浅表性胃炎）萎缩性胃炎

黏膜苍白或灰白色，

黏膜红班（点/片/条索状或红白相间，以白为主

胃镜

散在糜烂、出血皱嬖变细而平坦

黏膜层变薄，血管透见

题眼：黏膜变薄，血管透见

治疗

非药物治疗：非活动性、轻度慢性浅表性胃炎

短期或长期间歇药物治疗：

♦抗HP（四联）

♦补充营养因子：维生素氏

胃镜下剥离术：局灶中、重度不典型增生，无淋巴结转移

【根除HP的四联疗法方案】重要！

Hp根除一一四联疗法

PPI、胶体钿（均选）抗菌药（选2）

1.PPI（如奥美拉睫）1.阿莫西林

2.枸椽酸祕钾2.甲硝陛

（胶体次枸檬酸钿）3.克拉霉素

女，58岁。上腹不适、纳差3年。体重减轻、乏力半年。查体：贫血貌，上腹部压痛。Hb88g/L,

MCV115fL胃镜检查示胃体皱裳稀疏，黏膜血管透见。

L应首选考虑的诊断是

A.Menetrier病

B.慢性萎缩性胃炎

C.胃癌

D.慢性淋巴细胞性胃炎

E.慢性浅表性胃炎

『正确答案』B

2.对诊断最有意义的辅助检查是

A.血癌胚抗原

B.血胃蛋白酶

C.血抗线粒体抗体M2亚型

D.血壁细胞抗体

E.学胃泌素

『正确答案』D

3.该患者发生贫血最可能的机制是

A.铁剂用障碍

B.慢性消化道失血

C.蛋白质吸收障碍

D.维生素C缺乏

E.内因子缺乏

『正确答案』E

消化性溃疡

临床特点——“三性”

1.慢性：病史可达数年至数十年。

2.周期性：发作与自发缓解相交替，发作常有季节性，多在秋冬或冬春之交发病，可因精神情绪不

良或过劳而诱发。

3.节律性：

GU（餐后痛）DU（饥饿痛）

疼痛性质烧灼或痉挛感钝痛、灼痛或剧痛

疼痛部位剑突下正中或偏左上腹正中或稍偏右

疼痛发生时间进食后半〜lh进食后2〜4h,午夜至凌晨3点常被痛醒

一般规律进食一疼痛一缓解疼痛一进食一缓解

检查考点汇集

检查适应

胃镜检查及胃黏膜活组织检溃疡边缘光整，皱嬖向溃疡集

确诊首选

史

胃镜检查有禁忌或不接受胃镜检

X线a餐检查直接征象：龛影，有确诊价值

查者

幽门螺杆菌检测

仅在疑有胃泌素瘤时做鉴别诊断

胃液分析和血清胃泌素测定

之用

胃镜检查和黏膜活检是确诊消化性溃疡首选的检查方法

良性溃疡内镜特点：

•圆形或椭圆形

•边缘光整

•皱裳向溃疡集中

恶性溃疡的内镜特点：

•溃疡不规则，较大

,底凸凹不平

•边缘呈结节状隆起

•周围皱嬖中断

•胃壁僵硬、蠕动减弱

治疗

指导治疗

没有胃酸就没有溃疡，是溃疡的决定因素

没有Hp感染就没有溃疡复发

有好的胃黏膜屏障就没有溃疡形成

＞制酸能提高抗菌效果

＞制酸就能止痛

＞制酸就能止血

胃酸直接作用

❖胃酸对黏膜的刺激

*胃痉挛

。痛阈降低

腹痛的原因

一般治疗

♦去除病因

禁用或避免使用对胃黏膜有损伤的药物

♦饮食疗法

少食多餐，饮食规律化

♦对症治疗

♦避免精神紧张和劳累，注意劳逸结合

抗溃疡治疗（原则）

♦降低胃内酸度

♦增加胃黏膜抵抗力

♦根除幽门螺杆菌

主要致病因素：幽门螺杆菌（Hp）感染

根除HP可以治疗溃疡并防止复发

【根除HP的四联疗法方案】重要!

Hp根除一一四联疗法

PPI、胶体钿（均选）抗菌药（选2）

1.PPI（如奥美拉噗）1.阿莫西林

2.枸檬酸钿钾2.甲硝嗖

（胶体次枸檬酸钿）3.克拉霉素

男30岁。饥饿性上腹痛2年，进食后可缓解。胃镜检查：十二指肠溃疡愈合期，快速尿素酶试验

阳性。最有效的治疗方案是

A.奥美拉噗+枸檬酸铀钾+克拉霉素+替硝噗

B.法莫替丁+阿莫西林+克拉霉素

C.西咪替丁+克拉霉素+左氧氟沙星

D.奥美拉理+硫糖铝

E.奥美拉噗+阿莫西林+替硝陛

『正确答案』A

并发症

1.出血

2.穿孔

3.幽门梗阻

4.癌变

出血考点提示：

出血是消化性溃疡最常见的并发症；

上消化道大出血最常见的病因亦是消化性溃疡。

男性，50岁，胃溃疡病史25年，饭后突发上腹剧痛2小时，为进一步明确诊断，首选的检查方法

A.腹腔诊断性穿刺

B.立位腹部X线平片

C.CT检查

D.B超检查

E.X线胃肠领餐检查

『正确答案』B

胃癌

确定早期胃癌最重要的指标是

A.肿瘤生长部位

B.肿瘤直径

C.肿瘤浸润范围

D.肿瘤浸润深度

E.是否淋巴转移

『正确答案』D

检查方法可查出临床地位

最有效方

胃镜检查病变部位，范围活检

法

X线钢餐检查胃镜禁忌时

胃邻近脏器受浸润和转移情

腹部B超

况

螺旋CT与正电子发射成有助于胃癌的诊断和术前分

像期

治疗

手术治疗：主导地位，根治性手术是能达到够治愈目的重要方法

切除范围：距肿瘤肉眼边缘＞5cm+胃组织3/4〜4/5

有远处转移，原发灶无法切除，患者有梗阻、穿孔、大出血的并发症可以采取手术治疗-------姑

息性手术

男，51岁。上腹部胀痛8个月，突发剧痛2小时，消瘦，贫血貌，左锁骨上淋巴结肿大1.8cmX1.5cm。

质硬，全腹肌紧张，上腹明显压痛、反跳痛（+）。腹部X线透视可见膈下游离性气体。下一步治疗最

合理的术式为

A.胃造屡术

B.胃癌根治术

C.穿孔修补术

D.胃空肠吻合术

E.姑息性胃大部切除术

『正确答案』E

肝硬化

.

病理的3个改变

广泛的肝细胞坏死

残存肝细胞结节性再生

结缔组织增生与纤维隔形成，导致肝小叶结构破坏和假小叶形成——肝硬化标志性病理特征

例题

对肝硬化诊断有确诊价值的检查是

A.X线领餐检查

B.腹部CT

C.胃镜检查

D.腹部B超

E.腹腔镜检查+活检

『正确答案』E

肝硬化的临床表现

正常肝功能肝功能减退的表现

解毒易感染、无法转化NHs

分泌胆汁厌油

参与胆红素代谢肝细胞黄疸

合成白蛋白白蛋白减少、水肿

合成凝血因子出血

灭活雌激素肝掌

灭活抗利尿激素水肿

门静脉循环

①脾大（较早出现）首先出现脾充血性肿大，一旦外周血细胞减少，脾亢（脾大伴血细胞减少）

②侧支循环建立

③腹水（突出表现）

侧支循环建立

胃底-食道下段：食管胃底静脉曲张

直肠下端-肛管：痔静脉曲张

腹壁静脉曲张

食管和胃底静脉曲张一一肝硬化特征性表现

为什么会有腹水？（机制，重要！）门静脉压力增高：腹腔内血管床静水压增高，组织液回吸收减

少；

低蛋白血症：白蛋白V30g/L时，血浆胶体渗透压降低，致血浆外渗；

肝淋巴液生成过多：自肝包膜和肝门淋巴管渗至腹腔；

继发性醛固酮和抗利尿激素增多，有效循环血量不足。

并发症：

△上消化道出血（最常见）、

△肝性脑病（最严重、死因）、

△肝肾综合征（三低一高）、

△水电解质紊乱、

△感染、

△原发性肝癌

△肝肺综合征、门静脉系统血栓、胆石症

腹水的治疗一一重点！

（1）限制钠、水的摄入：

（2）利尿剂：保钾利尿剂（螺内酯）+排钠利尿剂（块塞米），比例lOOmg：40mg

（3）提高血浆胶体渗透压：

定期少量、多次静脉输注血浆或白蛋白

并发症的治疗

（1）上消化道出血、肝性脑病、肝癌

并发症的治疗

（1）上消化道出血、肝性脑病、肝癌

（2）自发性腹膜炎：重要！

△早诊、早治及抗生素足量、足疗程（2早2足）

△药物选择：主要针对G-杆菌并兼顾革兰氏阳性球菌

△药物：头抱哌酮或喳诺酮

△用药时间＞2周

（3）肝肾综合征：无有效治疗，重在预防。

考点汇集

△主要病因：病毒、酒精

△病理改变：坏死，纤维化，假小叶

△临床表现：

J肝功能损害

J门静脉压力增高（脾、侧、水）

△并发症：

J上消化道出血（最常见）、

♦肝性脑病（最严重、死因）、

♦肝肾综合征（三低一高）、水电解质紊乱、

J感染、原发性肝癌

J肝肺综合征、门静脉系统血栓、胆石症

肝硬化失代偿期，属于肝功能减退表现的是

A.脾肿大

B.肝掌、蜘蛛痣

C.腹壁静脉曲张

D.腹水

E.食管胃底静脉曲张

『正确答案』B

肝硬化门静脉高压症最具诊断价值的表现是

A.腹腔积液

B.脾肿大，脾功能亢进

C.腹壁静脉曲张

D.食管下段、胃底静脉曲张

E.黄疸

『正确答案』D

男，50岁。呕血、黑便1天。乙肝病史20年。查体：P112次/分，BP85/55nunHgo可见蜘蛛痣、

肝掌，结膜苍白，巩膜黄染。腹膨隆，腹壁静脉曲张，肝肋下未触及，脾肋下1cm,质软，移动性浊音

(+)。该患者呕血、黑便最可能的原因是

A.应激性溃疡

B.溃疡型胃癌

C.食管胃底静脉曲张破裂

D.急性胃炎

E.慢性胃溃疡癌变

『正确答案』C

男，50岁，湖北渔民。腹胀、乏力、纳差3年，尿少、全身浮肿1个月。无饮酒史及病毒性肝炎

史。查体：T36.2C,慢性病容，消瘦，巩膜无黄染，有蜘蛛痣，腹膨隆，脾肋下平脐，腹水征(+),

下肢凹陷性水肿。最可能的诊断是

A.血吸虫病B.丙肝肝硬化

C.结肠癌D.结核性腹膜炎

E.乙肝肝硬化

『正确答案』A

女，38岁，肝硬化腹水患者。一周来畏寒发热，体温38℃左右，全腹痛，腹部明显膨隆，尿量500ml/

日。下列体征应特别注意

A.蜘蛛痣及肝掌

B.腹壁静脉曲张

C.脾肿大

D.全腹压痛及反跳痛

E.腹部移动性浊音

『正确答案』D

急性胰腺炎

发病机制：胰腺自身消化理论

消化酶过程结果

分解细胞膜的磷脂，产生溶血脑磷脂和溶血磷脂胰实质凝固性坏死、溶血及脂

磷脂酶A2

酰胆碱（细胞毒作用）肪组织坏死

使激肽酶原变为缓激肽和胰激肽，使血管舒张和

激肽释放酶休克和水肿

通透性增加

弹性蛋白酶溶解血管弹性纤维血栓形成和出血

脂肪酶胰腺及周围组织脂肪坏死和液化

类型大体临床联系

1.急性水肿型胰腺水肿、分叶模糊、质脆轻症，多见，预后良好

•胰腺分叶结构消失，

2.急性坏死型•坏死灶一一钙皂斑。重症，少见，病死率高

•假性囊肿、脓肿或瘦管

我国胰腺炎的主要病因是

A.高脂饮食

B.病毒感染

C.胆道疾病

D.手术、创伤

E.药物

『正确答案』C

可导致急性胰腺炎的药物是

A.法莫替丁

B.青霉素

C.生长抑素

D.奥美拉噗

E.糖皮质激素

『正确答案』E

在中国，急性胰腺炎最常见的诱发因素是

A.暴饮暴食

B.酗酒

C.胆管结石病

D.胃肠炎

E.甲状旁腺功能亢进

『正确答案』A

下列因素中，最可能诱发急性胰腺炎的是

A.高血脂

B.高血糖

C.高尿酸

D.高血钾

E.高血钠

『正确答案』A

临床表现

1.腹痛：左上腹部持续性剧烈疼痛

2.向腰背部放射

3.主诉重而体征轻

4.恶心、呕吐：呕吐后腹痛无缓解

5.发热：与病情有关

体征与病情严重程度相关

重症急性胰腺炎患者出现急性腹膜炎体征,腹肌紧张，全腹显著压痛和反跳痛。伴麻痹性肠梗阻

而有明显腹胀者，肠鸣音弱或消失，可出现腹水征。

重症胰腺炎的表现

低血压、休克

腹膜刺激征

Grey-Turner征

呼吸困难：ARDS

血钙<2mmol/L、血糖显著升高(>11.2mmol/L)

穿刺高淀粉酶活性的腹水

局部并发症(考点)

1.胰瘦及假性囊肿：起病4周左右形成，出现包块，考虑假性囊肿。由于胰液和液化的坏死组织在

胰腺内或周围包裹所致；囊肿穿破可致胰源性腹水。

2.胰腺脓肿：起病2〜3周后形成，表现为腹痛、高热、上腹肿块和中毒症状

3.出血

4.左侧门静脉高压

实验室检查（重点）

血清淀粉酶测定：

1.2〜12h数小时升高

2.48h下降

3.持续3〜5d

考一考您

淀粉酶增高=胰腺炎

淀粉酶越高=病情越重？

尿淀粉酶：12〜24h开始高

脂肪酶：

较晚具有诊断价值，特异性也较高。

起病24~72小时后开始上升

持续7〜10天

影像学检查

•X线腹部平片

•B超对胰腺肿大、脓肿及假性囊肿有诊断意义,亦可了解胆囊、胆道情况。

•CT：鉴别轻型和重症胰腺炎，CT有较大价值

治疗原则

3~5天积极治疗常可治愈

①禁食；

②胃肠减压；

③补足血容量，维持水电解质和酸碱平衡；

④止痛：腹痛剧烈可给予哌替咤，禁用吗啡!

⑤抗生素：并非必要（化学性炎症）

⑥抑酸

男40岁，晚餐后5小时开始上腹痛，向左肩、腰、背部放射及恶心、呕吐、腹胀，现