重医大内科诊疗操作规范内科诊疗操作规范

内科诊疗操作规范

一\血液系统疾病诊疗

贫血

【诊断】

一、诊断标准：在非高原地区Hb(成人男性)<120g/L,Hb(成人女性

<110g/Lo

二、病因诊断：按RBC生成减少，破坏过多，血液丢失归纳如下

(一)生成减少

1、造血物质缺乏：常见缺铁、叶酸、维生素B1-2缺乏.

2、造血功能障碍

(1)造血功能衰竭：再生障碍性贫血。

(2)异常造血：骨髓增生异常综合征。

(3)骨髓受浸润：见于白血病、淋巴瘤、骨髓瘤、转移癌。

(二)破坏过多

1、红细胞内在缺陷：遗传性球形红细胞增多症，6-磷酸葡萄糖脱氢酶

缺乏症，海洋性贫血。

2、获得性：阵发性睡眠性血红蛋白尿。

3、红细胞外因素

(1)免疫：各种免疫性溶血性贫血。

(2)机械：行军性血红蛋白尿、微血管病性溶血性贫血。

（3）理化：烧伤、苯、铅、碎、磺胺。

（4）生物：疟疾、溶血性链球菌等。

三、形态学诊断：

（一）正常红细胞性贫血：MCV80-100fl,MCH26-32pq,MCHC

320-360g/Lo

（二）大细胞性贫血:MCV>100fl,MCH>32pq,MCHC320-360g/Lo

（三）小细胞性贫血：MCV<80fl,MCH<26pg,MCHC320—360g/Lo

【治疗】根据不同病因有不同治疗方法，见备注。

再生障碍性贫血

【诊断】

一、诊断标准

（一）全血细胞减少，网络红细胞绝对值减少。

（二）一般无脾脏肿大.

（三）骨髓至少一部位增生减低或重度减低，如增生活跃，需有巨核细胞

明显减少，骨髓小粒非血细胞增多。

（四）能除外其它原因引起的全血细胞减少的疾病.

（五）一般抗贫血药物治疗无效。

临床上根据发病急缓及出血发烧严重程度又可分为急性再障和慢性再

障。

【治疗】

一、清洁皮肤，避免感染。

二、饭后刷牙，口疾灵漱口，或4%苏达水漱口。

三、保持大便通畅，必要时用缓泄剂。

四、粒细胞(0.5x109/L应住属流室。

五、血红蛋白＜60g/L,工有心肺功能代偿不全时应输血，最好输压积

红细胞。

六、血小板＜20x工0,/L时或有明显出血倾向时，应输机采血小板。

七、防治感染：需根据血培养结果和适当抗生素。

八、唐利隆2mgtid至少3月，适用慢性再障。

九、输注脐血或胎肝，应连续应用。

十、环胞菌素A250mgiv输注，有效后逐渐减量。

H—、抗胸腺细胞球蛋白：15-20mg/kg.d,加人生理盐水缓滴，不少于

4-6小时，连用5-8天，同时强地松$0-60mg/d,2周后逐渐减量。

十二、大剂量甲基强地松龙：20-30mg/kg.d,并逐渐减量。

十三、有条件者骨髓移植。

缺铁性贫血

【诊断】

一、有明确缺铁病因及贫血临床表现。

二、小细胞低色素性贫血。

三、血清铁蛋白＜2pg/L。

四、骨髓铁染公示内、外铁均(-)o

五、铁剂治疗有效。

【治疗】

一、去除病因。

二、补充铁剂。

(一)硫酸亚铁0.3tid,饭后服，Hb正常后继续服#-6月，以贮存铁、避

免复发。

(二)注意铁剂、右旋糖酎铁，用量(rag)=(正常Hb-病人Hb)x300+500,

首剂50mg,深部肌肉注射，若无反应，以后每日100mg。

白血病

【分类】工按照自然病程和骨髓中细胞类型及成熟程度为：急性淋巴细胞

白血病、慢性淋巴细胞白血病、急性非淋巴细胞白血病、慢性粒细胞性白

血病.目前通用FAB分类方法：急性淋巴细胞白血病(ALL),分3个亚型(1),

型，原淋巴细胞体积小，胞浆少，大小较一致。L2型厚淋巴细胞较大，

大小不一致，U型淋巴细胞较大，胞浆中有空泡，形态较一致。

急非淋白血病，分7个亚型:

急性粒细胞白血病未分化型(Mi)原粒细胞＞90%

急性粒细胞白血病分化型(M2)原粒＞30%,早幼粒＞3%

急性早幼粒细胞白血病(M3)早幼凿＞30%

急性粒一单细胞白血病(M。

急性单核细胞白血病(M5)

急性红白血病(M6)

急性巨粒细胞白血病(M7)原巨粒细胞＞30%

急性白血病

【诊断】

一、起病急骤，有仙血出血，感染发生及其它部位浸润表现。

二、体征中有面色苍白，出血点，肝脾淋巴结肿大等。

三、骨髓病：原始细胞＞3%,可确诊。除光镜下细胞形态可确定类型

外，细胞组织化学也是确诊类形的重要、不可少的方法。

细胞组织化学染色鉴别

急粒急淋急单

过氧化钙强（+）(-)-->+

糖原-->+强—>

非特异性酯酶(-)(-)强（+）能被NaF控制

【治疗】

一、支持治疗

1、保护性隔离.

2、发烧患者应找原因，并应用广谱抗生素。

3、严重贫血输浓缩红细胞，严重出血输机采血小板，严重粒细胞缺乏

应皮下注射G-CSF或GM-CSF,150-300ug/do

二、化学治疗

1、急淋方案，最基初方案是Vp（V长春新磴，p强地松）。

常用方案V.A.P（A左旋门冬酰胺酶），V.D.P（D柔红霉素）

V2mg静滴，第一天用。

AlOOOOu静注，第1-3天。

P40-60mg/天，1一7天。

间歇1-2周再用第二疗程，反复应用，直至CR（完全缓解）。V.D.P

V.P用法同VA.P方案的用法。

D30-40mg/in?静注，第1-3天。

间歇1-2周再用第二疗程，反复应用，直至CR。

2.急非淋方案

A.DHA.方案（A.阿糖胞甘，D同上，H三尖粒脂磴）。

A.D方案：

A200mg/日静滴工-7天

D20-40mg/m21-3天静滴

H.A方案

H2-6mg/天，静滴1-7天

A200mg/天，静滴1-7天

A.D及H.A方案第一疗程完后，均应间歇1-2周，再用，直至CR。

中枢神经系统白血病治疗：

急性白血病，特别是急淋白血病，易发生中枢神经系统白血病。

【诊断】

一、有颅神经损害及颅内压增高的症状与体征。

二、CSF压力＞200mmH2。，Pandy试验（+）,蛋白＞40mgdCSF沉渣

中找到白血病细胞。

【治疗】

1、MTX10mg+地塞米松5mg鞘内注射，每周2-3次。

2、放射治疗：头颅与脊髓照射，共计18-24Gy(1800-2400rad)

3、预防治疗：MTX+地塞米松，鞘内注射，每6周一次

早幼粒细胞白血病治疗(M3)：

维甲酸(RA)60mg/日，应用30天左右可达CR,一旦CR后需用化疗

方案治疗，常HA,AD,HOAP方案等。

出血性疾病概述

【诊断】

一、有出血病史。

二、临床上有多部位出血，如鼻蝴、牙龈出血，呕血，黑粪，月经过

多，关节腔出血，皮肤粘膜出血点。

三、实验室检查对确立诊断很重要。

1、血管壁异常，束臂试验(+)。

2、血小板异常，束臂试验(+),血小板数减少，出血时间延长。血块退

缩不佳，血小板粘附，聚集异常。

3、凝血障碍和纤溶亢进：

凝血障碍：CT延长，KPTT.PTTT延长，AT-III可减低

纤溶亢进：F.D.P增高，3P试验(+),优球蛋白溶解时间减少，血浆纤

维蛋白元减少。

【治疗】

一、去除病因。

二、针对出血性疾病的不同类型和发病机理给药。

1、血管因素：可给维生素C、路丁、止血敏、肾上腺皮质激素等。

2、血小板因素：肾上腺皮质激素、止血敏、输注机采血小板。

3、凝血因子缺乏：可输新鲜血浆，凝血因子制剂，维生系K缺乏应给

维生素Ko

4、纤溶亢进：可给6-氨基已酸等。

5.循环中有凝血因子抗体：治疗困难，可给肾上腺皮质激素，疫抑制剂等。

特发性血小板减少性紫瘢

【诊断】

一、诊断标准

（―）血小板＜100x109/L。

（二）脾脏不大或轻度肿大。

（三）骨髓巨核细胞数正常或增多，成熟受阻。

（四）PAIgGTPAC3T

（五）强地松治疗有效。

（六）血小板寿命测定缩短。

临床上可分成急性和慢性两型，急性型出血症状重，多见儿童，血

小板数＜20X109/L,多可自然缓解。慢性型，出血症状轻，多见青壮年女性,

病程长，血小板数多为30-80X1（）9/L。

【治疗】

一、慢性型

1、强地松40-60mg/日，口服，待血小板数正常后逐渐减量。

2、肝切除。

3、免疫抑制剂，长春新磴2mg/每周一次，静滴，4-6周为一疗程，环

胞菌素A250mg/日静滴，有效后逐渐减量。

二、急性型：

1、血小板输注机采血小板输注。

2、地塞米松10—20mg/日，静滴。

3、静脉输注IgG50-400mg/kg.H,连用5天为一疗程.

慢性粒细胞白血病

【诊断】

一、早期多无症状，部分患者怕热、消瘦、盗汗等。加速期乏力，发

热，骨痛，贫血。急变期与急性白血病相似。

二、脾肿大为最突出体征，多巨脾，肝脏多为轻度肿大。

三、实验室检查：白细胞计数特别高，多数为＞50X109/L,甚至可达

600-1000x109/L,外周血分类计数原粒+早粒＜10%,嗜酸，嗜磴粒细胞增

加，NAP积分减低甚至(-)Hb早期正常，晚期明显下降。W早期增高，晚期

下降。骨髓：增生极度活跃(+++),粒：红=50：1,嗜酸，磴细胞增多，

巨核细胞早期增多，晚期下降，染色体：phi阳性占90%以上病人，分子

生物学显示bcr/abl基因(+)。

【治疗】

一、马利兰，2mgtid口服，WBC正常时减量或停药。

二、羟基腺，2gBid,WBC正常时改用维持量，每天0.5g或隔天0.5g

口服。

三、干扰素：300万u或600万%隔日1次，iH,至少半年，最好1年

或1.5年用药。效果良好。

四、骨髓移植。

二、内分泌代谢疾病诊疗

地方性甲状腺肿(EnderflicGoiter)

【诊断】

一、居住在地方性甲状腺肿病区。

二、甲状腺肿大。

三、排除甲亢，甲状腺癌等其他甲状腺疾病。

四、尿碘＜50ug/g.Cr。

【治疗】

一、早期轻度甲状腺肿，碘化钾10-30mg/日，疗程3-6月。

二、中度甲状腺肿病人，加服甲状腺片60-180mg/日，疗程6-12月。

三、巨大甲状腺肿，可手术治疗。

甲状腺机能亢进(Hyperthyroidism)

【诊断】

一、有怕热，多汗，消瘦、心动过速、手抖等高代谢症状。

二、眼征(+)。

三、对称性甲状腺肿大。

四、T3、74、FT3、FT4增高，TSH降低。

五、间接功能试验：TRH兴奋试验。不被兴奋

T3抑制试验。不被抑制

【治疗】

一、抗甲状腺药物治疗：总疗程1.5-2年。

病情控制阶段：他巴噗10-15mgtid；或PTU100-150mgtid。

减量阶段

维持阶段：他巴哇5-10mg/日；PTU50-100mg/H0

二、I⑶治疗。

三、手术治疗。

甲状腺机能低下(HypothyroidiSlil)

【诊断】

一、临床表现：低体温，低血压，心率慢，颜面浮肿，面色腊黄，呆

钝，唇厚，舌大，皮肤粗糙，弹性差，眉毛少。

二、T3可降低或正常，T4降低.

三、TSH或sTSH增高，为原发性甲减最早表现。

四、病变定位：丁RH兴奋试验等。原发性呈活跃反应；垂体性子RH

兴奋无反应；下丘脑性呈延迟反应.

【治疗】

一、甲状腺片。小剂量开始。

二、L-T4o25pgqd开始，逐渐加量。

甲亢危象(Thyroid,CriSis)

【诊断】

一、有感染等诱因。

二、有甲亢的症状体征，且原有甲亢症状加重。

三、高热，大汗，烦躁不安。心率>140次/分，心房颤动或扑动等。时

有恶心、呕吐、腹泻，大量失水，以致虚脱，休克，昏迷等。

四、T3、T4、FT3、FT4增高，TSH降低。

【治疗】

一、首选丙基硫氧嗓咤首剂600mg,口服或经胃管灌人，或200-300mg

q6h0

二、工一2h后复方碘液，首次30—60滴，此后5一工0滴，q6h0

三、心得安30-60mg,每6-8小时一次。或利血平1mg,每6-8小时一

次。

四、氢化可的松或地塞米松.

五、对症处理。

腺垂体功能减退症（Simmonds-Sheehan综合征）

【诊断】

一、有产后大出血，产后无乳或乳房萎缩，闭经等病史。

二、阴发、腋毛减少，皮肤粗糙，怕冷，贫血，肥胖等。

三、极度疲乏，厌食，恶心，呕吐等。

四、FSH、LH、TSH、ACTH、PRL、GH降低。

五、T3>T4、TSH降低；血皮质醇降低。

六、男、女性激素水平下降。蝶鞍平片，CTo

【治疗】

一、补充肾上腺皮质激素。首选氢化可的松30mg/日。

二、补充甲状腺激素。小剂量开始。

三、人工月经。

四、病因治疗。

糖尿病(Diabetesmellitus)

【诊断】

一、有糖尿病症状的病人：

1、以下血糖结果可确诊：(成人)任何时间静脉血糖值＞11.1mmol/L

(200mg/dl),空腹静脉血浆糖值＞7.8mmol/L(140mg/dl)o

2、下列血糖值可否定诊断：任何时间血浆糖值＜7.8mmol/L,空腹静脉

血浆糖值＜5.6mmol/L(lOOmg/d1)。

二、如结果不肯定，可做口服葡萄糖耐量试验(OG7T),试验前一夜不

进食，空腹10-14小时后，取75g葡萄糖溶于250-350ml水中，5分钟之内

饮完，2小时后静脉血浆糖值〉u.Immol/L,可诊断糖尿病。＜7.8mmol/L为

正常。在7.8-11.Immol/L之间可诊断为“糖耐量减低”。

三、无糖尿病症状的病人，除上述OGTT要求外，至少另有不正常血

糖值方可诊断。如服糖后1小时血浆糖值或以后再作OGTT

时空腹值＞7.8mmol/L或2小时值＞11.1mmol/L«

【治疗】

一、治疗原则：纠正代谢紊乱.防止或延缓并发症的出现。

二、治疗方案：

1、适当体育锻炼。

2、糖尿病饮食控制

3、口服降糖药治疗。

4、胰岛素治疗。

5、其它对症支持治疗。

糖尿病酮症酸中毒(DiabetesketoacidosiS)

【诊断】

一、尿酮++—++,血酮增高。

二、血糖>16.7mmol/L。

三、CO2-CP降低，PH<7.35o

【治疗】

一、输液：首要的抢救措施.前l-2h内1000-2000ml生理盐水。

二、小剂量正规胰岛素持续静脉滴注(O.lu/小时/kg)。

三、血糖降至13.9mmol/L,可开始输糖水或糖盐水，每3-4g糖加1u

胰岛素。

四、一般不补碱。若PH<7.1,可少量补碱。

五、补钾。

六、对症处理。

高渗性非酮症糖尿病昏迷

(Hyperosmolarnorketoticdiabetiscoma)

【诊断】

一、血糖常＞33.3mmol/L。

二、血钠＞155mmol/L。

三、血渗透压常＞350mOsm/kg.H2Oo

四、尿酮+--++,血CO2-CP,PH常正常。

【治疗】

同前述酮症酸中毒治疗.

（注：血糖降至16.7mmol/L,可开始输糖水，必要时输低渗盐水）。

三'心血管系统疾病诊疗

高血压病

【诊断】

一、高血压诊断标准：正常成人收缩人压(SBP)W18.6KPa(140mmHg)

舒张压(DBP)W12KPa(90mmHg),如非同日测三次血压均：BP2

2L3KPa(160mmHg)和/或DBP212.6KPa(95mmHg)为高血压，血压在二

者之内者为临界高血压。

二、除外继发性高血压后诊为原发性高血压或高血压病。

三、高血压分期(1993年，WHO/ISH)0

I期：无器官损害的客观表现。

n期：至少有一项器官损害表现：

左室月已厚(X线、ECG、UCG)

视网膜动脉压迫，Av交叉压迹；

蛋白尿或(或)血肌酉干轻度升高(工06—177mmol/L)。

超声心动图或X线有动脉粥样硬化斑块(颈、元、骼、股A)

III期：出现器官临床表现：

心：心绞痛、心肌梗塞、心力衰竭。

脑：AIA、脑卒中、高血压脑病。

眼压：视网膜出血，渗出物伴或不伴视乳头水肿。

肾：血肌酊＞H77mmol/L,肾功能衰竭。

血管：动脉夹层，动脉闭塞性疾病.

【治疗】

治疗目的一一①降低血压，使血压下降或接近正常范围。

②保护内脏，防止或减少心脑并发症所致的病死率和

病残率。

1.非药物治疗：①限钠盐摄人：以中度限钠摄人为主食盐6g/d左

右。

②减轻体重：降低每曰热量的摄入，辅以适当的体育锻

炼。

2.药物治疗：①1993年WHO/ISH建议以下5类药作为一线降压药:

利尿剂、阻滞剂、钙离子拮抗剂、转换酶抑制剂、

B受体阻滞剂

①利尿剂：双睡25mgqd—rid,速尿20mgqd—tid

对低或正常肾素的高血压效果好，在我国，利尿剂一般不作常

规一线降压药，但可和任何一类其他降压药合用。

缺点：利尿剂可引起各种代谢副作用，ey低L+CaMg++,高血尿、

酸、高Ca++、高胆固醇、糖耐量减低且阴剂量增大和应用时间延结副

作用增多。

②B受体阻滞剂有：高脂溶性一心得安、

倍他乐克低脂溶性（水溶性）-氨酰心安

心得安：lOmgtid,倍他乐克6.25一25mg,bid。

该类降压药对高肾素者效果好。

缺点：a.高脂溶性者可通过血脂屏障，产生神经系统副作用及忧郁、

疲乏。

b.对HR影响大，使用0受体阻滞剂时应监测HRHR<55次/分则停

用药物一次，待HR>55次/分后再继续使用。

C、不能突然停药，如要中断治疗，应在7-10天内逐步撤除。

d.可对代谢有不良影响：TGt,HD!,胰岛素可敏感性Io

③钙拮抗剂：短效制剂——心痛定或硝苯咤工10mgbid-id

长效制剂——心痛定缓释片或艾克迪平20mgbid

拜心通30mg〜60mg,bid

波依定5mg〜lOmgqdC

络活喜5~10mgqdo

缺点：短效制剂有头痛，呕吐、眩晕、指端麻木。面潮红等血

管扩张现象，但较轻，少数有踝部水肿.

④ACEI：开博通或疏甲丙脯酸12.5mg~25mgbid〜rid

悦宁定5〜lOOmgqd

雅思达4mgqd

洛丁新lOmgqd

缺点：咳嗽是ACEI最突出的缺点

③？受体拮抗剂：压宁定30mg-60mgbid

3.降压药物的选择：

①有左肥厚时一ACEI最好，其次钙拮抗剂、？阻滞剂

②胰岛素抵抗一ACEI、？受体阻滞剂

③冠心病一?阻滞剂、长效钙拮抗剂、ACER

④肾功异常一ACEI

4.降压药物给用：

如一种类药物无效时可合用另一类药物。

①ACEI+利尿剂②ACEI+钙拮抗剂③利尿剂+D受体拮抗剂

④钙拮抗剂+?受体拮抗剂

高血压急症

【诊断】

一、恶性高血压症：血压丁tt,DBP>16.9KPa(130mmHg),眼底出血

渗出，乳头水肿；肾功能不全，可有心、脑功能障碍。

如有上述表现，但眼底无乳头水肿时称为急进型高血压。

二、高血压危象：血压ft,SBP可达260mmHg(33.8Kpa),

DBP>15.6KPa(120mmHg),伴交感神经活性亢进，循环儿茶酚胺过多的表

现及烦燥、心悸、多汗、恶心、呕吐、面色苍白或潮红、视力模糊等征象。

三、高血压脑病：血压tt,伴中枢神经系统功能障碍，表现为严重头

痛呕吐、昏迷、抽搐、癫痫样发作。

【治疗】

一、硝普钠：开始以10-25Mg/min滴入，然后据血压情况每隔5-15min

增加剂量。

缺点：要新鲜配制；滴注瓶用黑布或银箔包裹；大剂量应用或应用时

间长，可发生硫氟酸中毒。

二、硝酸甘油：5〜10ug/min开始，逐步增加。

缺点：心动过速面红、头痛、呕吐等。

三、压宁定：先25mgi.v.缓推，然后以2.5-10ug/kg.min滴入，

小量开始，逐步加量（据血压情况）。

四、心痛定：舌下含服工10mg,15分钟后如BP仍不下降，可再予10mg

含化。

五、高血压脑病时可予降脑水肿处理及25%甘露醇250ml，陕速滴入，

q6-8ho

病毒性心肌炎

【诊断】参考标准（1987年）

一、上感、腹泻等病毒感染的1—3周内或急性期中出现心脏表现（如

舒张期奔子律、心包摩擦音、心脏扩大等）及充血性心衰或心源性脑缺氧者。

二、上述感染后1—3w内或发病同时新出现的各种心律失常而在未服抗心

律失常药物后出现下列心电图改变者：

①房室或窦房传导阻滞，束支传导阻滞。

②2个以上导联ST段呈水平型或下垂型下移＞0.05mV,或多个

导联ST段异常抬高或有异常Q波者。

③频发多形、多源成对或并行性早搏；短阵、阵发性室上性或室性心

动过速、扑动或颤动者。

④2个以上以R波为主波的导联T波倒置，平坦或降低为＜R的1/10。

⑤频发房早或交界性早搏。

具有以上①〜③任何一项即可诊断，具有④或⑤或无明显病毒感染史

者要补充下列指标以助诊断：左室收缩功能减弱或病程早期有心肌酶谱增

高。

三、如有条件的做以下病源学检查：

①粪便咽试子分离出柯萨奇或其他病毒和/或恢复期血清中同型病毒

抗体滴度较第工份血清升高4倍（双倍血清应相隔2w以上）或首次滴度＞640

者为阳性，320者为可疑。

②心包穿刺液分离出柯萨奇或其他病毒。

③从心内膜、心肌或心包分离出病毒或特异性荧光抗体检查阳性。

四、对尚难明确诊断者可长期随访，有条件下可行心肌活检以助诊.

五、在考虑病毒性心肌炎时应除外甲亢、？受体功能亢进症及影响心肌的其

他疾病及风湿性心肌炎、中毒性心肌炎、冠心病结缔组织病及代谢性疾病

等。

【治、疗】

目前还无特效的抗病毒药，故本病的治疗为对症性。

一般治疗：卧床休息。

心电监护。

二、药物治疗

①改善心肌细胞营养与代谢药物

a.5%GS50mmliVx2周

ATP40mgiVx2周

COAlOOuiVx2周

肌昔0.2iVx2周

b.能气朗（或CoQio）10mgrid

C.1—6二磷酸果糖5gqd〜bidX2周

d.10%GS500mlivx2周

10%氯化钾10mlivx2周

胰岛素8uivx2周

2.5%MgSO410mlivx2周

e.大剂量Vc5〜15g/天,加入ivg++x2周

②激素：普通型急性病毒性心肌炎，在起病2周内，不用激素

a.重症心肌炎：短期心脏急剧增大，高热不退，急性心衰，休克或

高度AVB,可用地塞米松10〜30mg/天，分次静滴，x3.7H,病情

改善后改为口服，并迅速减量至停，一般疗程不超过2周，如用药1周

无效，则停用。

b.对慢性迟延不定的病毒性心肌炎，可用：

强的松5~10mg,tid—qid,待病情改善后减量维持，维持量要用6

月〜1年。

③抗菌素：青霉素80万，i.m.bid,x7〜10天，预防细菌感染。

④抗病毒药物：该类药物的效果尚不肯定。

⑤调节细胞免疫功能药物：

a.干扰素1.5-2.5万"，im.qd,x7〜10天，2~3天后可重复一

疗程。

b.聚肌胞1〜2mg,2〜3日一次肌注，xl~2月。

c.黄芭注射液4—5支，加人iVg++,qd,X3周。

三、纠正心律失常：见心律失常部分。

四、心衰和休克的防治：风心衰及休克部分。

室上性主动过速射频消融治疗的术前准备

一、确认患者心悸为室上速发作，筛选合适病人人选。

二、记录发作时ECT并初步据体表心电图判定室上速是由房室结双经路或

是刺激综合症引起，再具体预激部份。

三、食速调搏以证实室上速是由房室结双经路或是预激综合征引起，并室

旁道部位。

四、常规做三大常规、肝肾功、血脂、血糖、凝血酶原时间、肌酎三对。

五、X胸片及超声心动图(UCG)以了解心脏基本情况.

六、和家属谈话，并签手术同意单。

风湿热

【诊断】Jones标准

一、主要表现：

1.心脏炎：①杂音。a.既往无风湿热或风心病者心尖部有明显收缩

期杂音，舒张中期杂音或心低部舒张期杂音。b.曾患风湿热或风心病者，

原有杂音的特征有明显改变或出现新的明显的杂音者。

②心脏增大：原无风湿热者心脏确实有增大，或曾患风心病者心脏现

在有明显的增大。

③心包炎：有心乞摩擦音：心包渗出或有明确的ECG或二，C,二表

现者。

④充血性心力衰竭：儿童或青年人无其他原因可寻找的充血性七衰;

2.多关节炎：是最常见的主要表现

特征是：2个以上的关节是仁、肿、热、痛，或有疼痛和运动受限,

常累及六关节，特别是胸、肘、腕及踝等，若仅有关节痛而无关节受损的

其他依据者，不认为是主要表现。

3.舞蹈症：特征是无目的的不自主的快速运动，常伴有肌肉软弱和/或

行为异常，舞蹈症可以单独存在。

4.边缘性红斑：这是一种轮廓清楚的易消散的罕见的风湿热的特征，红

斑中央苍白，周边呈园形或葡行症，大小各发布在躯干四肢的近端，常为

一过性，几个相互融合，不痒不硬，压之退色。

5.皮下结节：结节特征为坚硬无痛，好发于某些大关节的伸侧，特别是

肘、膝及腕关节等，覆盖结节上的皮肤可移动，无炎症，皮下结节虽属少

见，但其多与心脏炎同时并存。

二、次要表现：

1.临床：曾患风湿热或风心病；

关节痛；

发热。

2.实验室：血流加快；

C反应蛋白阳性；

白细胞增多；

PR间期延长。

三、支持链球菌感染的依据：

抗链球菌抗体及抗“O”及其他滴度的升高。

A组链球菌培养阳性

近期患猩红热

判定：如果其前有A组链球菌感染的依据而有2项主要标准，或工项

主要标准加2项次要标准，则指示有急性风湿热的高度可能性。

【冶疗】

一、一般治疗：急性期应卧休息，适当增加营养，补充VB.c等。

二、清除链球菌感染：

1,青霉素80万〜120万？/天，x2周，以后二级预防肌注长效青霉素

120万？/月，至少用5-10年，最好坚持用到25岁。

2.如青霉素过敏者改用红霉素0.25。0.5,qid,x2周或洁霉素600ng,

im,bid,或0.25〜0.5,rid〜idx2周如反复扁桃体化脓,应予手术摘除。

三、抗风湿药物治疗：

1.水扬酸盐：风湿热病者如无明显心脏炎证据可服用水扬酸盐，最常

用者为阿斯匹林，3〜6g/天，分3-4次饭后口服。

疗程：用药至症状消失，血沉正常后减半量，直至风湿活动停止后2

周，一般疗程为6〜12周。

2.肾上腺皮质激素：临床上确诊为风湿性心脏炎者，或用其他抗风湿

药物治疗效果欠佳时可应用之.强的松10〜15mgrid,或工次顿服x2〜4周，

待症状基本消失后，逐渐减为维持量，疗程一般6〜8周，严重病例用8〜

12周或更长.

房性过早搏动

【诊断】诊断主要根据心电图

一、提早出现的P'QRS-T波群，P，波形态不同于窦性，P，-R间期大都比

窦性长，QRS波群与基本心律相同。

二、在早搏后形成不完全性代偿间歇。

【治疗】

一、治疗病因，去除诱因。

二、B-阻滞剂，如心得安10mgtid,康可Smgqd倍他乐克25mg-50mgBid。

三、异搏定40mgtid；以上两类药在心动过缓，心力衰竭，支气管哮喘慎

用或不用。

四、洋地黄，适用于心衰而非洋地黄所致的房早，地高辛0.25mgqd。

五、奎尼丁治疗量0.2gtid,以后改维持量.

六、苯妥英钠O.lgtid。

房室交界区过早搏动

【诊断】主要依靠心电图

一、提早出现的QRS波群，其形态与窦性的相同。

二、QRS波群前后有时可见逆行P波，P'-R间期<0.12S,或R-P'<

0.2So

【治疗】

与房性早搏相同，如果无效尚可试用治疗室早搏的药物。

室房过早搏动

【诊断】主动依靠心电图

一、提早出现QRS波群，QRS波宽大多20.12S,T波与QRS波群主

波方向相反。

二、QRS波群前无相关的P波。

三、早搏后有完全代偿间歇。

【治疗】

一、须紧急处理的可静脉给予利多卡因50-100mg（20ml糖盐水稀释

后缓慢静脉推注），心律纠正看每分钟滴入l-3mg维持。

二、慢心律0.1-0.2gtid。

三、奎尼丁0.2tide

四、乙胺碘吠酮0.2tid,5-7天后改为0.2qd。

五、洋地黄类，适用于心衰而非洋地黄中引起的室性早搏，地高辛

0.25mgqdo

阵发性房性心动过速

【诊断】诊断根据心电图表现

一、持续3次以上，快速而规则的心搏，其P波形态异常，P-R>0.12S,

QRs波形态与窦性相同。

二、房率160-220次/min。

【治疗】

一、中止发作可先试行刺激迷走神经的各种机械方法，如屏气后用力

呼气，刺激咽喉引起恶心、压迫一侧眼球。

二、心动过速非洋地黄所致，可用西地兰0.4mg-0.6mg以GS20ml稀

释后缓慢静脉推注。

三、异搏定5mg+GS20ml稀释后，缓慢静脉推注。

四、乙胺磺映酮150mg,GS20m］稀释后缓慢静脉推注。

五、亦可根据实际情况选用升压药，终止心动过速，如苯肾上腺素

0.5-2mg或盐酸甲氧胺10-20mg,以GS20ml稀释后，缓慢静脉推注，同时

测血压，听诊心脏，以收缩压W160-180mmHg或心动过速中止为度。

阵发性室性心动过速

【诊断】诊断依靠心电图，心电图特征：

一、连续3次以上的快速室性早搏，QRS波畸形，时限20.12S。

二、窦P波与QRs波群无关，呈房室分离。

三、有时见心室夺获和心室融合波。

【治疗】

一、首选直流电复律或利多卡因50-100mg,用GS20ml稀释后缓慢静

脉推注，以后每5-10分钟加用50mg,至发作终止或总量达250mg为止，

室速终止后每分钟静脉缓慢滴注l-3mg,维持1-3天。

二、乙胺磺吠酮150mg,用GS20ml稀释后缓慢静脉推注。

三、洋地黄中毒引起的室速；慎用直流电复律，首选药为苯妥英钠

或利多卡因，苯妥因钠首剂用250mg稀释于注射用水20ml,在10分钟左

右静脉推注完毕。低钾者可给用0.5%氯化钾静脉滴注。每小时1g左右，

至低钾纠正。

扭转型室性心动过速

【诊断】主要依靠心电图临床上常出反复昏厥心电图特征：

反复发作的快速QRS波群。起始于前一心搏的T或U波上，形态、振

幅大小和节律不整，酷似心室搏动。主波方向常变，频率160-280次/分。

持续数秒或十余秒，发作间歇时基本心律大多为高度窦性心动过缓。

【治疗】

一、首先针对病因，如缺钾者补钾盐或镁盐。

二、加速基本心律和缩短q-T间期，首选异丙肾上腺素0.5mg%静滴,

维持室率每分钟120次左右。

三、安置人工心脏起搏器。

心房颤动

【诊断】

一、体检心律、脉搏不规则，心音、脉搏强弱不等，脉搏短拙。

二、心电图特征：窦性P波消失.代之以大小形态及规律不一的颤动

波（f波）。频率每分钟400-600次,心室不规则，约每分钟120-160次，（若

室率快至每分钟200次，提示预激综合征伴心房颤动）。

【治疗】

一、病因治疗极为重要如甲亢，急性心肌炎等未能控制，心房颤动也

难于消除。

二、心颤动处理宜用洋地黄类药物控制心率，如地高辛0.25mgqd；

或西地兰0.4mg+GS20mLvj,使休息时心率每分钟60-70次，轻体力活动

时不超过90次，单独用洋地黄控制心率不满意，可加用硫氮唾酮30mgBid,

或倍他乐克25mgqd或Bid.

三、心房颤动的转复

下列情况应予考虑：①心房颤动持续一年以内；②二尖瓣换辨后3月；

③左心房＜50mm。方法：①电复律。②药物复律，主要用奎尼丁。首剂先

服奎尼丁0.1g,2小时后服0.2gtid,第三日晨服奎尼丁0.2g后1小时电复

律；每给药前测心率、血压、心电图（测QFc）0凡心动过缓，QT间期延长

（＞0.5s）,QRS时限延长25%以上，血压显著下降或室性异位心律，应立即

停药。

四、心房颤复律后常用药物维持，以奎尼丁为首选，维持数月或更久。

预激综合征

【诊断】主要依靠心电图

心电图特征：

一、经典型①P-R间期缩短在0.12S以内。②QRS时限延长到0.11s

以上。③QRS波起始部粗钝1（△波，预激波）。④常有继发性ST段，T波

改变。一般分为二型：A型，胸前导联VI和V2QRS波群主波为正向（易误

诊右室肥厚），常通道大致定位：左房叫左室；B型VI和V2QRS波群主波

主要为负（易误诊下壁心肌梗塞），异常通道大致定位右房叫右室。

二、变异型①短P-R正常QRS综合征；②P-R间期正常或延长，QRS

波增宽并有预激波。

【治疗】

一、预激综合征本身无须治疗.阵发性室上速发作时，选心律平20mg,

用糖水20稀释后慢静推，或乙胺磺吠酮150mg,用糖水20ml稀释缓慢静

推。房颤室率快立即电复律（洋地黄缩短旁路不应期使心率更快，避免使用）。

二、射频消融术。

电击复律

【诊断】

适应证与禁忌证快速异位心律失常药行无效者，其中有些心律失

常，电复律可作为首选。

【治疗】

一、室性颤动，绝对适应症，首选250-300WS非同步电击复律。

二、阵发性室性心动过速，药物无效者宜及早同步电复律。

三、心房颤动，如具备转为窦性心律条件者，可列为首选。

四、心房扑动，慢性房扑药物治疗效果差，小功率25-50ws同步电复律

可列为首选.

五、其他异位心律失常：性质难明确。用药困难，可考虑同步电复律治

疗。

六、洋地黄中毒引起的心律失常，除心室颤动外，一律不电复律治疗。

电复律操作

一、手术当日禁食，将病人置于硬木板床，不与周围金属物接触，将

所有电器设备包括心电图机、电复律器、铁床等予以接地。

二、记录12导联心电图供对照，在心脏电复律器上选定R波较高大

的导联进行观察，同时测定其同步性能。

三、麻醉安定10-20mg静脉注射，使病人进入嗜睡状态。

四、充电（按同步电钮）

五、安放电板、电板被包以生理盐水浸湿纱布，分别置于胸骨右缘第

二、三、肋间和心尖区，并压紧，扶持电击板者应避免与病者直接接触以

防触电。

六、放电。

七、术后处理心房颤动病人继续奎尼了0.2q8h维持1-2周，以后根

据情况减量，每日剂量不宜少于0.4g。

安置人工心脏起搏器

一、工心脏起搏器指征

二、心脏传导阻滞。①完全房室的导阻滞伴昏厥、心衰或头晕。②

第二度n型房室传导阻滞伴昏厥。③双侧束支、三支阻滞，伴昏厥。

三、病态窦房结综合征①显著窦性心动过缓、窦房阻滞、窦性停搏等

引起心源性昏厥、心力衰竭、意识模糊或心绞痛等症状，以及窦房结恢复

时间超过2.5-3S而有症状者。②心动过缓-心动过速综合征者。

人工心脏起搏器术前准备

一、术前注意事项

1、工术前必要检查：超声心动图，X光片，电解质，出凝血时间，三

大常规。

2、停所有影响凝血机制的药物，如阿斯匹林、丹参。

3、同意手术签字手续。

4、术前工天通知心电图室，放射科，手术室。

5、备皮。

6、青霉素皮试。

二、术后注意事项

1、局部用小沙袋压迫6-12小时。

2、卧床时间＞3天。

3、抗菌素3-5天.

4、心电监测每天2次。

急性左心衰竭（急性肺水肿）

【诊断】

一、心脏病基础，常见的有严重瓣膜病变，狭窄或关闭不全），AMI、高

血压病、心肌病、严重心律失常等。

二、突发重度呼吸困难，呼吸可达30-40次/分，端坐、咳嗽、咯粉红

色泡沫痰、烦躁不安、大汗、面色青灰、发绡、心率增快、脉细弱等。

三、心肺特征：双肺满布湿罗音和哮喘者，心脏听诊可在奔马律，心

脏杂音等。

四、心电图可显示窦速或心律失常，Vlptf值（+）,X光胸透可见心脏

增大及肺水肿的相应改变。

【治疗】

一、病人取坐位，双腿下垂，必要时四肢轮流结扎止血带，以减少回

心血量。

二、高流量吸氧（10-20ml/分），加酒精消泡。

三、吗啡，3-5mg,15分钟后可重复，共2-3次。以后可5-10mg皮下

或肌注，每3-4小时一次。有颅内出血、神志障碍、慢性肺部疾病时禁用，

年老体弱者减量。

四、速尿20-40mg,i.v.,每要时可重复。

五、氨茶磴0.25力口10%Gs20mli.v.。

六、血管扩张剂：

①硝基甘油10ug+5%GS250mli.v.。

②硝普钠50mg+5%GS500mLi.v.,小剂量开始，逐渐增加，观察

血压。

③压宁定25-50mg+5%GS250mli.v.。

七、西地兰0.4mg+5%GS20ml,i.v.重度二狭慎用；注意防治洋地黄中

毒。

八、病因及诱因的处理。

慢性充血性心力衰竭。

【诊断】

一、左心衰竭：主要表现为肺循环瘀血及心排量降低的综合征.①肺

循环瘀血的表现：呼吸困难、端正坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、咳嗽、

咳痰，咯血等。②心排血量降低为主的症状：疲乏、头晕、尿少、苍白、

紫细、心悸、血压降低等。③一般均有心脏增大及原有心脏病变的体征。

心率增快、可闻及奔马律，P2亢进，双肺底湿鸣及干鸣等。

二、右心衰竭：主要表现为体循环瘀血为主的综合征。①症状：由于各

脏器慢性持续性瘀血，水肿，患者常有食欲不振，恶心、呕吐、腹胀、尿

少、体重增加、浮肿等。②体征：颈静脉充盈或怒张，肝颈征阳性。肝脏

肿大或压痛，双下肢水肿，胸水和腹水等部分病人右心显著扩大导致三尖

辨关闭不全，此时三尖瓣区可有sm。长期严重右心衰可出现紫绢。心电图、

X线检查、超声心动图等有助于原发心脏病变的诊断。

【治疗】

一、休息，重者酌用镇静剂，如安定等。

二、低盐饮食。

三、强心剂：心率快者或合并心房纤颤时：地高辛0.125mg-0.25mgqd；

或静注西地兰0.2-0.4mg,每天1-2次。

四、利尿剂：①双氢克尿嚷25-50mg,Bid或tid,速尿20mgBid或

20-40mg,i.v.用排钾利尿剂时注意补钾、补镁、防治低钠血症。②氨体舒

通20-40ragrid,氨苯蝶咤50-100mgtid。

常与排钾利尿剂合用。

五、血管扩张剂：消心痛10mgrid或鲁南欣康20mgBid或德脉宁40mg

qdo重者静滴硝基甘油或压宁定。

六、ACEI：卡托普利工2.5-25mg,Bid或rid或开博通工2.5-25mg,

Bid或rid或悦宁定5-10mgqd或雅思达2-4mgqdo

七、注意电介质平衡：酌情补钾。

八、病因及诱因的治疗。

急性心肌梗塞

【诊断】

一、症状：持续而严重的胸痛、伴烦燥、大汗、恐惧等；部分病人

有恶心呕吐等胃肠症状。可伴发热，严重心律失常，休克，心力衰竭等。

二、心电图：符合心肌梗塞的典型表现及动态演变规律。

三、心肌酶谱升高。

【治疗】

原则是保护和维持心肌功能，挽救濒死心肌，防止梗塞扩大，缩小缺

血范围，及时处理心律失常，休克，心力衰竭等并发症。

一、休息：严格卧床休息至少1周。保持环境安静，解除焦虑。

二、吸氧。

三、止痛：度冷丁50-100mg,i.m.或吗啡5-10mg皮下注射。l-2h后重

复。

四、再灌注疗法：包括溶栓治疗冠脉成形术。①溶栓治疗：尿激酶

100-150万单位，30-60分钟内i.v.,亦可用链激酶或组织型纤溶酶原激活剂

溶栓治疗。②抗凝治疗：8-12小时后开始使用肝素：肝素钠500-800单位

/h静滴,或肝素钙7500(H),ql2h或低分子肝素0.4ml(H)ql2h,共5天。

③抗血小板聚集治疗：阿斯匹林0.3,qd,3天后改为工50mg每日1次，

长期服用。④有条件的单位行紧急冠脉成形术。

五、硝酸甘油lOmg+5%GS250mlBid或50-100ug/分微量泵泵人.1-2

周后继持口服消心痛10mghit或鲁南欣康20mgBid或德脉宁40mgqd.

六、消除心律失常(见心律失常节)。

七、控制休克（见休克节）。

八、治疗心力衰竭（见心力衰竭节）。

九、其它：①改善心肌代谢药物：能量合剂，1-6二磷酸果糖，能气朗

等。②极化液疗法，7-14天工疗程。③低分子右旋糖酎500ml,i.v.qd,可

加丹参注射液。④PGEL200ug+5%GS250mli.v.,每天1-2次，7-14天

为一疗程。⑤参脉注射液20-40ml+5%GS250ml每天一次，7-14天为一疗

程。上述方法随意选择二种。

十、恢复期处理：4周后病情稳定进入恢复期.应作相关检查了解心

肌缺血状况、冠脉储备、心功能状况及预测严重心律失常发生的可能性.宜

长期服用阿斯匹林、硝酸甘油类制剂、e阻滞剂（无禁忌症者），ACEI等以

改善心肌缺血，防止再梗塞及心源性猝死，保护心脏功能。

不稳定型心绞痛

【诊断】

根据典型的发作特点，含服硝酸甘油后缓解，结合冠心病易患因素，

除其它原因所致的心前区疼痛，心绞痛诊断可成立。不稳定型心绞痛是稳

定型劳累性心绞痛和心肌梗塞之间的中间状态，包括：1、初发型心绞痛（病

程在1月以内）。2、恶化型心绞痛：失去原来稳定型心绞痛特点。3、自发

型心绞痛。4、梗塞后心绞痛。

【治疗】

一、各种不稳定型心绞痛均应卧床休息。

二、严密监护：心电图、生命体征等。

三、硝基甘油0.3-0.6时，含服，即刻，反复发作可含服消心痛5-10mg,

每2小时一次.继之口服鲁南欣康或德脉宁。

四、频繁发作者静滴硝酸甘油，可比常用剂量大，如100-200ug/分。

（超过100ug/分时注意副作用的产生）。

五、发作时ST提高者宜用钙拮抗剂，如心痛定缓释片（拜心痛30mg

qd）,或络活喜5mggqd或波依定5mgqd。

六、无心力力衰竭及严重传导阻滞者可加用e阻滞剂，如倍他乐克

25mg