第14章抗精神失常药

2024/11/71

学习目标

1.掌握氯丙嗪、氯氮平的药理作用、主要不良反应及禁忌症

2.熟悉丙咪嗪、碳酸锂的作用特点和临床应用3.了解其他类药的作用特点和临床应用2024/11/72

精神失常是多种原因引起的精神活动障碍一类疾病的总称。包括:精神病（精神分裂症）（抗精神病药）抑郁症（抗抑郁症药）躁狂症（抗躁狂症药）焦虑症（抗焦虑症药）

情感性精神障碍2024/11/73第一节抗精神病药

精神病又称精神分裂症，主要表现病人的思维、情感、行为发生异常，所谓“分裂”即病人的精神活动和行为与客观现实相脱离为主要特征。根据临床症状，将其分为两型，即Ⅰ型和Ⅱ型。Ⅰ型以阳性症状（幻觉、妄想）为主，Ⅱ型则以阴性状症（情感淡漠，主动性缺乏）为主。

2024/11/74精神分裂症有哪些临床表现

早期症状多种多样：缓慢起病居多以时隐时现内容不固定的性格改变和类神经症症状最为常见还可表现为强迫状态或人格解体亚急性起病时常呈抑郁强迫状态或疑病观念继之产生妄想性体验急性起病者往往突然出现兴奋躁动冲动毁物行为反常恐惧不安困惑迷茫或伴有意识障碍2024/11/75精神分裂症特征性症状：以精神活动脱离现实与周围环境不协调思维情感意志活动之间互不配合为特征①思维联想过程缺乏连贯性和逻辑性是具有特征性的表现在意识清楚情况下病人的语句概念或上下文之间缺乏内在意义上的联系即联想松驰或联想散漫重者呈破裂性思维逻辑推理荒谬离奇(逻辑倒错性思维)或用些普通的词句名词或动作表达某些特殊的旁人无法理解的意义(病理性象征性思维)

或对些符号自创或拼凑的"字"赋予特殊意义(语词新作)

病人的思维活动在无外界因素影响的情况下突然中断(思维中断)或涌现大量的强制思维(思维云集)

②思维异己体验：病人认为自己的思想被外力夺走(思维被夺)或些思想是由外力插入自己脑中的(思维被插入)；感到自己内心体验已被人知晓(思维被洞悉)或被广播出去(思维播散)③情感迟钝淡漠情感反应不能与思维内容以及外界刺激产生共鸣或联系病人对外界事物及与切身利益相关的事件缺乏内心体验(情感淡漠)；遇上喜事痛苦或遇不幸而嘻笑(情感倒错)同时有两种对立的情感体验(矛盾情感)

；无故独自发笑悲啼或暴怒④孤独退缩活动减少行动被动常与情感淡漠相伴随对些事物产生对立意向(矛盾意向)

；吃些不能吃的东西或伤害自己(意向倒错)；拒绝执行切要求(违拗)或机械的执行任何要求(被动服从)2024/11/76精神分裂症常见症状①幻觉：以言语性幻听最常见病人听见两个或几个声音在谈论自己或以第二人称评论自己(争议性或评论性幻听)对病人发出指令(命令性幻听)声音讲出了病人当时的想法(思维鸣响)②妄想：以被害关系和影响妄想最常见，发生于已有的精神障碍的背景上的称继发性妄想；妄想知觉妄想心境妄想回忆等均为原发性妄想常突然发生找不到心理上的原因一旦出现即深信不移③其他常见症状

有感知综合障碍或人格解体紧张性木僵腊样屈曲模仿言语模仿行为或精神运动性兴奋2024/11/77

精神分裂症病因提出很多假说，如脑内5-HT能系统功能的缺损，GABA神经元的退变，NA功能不足和DA神经元功能亢进以及新近提出的兴奋性氨基酸系统功能低下等。

迄今为止，只有脑内DA系统功能亢进学说比较成熟，得到认可。2024/11/78

脑内DA神经系统及其功能①黑质—纹状体通路该通路所含DA占全脑含量70%以上，是锥体外系运动功能的高级中枢。

DA↓——帕金森病（帕金森综合症）

DA↑——不自主运动（手足徐动症、舞蹈病）②中脑边缘系统通路与精神活动、思维、情感反应有关③中脑皮质通路④结节——漏斗通路与内分泌功能有关2024/11/79

抗精神病药又称神经松弛药

因为主要用于治疗精神分裂症，也称为抗精神分裂症药，按其化学结构分为

吩噻嗪类、丁酰苯类、硫杂蒽类及其他类。本章述及药物大多对Ⅰ型治疗效果好，对Ⅱ型则效果较差甚至无效。2024/11/710一、吩噻嗪类

氯丙嗪

又名冬眠灵，氯普马嗪。是这类药物的典型代表，也是目前应用最广的抗精神病药物，应用始于1952年，使数以万计的精神分裂症患者脱离了电休克治疗的痛苦，也引发了药物学家对该类药物的极大兴趣。带动了抗精神病药物的研究和发展，并取得了较大成就。2024/11/711

作用机制作用用途

作用特点抑制脑干网状结构上行激活系统的α受体（可加强其它中枢抑制药的作用）镇静安定作用治精神病快速、强大大量也不麻醉可产生耐受阻断中脑－边缘系统和中脑－皮质通路的D2受体抗精神病作用精神分裂症快速、强大急性发作期好不产生耐受小剂量抑制CTZ的D2受体大剂量直接抑制呕吐中枢镇吐作用止吐顽固呃逆作用强大对刺激前庭引起的呕吐无效阻断结节—漏斗通路的DA受体直接抑制体温调节中枢体温调节中枢失灵人工冬眠低温麻醉使T随环境温度变化而变化可降正常人的T使T↓正常以下2024/11/712

作用机制作用用途

特点阻断α受体抑制血管运动中枢直接舒张血管平滑肌血管扩张可翻转AD升压作用无易产生耐受故不用于高血压阻断结节－漏斗通路D2受体→影响内分泌系统催乳素↑促性腺H↓促皮质H↓生长H↓试用于巨人症泌乳↑停经及排卵延迟阻断黑质—纹状体通路的DA受体影响锥体外系无锥体外系反应阻断M受体口干、便秘、视力模糊无副作用2024/11/713

精神病人口服氯丙嗪后，可出现安定，活动减少，感情淡漠和注意力下降，对周围事物不感兴趣，答话缓滞，而理智正常，在安静环境下易入睡，但易唤醒，醒后神智清楚，随后又易入睡；能迅速控制病人兴奋躁动状态，大剂量连续用药能消除患者的幻觉和妄想等症状，减轻思维障碍、理智恢复、“内省力”逐渐恢复，情绪安定，生活自理。人工冬眠合剂：哌替定＋异丙嗪＋氯丙嗪2024/11/714[不良反应及注意]

氯丙嗪药理作用广泛，临床用药时间长，所以不良反应较多。

1、一般反应

中枢抑制症状（嗜睡、淡漠、无力等）；M受体阻断症状（口干、便秘、视力模糊等）；α受体阻断症状（体位性低血压）；眼压升高，青光眼禁用。局部刺激性较强，可用深部肌注；静脉注射可致血栓性静脉炎应以生理盐水或葡萄糖溶液稀释后缓慢注射。2024/11/715

2.锥体外系反应

长期服用氯丙嗪可出现三种反应①帕金森综合征：表情呆板，肌张力增高，动作迟缓，肌肉震颤、流涎等②静坐不能：坐立不安，反复徘徊（强迫症状）③急性肌张力障碍：多出现用药后1-5天。表现强迫性张口、伸舌、斜颈、吞咽困难、呼吸运动障碍等。④迟发性运动障碍

不自主、有节律的刻板运动，如吸吮、舐舌、咀嚼等。一般认为，上述前三种症状可用中枢抗胆碱药治疗。而迟发性运动障碍可能与氯丙嗪长期阻断突触后DA受体，使DA受体数目增加有关，用抗胆碱药治疗反可使之加重。2024/11/7163、内分泌系统反应长期用药可致内分泌系统功能紊乱，如乳腺增大、泌乳、闭经、抑制儿童生长等。乳腺增生、乳腺癌患者禁用。4、过敏反应常见皮疹、皮炎、光敏性皮炎，少数患者出现肝损害、黄疸、粒细胞减少，溶血性贫血及再障等，应立即停药，对症处理。5、急性中毒一次吞服大剂量氯丙嗪，可致急性中毒，出现昏睡、血压下降至休克，应立即停药，对症处理。首选NA、禁用AD

禁忌证：氯丙溱能诱发癫痫，有癫痫史者慎用。2024/11/717氯丙嗪的不良反应

心血管和内分泌系统反应体位性低血压，持续性低血压休克，多见于年老伴动脉硬化、高血压患者；心电图异常，心律失常。长期用药还会引起内分泌系统紊乱，如乳腺增大、泌乳、月经停止、抑制儿童生长等。主要是由于氯丙嗪阻断了DA介导的下丘脑催乳素抑制途径，引起高催乳素血症，导致乳漏、闭经、及妊娠试验假阳性；正常的男性激素向雌激素转变受到影响时会导致性欲的增强。性功能障碍（阳痿、闭经）的出现可能会使得患者不积极配合治疗。急性中毒一次吞服大剂量氯丙嗪后，可致急性中毒，患者出现昏睡、血压下降至休克水平，并出现心肌损害，如心动过速、心电图异常（P－R间期或Q－T间期延长，T波低平或倒置），此时应立即对症治疗。药源性精神异常氯丙嗪本身可以引起精神异常，如意识障碍、萎靡、淡漠、兴奋、躁动、消极、抑郁、幻觉、妄想等，应与原有疾病加以鉴别，一旦发生应立即减量或停药。惊厥与癫痫少数病人用药过程中出现局部或全身抽搐，脑电有癫痫样放电，有惊厥或癫痫史者更易发生，应慎用，必要时加用抗癫痫药物。过敏反应常见症状有皮疹、接触性皮炎。少数患者出现肝损害、黄疸，也可出现粒细胞减少、溶血性贫血和再生障碍性贫血等。2024/11/718

其他吩噻嗪类药物奋乃静：作用缓和，具有镇静作用，心血管、肝脏及造血系统副作用比氯丙嗪轻。三氟拉嗪、氟奋乃静：二者镇静作用弱，具有明显抗幻觉妄想作用，适用于偏执型和慢性精分症。硫利达嗪（甲硫达嗪）：镇静作用明显，锥体外系副作用小，老年人易耐受，作用缓和等优点。2024/11/719二、硫杂蒽类氯普噻吨（泰尔登）作用特点其调整情绪，控制焦虑抑郁的作用较氯丙嗪强，但抗幻觉妄想作用不如氯丙嗪，抗肾上腺素与抗胆碱作用较弱，故不良反应较轻，锥体外系症状也较少。

临床适用于带有强迫状态或焦虑抑郁情绪的精分症患者。2024/11/720

三、丁酰苯类氟哌啶醇作用特点选择性阻断D2样受体，有很强的抗精神病作用，但锥体外系反应发生率高，程度严重，能明显控制各种精神运动兴奋作用，同时对慢性症状有较好疗效。氟哌利多作用特点作用与氟哌啶醇基本相似。

临床主要用于增强镇痛药的作用。与芬太尼合用，使病人处于一种特殊的麻醉状态：痛觉消失、精神恍惚，对环境淡漠，称为神经阻滞镇痛术，用于外科麻醉，可以进行小的手术，如烧伤清创、窥镜检查、造影等，其特点是集镇痛、安定、镇吐、抗休克作用于一体。也可用于麻醉前给药、镇吐、控制精神病人的攻击行为。2024/11/721四、其他类舒必利作用特点对紧张型精神分裂症疗效高，奏效快，有药物电休克之称。减轻幻觉和妄想作用，改善病人与周围接触，活跃情绪，对忧郁症也有治疗作用，对其他药物无效的难治性病例也有一定疗效。选择性阻断中脑—边缘系统D2受体，对纹状体D2受体亲和力低，因此锥体外系不良反应少。2024/11/722

氯氮平

作用特点

本品属苯二氮类，为一广谱抗精神病药。抗精神病作用机制为阻断5-HT2A受体和D2受体，协调5-HT和DA系统的相互平衡而发挥治疗作用，被称为5-HT-DA受体拮抗药。作用较强，其他药物无效者常能奏效。有镇静催眠作用，能较快控制各种类型精神分裂症的兴奋躁动、幻觉、妄想、焦虑不安、木僵等症状，而对情感淡漠、逻辑思维障碍等作用差。亦用于治疗躁狂症病人，对长期应用经典抗精神病药（如氯丙嗪）而引起的迟发性运动障碍也有明显改善作用。

几无锥体外系反应，亦无内分泌方面不良反应，严重的是产生粒细胞减少或缺乏。此不良反应机制复杂，有遗传因素，免疫异常，也有直接毒性。多发生在用药开始阶段。及时发现，立即停药，并积极抢救（如使用抗生素，输白细胞或输血，适当使用糖皮质激素），常可渡过危险而恢复。艹卓2024/11/723

利培酮(维思通）一线药物作用特点是新近研制并投入临床使用的第二代非典型抗精神病药物。适用于急性和慢性精神分裂症，对阳性症状（幻觉、妄想、思维障碍、敌视、怀疑）和阴性症状（反应迟钝、情绪淡漠、社交退缩、少语）均有效，对认知功能及情感障碍亦有改善作用。但对兴奋症状疗效欠佳。由于本药剂量小，用药方便，锥体外系反应及抗胆碱反应均轻，病人乐于接受，目前已成为一线药物，

唯本品90年代才开始应用，正在积累经验。2024/11/724第2节抗躁狂药

躁狂抑郁症又称情感性精神障碍，是一种以情感病态变化为主要症状的精神病。

单相型——躁狂或抑郁两者之一反复发作

双相型——躁狂和抑郁两者交替发作

病因（不清楚）：单胺学说认为可能与脑内单胺类神经递质功能失衡有关。

NA↑——躁狂（情绪高涨，联想敏捷，活动增多）

NA↓——抑郁（情绪低落，言语减少，精神运动迟缓，常自责，甚至自杀）药物治疗学基础按单胺学说理论凡能提高中枢5-HT功能，降低NA功能——抗躁狂症凡能提高中枢5-HT功能，提高NA功能——抗抑郁症5-HT↓（是共同基础）2024/11/725躁狂症症状标准

症状标准：以情绪高涨或易激惹为主要特征且症状持续至少周在心境高扬期至少有下述症状中的项：

l.言语比平时显著增多；

2.联想加快或观念飘忽或自感言语跟不上思维活动的速度；

3.注意力不集中或者随境转移；

4.自我评价过高可达妄想程度；

5.自我感觉良好如感头脑特别灵活或身体特别健康或精力特别充沛；

6.睡眠的需要减少且不感疲乏；

7.活动增多或精神运动性兴奋；

8.行为轻率或追求享乐不顾后果或具有冒险性；

9.性欲明显亢进

10.严重程度标准至少有下述情况之：

11.工作学习和家务劳动能力受损；

12.社交能力受损；

13.给别人造成危险或不良后果排除标准：不符合脑器质性精神障碍躯体疾病与精神活性物质和非依赖性物质所致精神障碍；可存在某些分裂性症状但不符合精神分裂症的诊断标准若同时符合精神分裂症的症状诊断标准鉴别诊断可参考分裂情感性精神病的诊断标准2024/11/726抑郁发作诊断标准

症状标准以心境低落为主要特征且持续至少周在此期间至少有下述症状中的四项：对日常活动丧失兴趣无愉快感；精力明显减退无原因的持续疲乏感；精神运动性迟滞或激越；自我评价过低或自责或有内疚感可达妄想程度；联想困难或自觉思考能力显著下降；反复出现想死的念头或有自杀行为；失眠或早醒或睡眠过多；食欲不振或体重明显减轻；性欲明显减退严重程度标准精神障碍至少造成下述情况之：社会功能受损；给本人造成痛苦或不良后果排除标准：不符合脑器质性精神障碍躯体疾病与精神活性物质和非依赖性物质所致精神障碍；可存在某些分裂性症状但不符合精神分裂症的诊断标准若同时符合精神分裂症的症状诊断标准鉴别诊断可参考分裂情感性精神病的诊断标准2024/11/727

一、抗躁狂药

躁狂症是情感性精神障碍的另一种表现：情感活动呈病态性高涨，表现兴奋、多话、多动作，直至发生躁狂行为。发病机制单胺学说5-HT↓NA↑

碳酸锂

[药理作用及机制]本品主要以锂离子形式发挥作用。是治疗躁狂症的首选药。治疗量时对正常人精神活动几无影响，但对躁狂病人则疗效显著，控制躁狂发作，使患者言谈和行为恢复正常。对精神分裂症的躁狂症状亦有较好疗效。2024/11/728

机制：

1、抑制神经末梢Ca++依赖性NA和DA释放；促进神经细胞对突触间隙中NA的再摄取，增加其转化和灭活，从而使突触间隙中NA浓度降低。

2、增加色氨酸摄取，促进5-HT的生成和释放，使突触间隙中5-HT浓度增加，锂能使5-HT受体敏感化。

3、抑制磷脂酶C及肌醇磷脂系统中磷酸酶的作用，阻抑三磷酸肌醇（IP3）和二酰甘油（DAG）的信使作用（躁狂症时此系统作用明显增加）。2024/11/729

[不良反应]

1、常见胃肠道刺激症状，乏力，手震颤，口渴多尿，体重增加等。轻者可在用药过程中自行消失，但手震颤与多尿则不会消失。重者需减量或停药。

2、锂盐治疗浓度与中毒浓度相近，安全范围小，治疗有效浓度约为0.8~1.25mmol/L，超过2mmol/L即可出现中毒。早期表现有发音不清，震颤加重，共济失调，进而出现谵妄、意识障碍、惊厥、昏迷，可以致死。老年、肾功不良，脱水和钠摄入不足可促发中毒发生。

中毒时无解毒药。只有采取各种措施促进锂排出，必要时做血液透析，应用锂盐必须监测血药浓度。2024/11/730第三节、抗抑郁症药

抑郁症是情感障精神病的一种，以情绪低落为主要症状其病因与发作类型尚未统一，分类和命名也不一致。

心因性或反应性抑郁症（外界因素所致）内源性抑郁症（无明显外因）其他：更年期抑郁症、药源性抑郁症等发作表现：单相型情感障碍以抑郁症为主双相型抑郁和躁狂间隔发作抑郁症的治疗应采用综合措施，药物治疗是其中重要部分，但不宜单纯依靠药物，例如对心因性抑郁症在诱因消除后常可自动缓解，并非都需用药，心理治疗和环境改善常起重要作用。目前应用抗抑郁症药都是按单胺假说建立的动物模型筛选出来的，故药理作用、不良反应等大同小异。2024/11/731一、三环类抗抑郁症药

丙米嗪（米帕明）多塞平（多虑平）

地昔帕明（去甲丙米嗪）阿米替林选择性5-HT再摄取抑制药非选择性单胺再摄取抑制药（5-HT、NA）选择性NA摄取抑制药2024/11/732三环类抗抑郁症药作用比较药物T1/2（h)抑制单胺类递质再摄取镇静作用抗胆碱作用5—HTNA丙米嗪9~24++++++++地昔帕明14~760+++++阿米替林17~40++++++++++多塞平8~24弱弱++++++2024/11/733

丙米嗪（米帕明）

[药理作用与机制]

对抑郁症患者，能明显提高情绪，精神振奋，消除自责，减轻运动抑制，连续用药2~3周后疗效才显著，故不作应急治疗用药。

对正常人，不仅不表现兴奋或提高情绪，反而出现思睡，乏力，注意力不集中，思维能力降低等现象。

作用机制：属非选择性单胺再摄取抑制药，确切机制，尚不明确。目前认为，主要阻断NA、5-HT在神经末梢（前膜）的再摄取，从而使突触间隙的递质浓度增高，而发挥抗抑郁作用。2024/11/734

[不良反应及注意]