2023年典型事故案例培训

2023年典型事故案例培训

2023.12.15目录2023年已发生的14起重大事故012023年11月全国发生的18起安全生产亡人事故02鲁西化工“5•1”爆炸着火事故反思03012023年已发生的14起重大事故032023年已发生的14起重大事故情况一、2023年已发生的14起重大事故情况1、2023年1月8日，江西南昌“1·8”重大道路交通事故一、2023年已发生的14起重大事故情况

2、2023年1月15日13时25分，盘山县浩业化工公司烷基化装置，在维修过程中发生爆炸引起火灾。造成13人死亡、35人受伤。国务院安委会已对该起事故查处实行挂牌督办。一、2023年已发生的14起重大事故情况

3、2月22日内蒙古阿拉善左旗新井煤矿坍塌事故：53人死亡，6人受伤。一、2023年已发生的14起重大事故情况

4、3月27日14时30分许，河北省沧州市沧县崔尔庄镇东村一废弃冷库在拆除过程中发生火灾，22时55分火灾被扑灭，11人遇难。一、2023年已发生的14起重大事故情况5、4月17日14时4分，位于武义县泉溪镇凤凰山工业区的浙江伟嘉利工贸有限公司一厂房起火，三楼有人被困。截至4月18日4时许，事故现场已完成两轮搜救工作，发现遇难人员11名。一、2023年已发生的14起重大事故情况6、4月18日，北京丰台长峰医院发生火灾。截至19日9时，长峰医院火灾中转院的71人，经救治无效，29人遇难，其中，26人为住院患者、1名护士、1名护工、1名患者家属。2023年4月18日12时57分，丰台区消防救援支队接警：北京长峰医院住院部东楼发生火情。接警后，消防、公安、卫健、应急等部门即赴现场处置。13时33分许，现场明火被扑灭。15时30分，现场救援工作结束，共疏散转移患者71人。截至18时，经转院救治无效，21人不幸死亡。事故原因正在进一步调查。部分人员在窗外空调上待救火灾之后多个窗户处有烟痕迹红星新闻记者从权威人士处获悉，由于长峰医院医疗资源不够，北京已有多家医院收治从长峰医院转来的伤员。北京丰台右安门医院夜班急诊工作人员称，右安门医院接收了一部分长峰医院转院过来的患者，有烧伤者，目前正在全力救治。现场有不少患者家属表示家人原住8楼，而8楼住的大部分都是重症患者。还有家属透露，其了解到的起火的主要区域在医院5楼。新京报消息：火灾发生后，市委书记尹力，市委副书记、市长殷勇赶赴现场指挥火灾扑救、伤员救治工作，召开现场会调度善后处理等工作，随后分别前往救治伤员医院，看望慰问受伤人员，当晚召开会议调度后续处置工作。尹力要求，当务之急是全力以赴救治伤员。要坚持人民至上、生命至上，调集精锐医疗力量，科学制定救治方案，尽最大努力争取让伤员早日康复。市级成立工作专班，加强指挥调度，迅速查明事故原因，依法严肃追究相关责任人责任。市相关部门、丰台区和长峰医院要细致稳妥做好遇难人员善后，同步做好其他住院病人医疗工作。及时发布相关信息，回应社会关切。这次火灾令人痛心，教训极其深刻，为我们敲响警钟，提醒我们安全生产这根弦须臾不能松，消除火灾隐患一刻不能停。各区各部门各单位要以此为鉴、举一反三，强化安全意识，守土尽责，绝不能有任何侥幸心理，以钉钉子精神“过筛子”“堵漏洞”，坚定有序开展大排查，不留死角盲区，彻底消除安全隐患，坚决守住安全红线，保护千家万户的平安。“五一”假期临近，要切实压实安全生产责任，加强应急值守和安全管理，坚决防止重特大安全事故发生。4月18日12时57分，北京市消防救援总队指挥中心接到报警，位于丰台区靛厂路291号的长峰医院发生火灾。经初步调查，事故系医院住院部内部改造施工作业过程中产生的火花引燃现场可燃涂料的挥发物所致。事故具体原因和损失还在进一步调查之中。长峰医院火灾事故原因北京市委书记推进隐患大排查大整治工作4月21日下午，市委书记尹力到通州区检查安全生产隐患大排查大整治工作。他强调，安全生产关乎人民群众生命财产安全、关乎经济社会高质量发展，是不可逾越的红线。全市各级各部门各单位要深刻反思，时刻保持警钟长鸣，时刻绷紧安全生产这根弦，全面开展安全生产隐患大排查大整治，在每个细微处“过筛子”，在顽瘴痼疾上“拔钉子”，挖出漏洞、找出盲区，深入彻底排查风险隐患，采取针对性措施抓好问题整改，全面提升安全生产监管效能，坚决防范遏制重特大安全事故发生。国务院安委会决定对北京长峰医院重大火灾事故查处实行挂牌督办一、2023年已发生的14起重大事故情况7、2023年5月1日8时36分许，山东聊城鲁西化工双氧水新材料科技有限公司1号双氧水装置发生爆炸，已造成重大人员伤亡。事故原因初步分析为，鲁西双氧水公司“五一”期间停用A套装置，改为由B套配置釜回收工作液，双氧水装置工作液配置釜用于回收工作液时，吸入大量70%浓度双氧水，釜内可能存在杂质造成双氧水剧烈分解，引发配置釜超压爆炸，造成现场人员伤亡，并波及相邻企业辛醇储罐及部分管线泄漏燃烧。鲁西化工双氧水公司爆炸事故致10人死亡国务院安委会挂牌督办一、2023年已发生的14起重大事故情况8、2023年6月21日，银川市兴庆区富洋烧烤店燃气爆炸事故发生后，银川市公安机关会同消防等相关部门，连夜开展调查询问、勘查检验等工作。经查，烧烤店总店长海某（已死亡）、工作人员李某翔（已死亡）违反有关安全管理规定，擅自更换与液化气罐相连接的减压阀，导致液化气罐中液化气快速泄漏，引发爆炸，造成31人死亡、7人受伤的特别严重后果。一、2023年已发生的14起重大事故情况9、2023年7月23日14时56分，齐齐哈尔市消防救援支队指挥中心接报，齐齐哈尔市第三十四中学体育馆发生屋顶坍塌。此次事故共造成11人死亡。经过有关部门的初步调查发现，事发的体育馆附近有一所教学楼正在施工，而施工单位违规将珍珠岩堆积在体育馆的屋顶上。因为降雨的影响，珍珠岩吸收了大量水分，重量极具增大导致屋顶承受不住，所以发生了坍塌。一、2023年已发生的14起重大事故情况10、2023年8月21日20时26分，陕西省延安市延川县新泰煤矿发生一起闪爆事故。经核查下井90人，升井81人，9人被困井下。升井人员中有2名重伤人员经抢救无效死亡，11名轻伤人员在医院救治，生命体征平稳。截至22日9时，11死11伤！一、2023年已发生的14起重大事故情况11、2023年9月7日15时40分许，杭锦旗独贵塔拉工业园区亿鼎生态农业开发公司气化车间发生高压气体喷出事故，导致现场多名在高处作业的工作人员被喷射坠落。造成10人死亡、3人受伤。一、2023年已发生的14起重大事故情况12、2023年9月24日上午8时10分左右，盘州市盘关镇山脚树煤矿发生一起事故，初步判断为运输胶带着火，造成16人被困。经矿山救护队施救，目前火已扑灭，出事工作面温度和气体恢复正常。经初步核实，16人已无生命体征，其他各项工作正积极开展。国务院安委会决定，对该起事故查处进行挂牌督办，彻查事故原因，依法依规严肃追责问责。一、2023年已发生的14起重大事故情况13、11月16日7时许，山西省吕梁市离石区永聚煤业联建楼突发火灾，截至16日14时44分，已送往医院救治64人，其中抢救无效死亡26人，住院治疗38人。目前，公安机关已经对煤矿实际控制人以及负责人等13人采取刑事强制措施。发生火情的联建楼地面共四层，为钢筋混凝土框架结构建筑，总建筑面积6920平方米，一层为工人综合服务区，二层为职工浴室，三层为管理人员办公区，四层为调度中心。起火点位于二层浴室。“什么都建在一块，所以叫联建楼。”一、2023年已发生的14起重大事故情况14、11月28日14时40分，公司所属双阳煤矿发生事故，初步判断为冲击地压所致。截至18时20分，搜救工作已经结束，事故共造成11人遇难。事故原因正在进一步调查中。发生火情的联建楼地面共四层，为钢筋混凝土框架结构建筑，总建筑面积6920平方米，一层为工人综合服务区，二层为职工浴室，三层为管理人员办公区，四层为调度中心。起火点位于二层浴室。“什么都建在一块，所以叫联建楼。”022023年11月全国发生的18起安全生产亡人事故二、2023年11月全国发生的18起安全生产亡人事故事故1：11月28日下午14时40分，黑龙江龙煤双鸭山矿业有限责任公司双阳煤矿发生事故，初步判断为冲击地压所致。截至18时20分，事故造成11人遇难。事故原因正在进一步调查中。值得一提的是，就在事故发生的前一天（11月27日），双鸭山矿业有限责任公司安全生产标准化管理体系验收组到双阳矿检查验收。紧急通报：据不完全统计，2023年11月全国发生18起安全生产亡人事故,103死59伤！国务院召开全国安全生产电视电话会议：眼睛向下，治本攻坚！二、2023年11月全国发生的18起安全生产亡人事故事故2：苗栗县一小吃店起火致5人遇难11月28日凌晨，台湾苗栗一家小吃店发生大火。当地消防部门接警赶赴现场后，搜救出5人送医，但5人都宣告不治，其中包括2名女童，另有1名越南籍女性逃生时受伤，已被送医。苗栗当地消防部门表示：火灾造成5死1伤！大火于28日凌晨3时48分扑灭，火灾发生原因有待进一步调查。二、2023年11月全国发生的18起安全生产亡人事故事故3：四川省达州市渠县一工地高压触电事故4人遇难11月27日渠县应急局消息：11月26日上午，有人在事发现场建房，施工人员在移动高度超过高压线的脚手架时发生意外，脚手架或触碰到高压线时突然导电，导致现场施工人员触电。此次事故造成1人当场死亡，另外3人经送医抢救无效死亡。二、2023年11月全国发生的18起安全生产亡人事故事故4：山西安泽一工地施工事故7人遇难11月24日20时30分左右，由中铝国际（天津）建设有限公司施工的原料煤棚第8段28.5米处梁板混凝土浇筑30立方米，施工到22时许突然发生脚手架坍塌，有6名工人和1名混凝土泵车指挥人员掉到底部，被钢筋混凝土掩埋。被埋7人已确认遇难。涉事企业相关负责人已被警方控制！二、2023年11月全国发生的18起安全生产亡人事故事故5：11月20日无锡一工厂发生火灾，导致7人死亡！无锡惠山区应急管理局消息：2023年11月20日下午18时30分许，前洲街道天天润纺织科技有限公司发生火灾。事故现场救援已结束，共造成7人死亡。事故调查和善后工作正在开展中。二、2023年11月全国发生的18起安全生产亡人事故事故6：11月20日黑龙江大庆一简易板房发生火灾，导致7人死亡！记者从黑龙江大庆市肇州县人民政府获悉，2023年11月20日14时04分，县消防大队接到报警，肇州县丰乐镇十字街南一个体工商户的单层钢结构简易板房发生火灾。14时40分现场明火扑灭，过火面积280平方米，火灾造成7人死亡。目前，起火原因正在调查中。二、2023年11月全国发生的18起安全生产亡人事故事故7：央视新闻客户端报道，11月16日7时许，山西省吕梁市离石区永聚煤业联建楼突发火灾，截至16日14时44分，山西省吕梁市离石区永聚煤业联建楼火灾现场火势已扑灭，搜救工作基本结束。已送往医院救治64人，其中抢救无效死亡26人，住院治疗38人，省市医疗专家组对留院治疗人员逐一精准制定救治方案，全力以赴救治伤者。二、2023年11月全国发生的18起安全生产亡人事故事故8：11月16日0时36分（凌晨），广东省潮州市潮安区凤塘镇湖尾新厝下湖村一民房发生火灾，潮州市消防救援支队立即调派5辆消防车、26名消防救援人员前往处置。1时56分，现场火势被扑灭，过火面积约30平方米，造成5人死亡。据了解，起火建筑为3层钢混结构村民自建房，单层建筑面积150平方米，起火部位为第1层，燃烧物质为家具、杂物等。二、2023年11月全国发生的18起安全生产亡人事故事故9：11月15日，湖南沅江发生一起电力施工人员触电事故。据网传视频显示，离地数米高的电线杆上触电人员一动不动，周边群众大喊“救人”。阳罗州镇政府人士表示：工作人员已经去现场处理此事，1人不幸遇难其余2人正在医院抢救。事故原因正在调查中，目前暂无官方对此事件进行正式通报。二、2023年11月全国发生的18起安全生产亡人事故事故10：11月15日2时31分（凌晨），贵州省铜仁市松桃县平头镇，一民房发生火灾造成3人死亡，过火面积约400平方米二、2023年11月全国发生的18起安全生产亡人事故事故11：11月13日0时28分（凌晨），浙江温州一民房发生火灾2人死亡。二、2023年11月全国发生的18起安全生产亡人事故事故12、11月7日17时40分左右，四川雅安境内一油罐车发生爆炸燃烧，引燃旁边两辆货车。据记者了解到的最新救援情况，四川雅安S8邛名高速名山服务区（成都方向）内的危化品运输车辆发生爆炸燃烧事故已致2人死亡，另有2名伤者已紧急送医救治。二、2023年11月全国发生的18起安全生产亡人事故事故13、11月5日3时20分（凌晨），广东阳西一民宅发生火灾4人死亡。二、2023年11月全国发生的18起安全生产亡人事故事故14、17日下午，如东县应急管理局发布情况通报：2023年11月17日上午7时58分，如东县城中街道友好社区盛世华城一期10号楼1605室发生天然气爆燃，上午8时30分火势被扑灭。经核实，事件中死亡1人，轻伤4人。目前已完成现场处置并开展善后工作，事件原因正在调查中。二、2023年11月全国发生的18起安全生产亡人事故事故15、记者获悉，今天（11月25日）在杭州市钱塘区下沙街道七格小区一房屋内，有4人因一氧化碳中毒，截至目前已致2死2伤。具体原因正在调查中。二、2023年11月全国发生的18起安全生产亡人事故事故16、11月12日凌晨突发！两车相撞，已致6人遇难，1人受伤11月12日，广西灵山县公安局发布警情通报：2023年11月12日5时许，灵山县檀圩镇国道209线3592公里加300米路段发生一起面包车与重型货车对向碰撞交通事故。事故造成6人死亡，1人受伤，伤者已送往灵山县人民医院救治。善后处置和事故调查正在有序进行。二、2023年11月全国发生的18起安全生产亡人事故事故17：11月24日7时54分，甘肃省武威市民勤县裕东公路收成镇附近，1辆面包车与1辆皮卡车发生交通事故相撞后起火。此次事故共造成8人死亡、3人受伤，目前事故调查等工作正在进行中。二、2023年11月全国发生的18起安全生产亡人事故事故18：11月15日16时30分，广西桂林兴安县国道G322线溶江镇千家坪路口，发生一起大巴车侧翻的单方交通事故，事故造成乘客2人死亡、6人受伤。二、2023年11月全国发生的18起安全生产亡人事故11月29日，全国安全生产电视电话会议在京召开，国务院副总理、国务院安委会主任张国清出席会议并讲话，国务委员、国务院安委会副主任王小洪主持会议。会议强调，要深入贯彻习近平总书记重要指示精神，落实李强总理要求，深刻汲取近期事故教训，举一反三严控重点行业领域安全风险，下大力气提升隐患排查整治质效，拿出过硬措施做好岁末年初安全生产工作，坚决防范遏制重特大事故发生。要坚持眼睛向下，直插现场开展专业检查，奔着具体问题深挖彻查，下重手狠招推动整改，狠抓一线岗位安全管理。要进一步压实监管责任，从严管理监管队伍，深入推进治本攻坚，加快夯实安全生产基层基础。03鲁西化工“5•1”爆炸着火事故反思从鲁西化工“5•1”爆炸着火事故，反思如何防控工艺技术变更的风险2023年5月1日，鲁西化工双氧水新材料科技有限公司1号双氧水装置发生爆炸，造成10人死亡。经初步调查，事故的直接原因是：回收工作液时，将约4立方米浓度70%的双氧水吸入2号配制釜，釜内可能存在杂质，造成双氧水剧烈分解，导致釜体超压爆炸。而据了解其深层次的原因是：2020年5月至2021年8月，企业实施了升级改造项目，通过降膜蒸发器浓缩，从生产27.5%的双氧水产品，逐步提升到可以生产50%、60%、70%浓度的双氧水。而企业对浓度不同的双氧水存在的分解爆炸的风险，尤其是生产70%的双氧水存在的分解爆炸风险认识不足。这是一起典型的对工艺技术变更不重视而引发的事故。企业通过工艺技术变更，提高生产能力、生产效率，投入新工艺、新设备、新产品，改变原料、辅料，优化生产工艺和操作单元，提升自动化控制水平，降低“三废”排放等。可以说，工艺技术变更涉及到危化品企业生产过程的方方面面。从鲁西化工“5•1”爆炸着火事故，反思如何防控工艺技术变更的风险《化工过程安全管理导则》（AQ/T3034-2022）重点强调了以下几个方面工艺技术变更，即：小试、中试和工业化试验的工艺放大，生产能力、规模的改变，原辅料（包括助剂、添加剂、催化剂等）种类和成分比例的变化，工艺路线及操作条件的改变(如温度、流量、压力等工艺控制参数)，工艺操作规程或操作方法的改变，工艺设备设计依据的改变，仪表控制系统（包括安全报警和联锁整定值）的改变，安全装置及安全联锁的改变，产品及产品质量的改变，以及公用工程的水、电、气、风的变更，还有其他与工艺相关的变更等。工艺技术变更涵盖了整个生产过程，其变更存在的风险也贯穿着整个生产过程。鲁西化工“5•1”爆炸着火事故就是因产品及产品质量改变时的风险管控不到位而引发的事故。笔者（中国化学品安全协会总工程长进）将结合因工艺变更发生的典型事故，分析探讨如何防控工艺技术变更的风险。从鲁西化工“5•1”爆炸着火事故，反思如何防控工艺技术变更的风险自主研发工艺技术或改变配方进行生产，可能潜在的安全风险有以下几个方面：1、未开展工艺过程的反应机理研究，不了解副反应及中间生成物的危险特性，不清楚反应失控机理，不掌握反应失控的安全风险。2、未开展反应热力学研究，对工艺过程可能发生的化学反应方向、反应限度、反应热效应、爆炸能量等不掌握；未开展反应动力学研究，不掌握化学反应速率及其影响因素之间的定量关系。3、实验室首次开发的工艺技术，没有完备的小试、中试、工业化试验基础研究支撑，无安全可靠性研究论证，无法证明其技术的安全可靠性。4、原料、辅料的选用没有经过优选和考虑，没有热风险数据，没有危险性、危害性等相关安全生产信息数据。5、工艺控制指标不全面，工艺控制指标的确定无理论计算或实验数据支持。6、对紧急状态下的应急排放、泄压泄爆、控制措施等未进行研究。从鲁西化工“5•1”爆炸着火事故，反思如何防控工艺技术变更的风险

典型案例12017年6月9日，浙江某化工股份有限公司在农药新产品中试过程中发生一起爆炸事故，造成3人死亡、1人受伤。事故发生的主要原因是：在未经全面论证和风险分析、不具备中试安全生产条件的情况下，在500ml规模小试的基础上直接放大10000倍进行试验，在进行中间体[1,4,5]氧二氮杂庚烷脱溶作业后期物料浓缩时，由于加热方式不合理、测温设施无法检测釜内液体的真实温度等原因，使浓缩的[1,4,5]氧二氮杂庚烷温度过高发生剧烈热分解，导致设备内压力骤升并发生爆炸。事故深层次原因是：擅自改造在役生产装置用作中试试验，对中间体[1,4,5]氧二氮杂庚烷脱溶浓缩后极不稳定、75.63℃就开始分解、热稳定性极差的风险不了解。从鲁西化工“5•1”爆炸着火事故，反思如何防控工艺技术变更的风险

典型案例22013年6月24日，上海某化工有限公司发生爆燃事故，造成2人死亡、4人重伤。事故直接原因是：企业组织生产新型SN抗静电剂产品，而新型SN抗静电剂生产与原有SN抗静电剂的区别在于采用TCEP替换了异丙醇，而TCEP不能像异丙醇那样与硝酸反应生成相对安全的物质，导致浓硝酸过剩并直接与环氧乙烷发生反应而致爆燃。事故深层次原因是：改变原有配方，未经小试、中试、工业化试验，未全面启用自动化控制系统，在未修订生产工艺操作规程的情况下组织生产，导致生产过程中化学反应失控，反应釜内压急剧升高，最终反应釜爆裂，引起爆炸燃烧。从鲁西化工“5•1”爆炸着火事故，反思如何防控工艺技术变更的风险1、采用自主研发技术首次实施工业化生产或采用新配方生产时，应按照要求开展反应安全风险评估，并对原辅料、中间产品、副产品、产品等开展热稳定性测试。2、自主研发技术必须在小试、中试、工业化试验的基础上逐步放大到工业化生产；投入工业化试验前应完成反应热力学、动力学、工艺过程的反应机理、反应失控机理等基础研究工作。3、工业化试验阶段必须进行危险与可操作性分析以及安全仪表完整性评估，经过工艺危险性分析之后方能开展工程设计。4、不得在已建成的生产装置上开展新工艺的中试和工业化试验，严禁改变配方在现有生产装置上生产新的产品；严禁未经许可采用工业化试验装置代替工业化生产装置。从鲁西化工“5•1”爆炸着火事故，反思如何防控工艺技术变更的风险企业盲目通过挖潜提高装置的产能，或降低生产负荷，如果没有经过设计，没有经过系统的评估，就会发生不可预见的风险。1、如果仅是通过增大反应速率来增加产能，反应会加剧，放热量增加，反应失控风险也会增加，如在聚合反应中产生爆聚；如果通过减少反应釜停留时间来增大产能，会导致反应不完全，在物料排入后续工序时反应仍在进行，可能对后续工序的安全操作带来风险，甚至引发火灾、爆炸事故。2、产能降低可能造成物料在反应器停留时间增加，反应器返混增大，副产物产量会增加。对于某些性质不稳定的物料，可能会进一步分解，有可能形成有腐蚀性的副产物，造成设备管线泄漏。3、如果生产能力增加，导致尾气量增加，吸收不及时或吸收不完全，尾气可能形成爆炸性混合物。4、提升反应操作单元的生产能力，配套的上下游操作单元难以满足要求，风险增大。从鲁西化工“5•1”爆炸着火事故，反思如何防控工艺技术变更的风险

典型案例32014年7月1日，宁夏某科技股份有限公司啶虫脒生产车间N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺贮罐发生爆炸，造成4人死亡、1人受伤。事故深层次原因是：该公司将引至某企业生产规模为100t/a的啶虫脒生产线，直接放大至1000t/a，在当时其规模为国内首创，研究机构、设计单位及企业都没有大规模生产的经验与相关的安全生产信息。从鲁西化工“5•1”爆炸着火事故，反思如何防控工艺技术变更的风险1、对关键生产设备的生产能力，尤其是配套的上下游操作单元，进行全方位评估，评估生产能力与安全设施能否满足要求，至少包括设计能力、选用材质，以及自动化控制系统、安全联锁、泄压释放系统、冷却系统、紧急停车系统等，重新编制安全设施专篇，重新开展设计。2、重新开展反应安全风险评估，评估产能、规模变化后，反应是否会加剧，放热量是否增加，物料热稳定性是否满足要求，副产物、杂质等是否会发生变化，上下游各操作单元停留时间风险是否增大等。3、评估是否产生某些性质不稳定的物料会进一步分解，形成有腐蚀性、有毒有害、易燃易爆的副产物，造成设备管线腐蚀，造成泄漏后中毒、爆燃风险加剧等。4、评估公用工程尤其是尾气处理系统，能否满足要求，防止因生产能力增加，导致尾气量增加，造成吸收不及时或吸收不完全。从鲁西化工“5•1”爆炸着火事故，反思如何防控工艺技术变更的风险原辅材料（包括助剂、添加剂、催化剂等）的种类和成分变更后，如果不掌握危险化学品（包括原辅料、中间产物、产品及副产物等）的热稳定性、生产工艺控制指标及其控制原理，仍然采用原有的工艺指标、安全管控措施，可能会造成反应热量积累、反应失控，甚至引发火灾、爆炸事故。从鲁西化工“5•1”爆炸着火事故，反思如何防控工艺技术变更的风险2012年2月28日，河北某化工有限公司发生重大爆炸事故，造成29人死亡、46人受伤。事故直接原因是：1号反应釜底部保温放料球阀的伴热导热油软管连接处发生泄漏着火后，当班人员处置不当，外部火源使反应釜底部温度升高，局部热量积聚，达到硝酸胍的爆燃点，造成釜内反应产物硝酸胍和未反应的硝酸铵急剧分解爆炸。事故深层次原因是：企业随意变更生产原料、工艺设施，擅自将原料由尿素变更为双氰胺，擅自将导热油加热器出口温度设定高限由215℃提高至255℃（硝酸胍的爆燃点为270℃），擅自增设一台导热油加热器等。从鲁西化工“5•1”爆炸着火事故，反思如何防控工艺技术变更的风险2010年7月16日，大连某储运有限公司原油罐区输油管道发生爆炸，原油大量泄漏流入附近海域，造成环境污染，并引起火灾。事故造成1名作业人员轻伤、1名失踪；在灭火过程中，1名消防战士牺牲、1名受重伤。造成事故的深层次原因是：将原油硫化氢脱除剂生产厂家由瑞士SGS公司改为天津辉盛达公司，活性组分由有机胺类变更为双氧水，但没有辨识出高浓度的双氧水与原油及铁锈等杂质接触会发生放热反应，致使管内温度升高。在温度升高的情况下，形成“双氧水分解-管内温度、压力升高-分解加快-管内温度、压力快速升高”的连续循环，引起输油管道中双氧水发生爆炸。从鲁西化工“5•1”爆炸着火事故，反思如何防控工艺技术变更的风险2019年6月26日，尉氏县某生物科技有限公司天然车间发生一起燃爆事故，造成7人死亡、4人受伤。事故直接原因是：工人在没有开启1号提取罐上部破真空阀门，同时也没有开启冷凝接收罐下部阀门的情况下，加热罐内物料乙醇和红枣进行枣子酊提取操作，致使罐内超压，放料盖爆开，高温乙醇液体从罐内大量泄出被静电引燃。事故深层次原因是：企业擅自把水提工艺（溶媒为水）更改为醇提工艺（溶媒为乙醇），未分析出原设备为常压设备、控制柜为非防爆电气、未设置乙醇上料专用设备(乙醇罐、计量罐、专用的固定管道等)、采用下开盖开放式卸料等缺陷与风险。从鲁西化工“5•1”爆炸着火事故，反思如何防控工艺技术变更的风险2020年12月19日，安达市某化工有限公司发生一起爆炸事故，造成3人死亡、4人受伤。事故直接原因为：在格雷车间噻吩乙醇生产准备阶段，乳化液（甲苯和金属钠）制备过程中，由于操作人员违章操作，造成甲苯（沸点110.6℃）高位槽中低沸点物料噻吩（沸点84.2℃）和四氢呋喃（沸点66℃）窜入乳化釜，瞬间气化，导致乳化釜内压力急剧升高。乳化釜内气化物料从密封失效的人孔处高速喷出，摩擦产生静电导致瞬间闪爆，并引发乳化釜燃爆。事故深层次原因是：擅自将格雷车间乳化工艺的反应釜甲苯物料改为精馏车间回收甲苯，未评估回收甲苯中低沸点物料噻吩和四氢呋喃的风险。从鲁西化工“5•1”爆炸着火事故，反思如何防控工艺技术变更的风险应对变更后的原辅料，以及生产过程中可能产生的中间产品、副产品、尾气等理化特性及热稳定性进行鉴定或测试。对变更后的反应机理进行研究，并及时识别和控制新产生的风险。如果涉及新增化学反应，需要重新进行反应安全风险评估，依据化学品的特性以及安全风险评估结果，进行相应的工艺路线、工艺流程及工艺条件变更，确定风险管控措施。从鲁西化工“5•1”爆炸着火事故，反思如何防控工艺技术变更的风险工艺路线、工艺流程变更，如温度、压力、液位、物料流量及投料比例、搅拌速率等工艺条件变更后，反应速率、反应热效应等发生变化，可能引发反应、放热失控，产生具有爆炸危险性、易分解或具有腐蚀性的副产物，冷却系统能力不够，尾气处理系统失控，配套的公用工程达不到保障等。另外，工艺变更后，原有报警、联锁值与变更后的工艺不适配，未及时更改，无法发挥报警、联锁的安全控制作用，可能因工艺参数控制不当或设备运行状态出现异常未及时发现，造成反应热积累，进而导致装置失控，引发火灾、爆炸事故。从鲁西化工“5•1”爆炸着火事故，反思如何防控工艺技术变更的风险2014年7月1日，宁夏某科技股份有限公司啶虫脒生产车间N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺贮罐发生爆炸，造成4人死亡、1人受伤。事故的深层次原因还有：一是储存方式的变更，其中间体N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺贮存由原塑料桶（200L）常温固态（凝固点为37℃左右）保存，改为不锈钢贮罐(5300L)保温（依据经验盘管通70℃热水）液态保存；二是操作方式的变更，由人工定量灌装、自然冷却搬运、储存、溶化、抽料到合成釜，改为流水线自动输送到合成釜。改进后，虽然减少了