孤独症病历书写范文

孤独症病历书写范文姓名×××病区×床号×住院号×××签名：日期：年月日福州市第一医院住院病历姓名×××病区×床号×住院号×××PAGE2签名：日期：PAGE姓名×××籍贯xx省××县（市）性别男性住址×××年龄6岁工作单位×××婚姻×婚入院日期20xx年01月05日17:00时民族×族病史采集日期20xx年01月05日17:00时职业××病史陈述者本人可靠程度：可靠过敏史×××记录日期20xx年01月05日17:30时主诉：语言发育迟缓，社会交往能力欠佳，时常自言自语并进行重复行为，持续时间约2年。现病史：患儿母亲主诉，患者自3岁起被发现言语发育较同龄人迟缓，最初认为只是语言发育延迟，未予重视。随后，逐渐表现出对社交互动的冷淡，尤其在与他人眼神交流和回应上存在显著问题。患者有时自言自语并反复做一些固定动作（如拍手、来回走动）。最近一年来，患儿开始对某些物品（如玩具车轮、旋转的风扇）表现出异常的兴趣，但对其他玩具和人则表现冷漠。患儿在家中偶尔会发脾气，原因不明，常伴有自伤行为（如咬手、撞头）。家属逐渐意识到患儿的行为异常，遂带其来院就诊。既往史：出生史：足月顺产，无窒息史，体重3.2kg，出生时评分正常。生长发育史：头围、身高、体重发育正常，运动发育无明显异常，但语言发育迟缓。免疫接种史：按时接种疫苗，无不良反应史。家族史：父母健康，否认家族中有精神疾病史或遗传病史。。个人史：患者自幼由父母照顾，无长期分离经历，家庭氛围和睦。父母文化程度中等，主要靠父母陪伴互动。患儿日常活动少于同龄人，对新环境适应较差，进入幼儿园后与其他小朋友几乎无互动，表现出孤僻和退缩行为。体格检查一般情况：发育正常，无明显营养不良。体温：36.8℃，心率：88次/分，呼吸：22次/分，血压：正常范围。头颅、四肢及外生殖器：无畸形，体表皮肤无异常。神经系统检查：未见明显异常。精神状态检查：意识状态：清醒，能独自行动。情绪：大部分时间情绪平淡，对外界事物反应冷淡。言语：言语发育迟缓，仅能简单应答，偶尔有无意义的重复言语。思维内容：无明显幻觉、妄想等异常。社会交往：回避眼神交流，对亲近的家人亦缺乏依赖性，较少主动互动。兴趣：对旋转物体有强烈的兴趣，表现出明显的刻板行为（如反复拍手、转圈等）。适应性行为：对新环境不适应，行为固执，不能接受日常生活中的变化。智力：初步评估显示智力发展偏低，同龄儿童水平之下。量表评估结果孤独症行为量表（CARS）：得分为34分，符合孤独症的诊断标准。儿童孤独症评估量表（ADOS-2）：在语言交流、社交互动、刻板行为等方面得分较高。韦氏儿童智力量表：显示智商较低，语言和操作智能均落后于同龄人。实验室及影像学检查血常规：正常。脑电图（EEG）：无明显异常。头部MRI：未见器质性病变。诊断主要诊断：孤独症谱系障碍（ASD）伴随诊断：轻度智力发育障碍记录者：诊疗计划1.药物治疗初步评估后暂不考虑药物治疗，若后续出现情绪失控、自伤等行为，可考虑适量情绪稳定剂。2.行为干预建议开展早期干预治疗，包括ABA（应用行为分析）训练，通过强化学习、模仿和奖励机制，培养基本社交技能。每周安排3-5次的言语治疗，帮助患者提高语言表达能力。提供社交技能训练，引导患者逐步学会眼神交流和简单的互动。3.家庭支持及教育建议家长参加相关培训，学习如何在日常生活中辅助孩子进行社交互动，减少刻板行为。建议在家中提供相对稳定的生活环境，避免频繁更换日常安排。引导家属参与心理咨询，帮助家属更好地接受和支持孩子的康复过程。4.特殊教育安排建议患者转入特殊教育学校接受个性化教育，以便进行针对性康复训练。每学期进行一次综合评估，调整干预方案。5.定期复查每三个月进行一次复查，评估治疗效果并进行适当调整。每年进行全面体检