医院的基本管理制度

医院的基本管理制度精编

护理管理问题

一、护理核心制度落实有待进一步加强

1、责任护士对患者的通常资料、要紧诊断、病情、治疗措施、辅助检查、要紧的护理问题、

临床观察要点、护理措施回答不全面或者不准确。

2、危重患者的护理措施落实不到位，基础护理六项监控指标（患者的头发、口腔、皮肤、床

单位、管道、卧位、病情观察与护理措施到位，无护理并发症）不能完全落实；对患者可能

发生的护理问题缺乏预见性，对已经发生的护理问题不能采取有效的护理措施，护理观察不

及时、护理措施不到位，导致护理并发症的发生。

3、护理核心制度的落实未能结合掐床及患者实际，晨间床旁交接班时，接班者未能重点观

察患者的各类引流导管情况，不能表达患者的专科护理特点。

4、患者口服药管理欠规范，给药制度落实不到位。长期医嘱中的强心、利尿、扩血管等药

列为自备，地高辛、硝酸甘油、速尿、安体舒通与消心痛等数种口服药整瓶交给患者，与患

者自己从家里带来的药品混放，存在极大的用药安全隐患。护士加药时不按操作规程，用长

砂轮条敲打安甑。

5、基础护理不到位。患者清洁度差，外伤患者住院后仍血迹斑斑，未予及时、完全处理。

患者有压疮发生但在护理记录单上未记录；患者的口腔护理、翻身等交给患者家属去做，甚

至吸痰、更换集尿袋与鼻饲饮食也交给家属去做且对注意事项指导不到位。对躁动患者不使

用床档，患者床号与所住的床位不符合。

6、急救物品备用状态与药物正确有序排放有待改进。存在急诊抢救车的间羟胺中混放去甲

肾上腺、气管插管等抢救物品上锁等现象。

7、级别护理不相符。一级护理患者应符合重症、大手术后1—2天、生活完全不能自理、

严格卧床者，但临床现状有一级护理标准扩大现象，个别医院心内科全病区40位患者都是一

级护理，但现场核查，患者都以冠心病为主，普遍均能生活自理。

二、护理质量监控记录不完善，质量跟踪不到位

1、护理质量监控记录中无质量跟踪记录，记录内容不符合要求；护理质量分析记录有突击、

敷衍、应付检查现象。少数医院无质量缺陷分析，质控资料记录简单不具体，存在的要紧问

题不记录，原因分析无针对性，改进措施不落实。

2、护理质量检查存在质控力度差、质量评价标准及方法不规范、不科学，随意性强。以护

理行政查房代替质量检查，对不符合质量标准的护理问题无原因分析、反馈及质量跟踪。部

分医院五日常检查记录及护理质量检查结果反馈。

三、护理文书书写质量有待进一步提高

1、体温单：体温单绘制缺乏准确性，绘制不及时；底栏记录项目不全，缺血压、体重、人

院当日的大小便等，格式不符合《医疗文书规范与管理》要求，甚至不储存原始测温单。

2、医嘱单：医嘱处理与执行者为一人签字，且字体潦草。临时医嘱签名不及时，格式不符

合《医疗文书规范与管理》要求。

3、护理记录：护理记录中首次记录不符合要求，记录内容缺乏对专科疾病症状、体征的记

录。

一神经内、外科的护理记录中缺乏对患者肌力、肌张力的描述，对意识障碍患者的神志

变化描述不清，昏迷程度推断不准确，亦未对治疗后病情恢复的情况进行观察记录；

——外科手术患者不交待引流管的部位与引流液的颜色、性质与量；

一—骨科行骨牵引患者的牵引重量记录错误；

一重病患者及手术后患者的护理记录不能反映每一单位时间内患者病情的动态变化与所

需要落实的各项抢救、治疗、辅助检查及护理措施；

——应用心电监护的患者无心电示波的观察

——病情与出入水量记录缺乏准确性，固体换算无根据，以估计代替；

一一部分记录繁琐缺乏条理性与逻辑性，病情变化记录缺乏连续性；

一通常患者护理记录：记录内容不完善。

4、手术护理记录单：手术护理记录单中器械核对记录欠规范，有空项。术前访视内容简单,

不符合术前患者访视制度的要求，失去访视的意义。

四、护理人员“三基”、“三严”培训管理有待加强

“三基”培训无计划，缺乏对各级各岗位护理人员技术能力的要求与岗位技术、理论知识的

要求；讲课教案无主讲人，“三基”培训虽有教案但无课程安排表；基本技能培训及考核无

原始记录；以提问成绩代替理论统考成绩。

护理部层面对全院护理人员在职培训有较完整的计划，但落实力度与其本身的定位出现偏

差，尽管制定了基础理论的培训计划，却把它完全交给护士长去完成，而对护士长的执行与

落实情况，护理部缺乏严格的指导与监控，使“三基”、“三严”培训工作流于形式。

五、护理基本技术操作欠规范

随机考核护理人员基本技术操作，存在操作前后不认真洗手、操作流程不规范、不熟练、重

要操作程序颠倒、无菌观念差、以病人为中心的告知内容不到位、终末处理不完全、有关知

识回答不完善等问题。

六、护理管理体系不健全

个别医院护理管理体系不健全，护理部管理人员配置未完全到位，对护理质量管理无明确分

工。

医院感染管理问题

一、医疗机构感染组织管理、监测监管

（一）医疗机构成立医院感染管理委员会流于形式，临床科室、重点部门（手术室、ICU、消毒

供应中心等）科主任、护士长非委员会成员，不符合卫生部《医院感染管理办法》要求；个

别医疗机构的院领导非医院感染管理委员会成员，医院感染管理工作未能很好地开展；委员

会成员发生变动，文件未及时进行调整，使医院感染管理工作无法安排与落实。未制定医院

感染管理委员会、医院感染管理科（办公室）职责或者职责不符合《医院感染管理办法》要求。

（二）医院感染管理委员会未建立例会制度或者仅有制度但落实不到位。未定期召开委员会工

果监测，但部分检验报告单为数据的简单罗列，未对检测结果进行汇总、分析及反馈；

一报告结果合格率偏高，与实际情况不相符，疑与采样、检验方法不正确、不规范、临床

科室不明白监测采的时间与方法等有关；关于检测结果不达标者未及时查找原因，并采取有

效的干预措施及效果评价；

一对使用的灭菌器、被灭菌物品及器具未按照有关规范要求定期进行生物学监测；医疗机

构的监测报告为迎接上级卫生行政部门检查的补遗报告，临床科室或者医院感染管理科（办

公室）自填报告单，签名者不属实等，失去了监测的实际意义；

——检验报告单缺乏真实性，计量单位错误，无采样者及复核者签名；

一连续多年未定期进行消毒、灭菌效果及环境卫生学有关项目的监测，不能及时发现潜

在的感染因素与流行趋势等问题；

一由于监测工作的不规范，失去了开展监测工作的实际意义，既不能保证监测工作质量,

同时也增加了本不应该承担的医疗风险与责任。

（七）手卫生、手消毒：

多数医疗机构重点部门的手卫生设施不规范，未使用非手触式水龙头开关；个别医疗机构仍

使用非流淌水洗手。

一装放固体肥皂或者皂液的容器不洁净，未定期清洁与消毒，盛放出皂的容器有积液、附

有污垢；购置瓶装皂液为“三无”产品；容器内剩余的皂液未弃去、亦未进行清洁与消毒即

添加皂液。多数医疗机构的通常科室未配置下手设施或者擦手纸巾，或者仅在迎检时使用；

医务人员使用白大衣擦手现象仍较为普遍,外科系统手术室医护人员刷手后使用烘手器等干

手方法，导致手部皮肤二次污染。多数医疗机构医务人员手卫生及手消毒依从性亟待提高。

对卫生洗手与手消毒指征不知晓、执行不到位：诊疗、护理患者时未做到一患者一洗手或者

手消毒。用戴手套代替卫生洗手或者手消毒，接触污染物品后未脱去手套即直接接触清洁物

品，导致了环境的污染；脱去手套后未及时进行卫生洗手或者手消毒，造成个人手部皮肤、

衣物的再污染；以薄膜手套（PE）代替乳胶手套接触血液、体液、分泌物等，其选用的材质过

薄、各边缝密封不严，较易破旧导致皮肤被污染。部分医疗机构洗手液及手消毒剂的领用量

与实际工作量、患者人数不相符。

（A）医院感染管理工作监管工作有待持续改进。医院感染管理科（办公室）对各科室督查工作

中发现的问题，尽管提出了整改拮施并进行了落实，但持续改进的记录不完善或者缺失。部

分医疗机构的督导、监管工作仅在制度与职责中表达，并未认真实施。

（九）一次性使用医疗用品与消毒药械管理需进一步规范。未按照《医院感染管理办法》要

求安排医院感染管理科（办公室）参与一次性使用医疗用品与消毒药械的证件审核工作，采购

部门及使用科室把关不严。经环氧乙烷灭菌的一次性无菌导尿包、气管插管包及硬外麻醉包

内有石蜡油油球、碘伏或者新洁尔灭消毒棉球等仍然使用；一次性麻醉包、导尿包内放置未

塑封的医用手套；产房使用民用剃须刀备皮；仍存放有“三无”产品、证件不齐全及过期产

品，无法排除使用于医疗活动的可能性，仍存在一次性医疗用品重复使用现象。

（十）部分医疗机构未安排医院感染管理科（办公室）参与药事委员会、全院抗菌药物管理等有

关工作，不能按照《医院感染管理办法》要求参与并履行其职责、配合药事委员会提出合理

使用抗菌药物的指导意见。未结合本单位出现的耐药现状与耐药菌株流行趋势、检测及反馈

等制定有关制度。

（十一）诊疗用品管理仍需进一步加大力度。

一少数医疗机构消毒、灭菌概念混淆，需达到灭菌的器具采取了消毒方法；

——使用戊二醛“杀菌柜”进行无菌手术器械的灭菌；

一手术科室使用后电钻未经清洁处理直接存放于戊二醛“杀菌柜”或者非自动加湿、加

温、操纵甲醛熏箱内“灭菌”；

一眼科手术器械仍使用化学消毒剂浸泡灭菌的方法，未每天进行浓度监测、定期进行生

物学监测，容器内壁不洁净、每次更换消毒剂未进行清洁与灭菌；

——购置市售“生活用消毒柜”消毒器械。

一清洁、无菌物品混放的现象较为突出，使用压力蒸汽灭菌、低温灭菌方法的无菌物品、

一次性使用医疗物品未分柜存放，木质柜或者有锈迹铁皮柜存放无菌物品，增加了被污染的

机率。

一外科系统手术室的刷手刷由使用科室自行处理，清洗质量、干燥方法、包装方式均不

符合要求；

——未使用硬式容器装放而采取双层布巾打包，导致刷毛倒伏；

一使用非启闭式储糟装放刷手刷，灭菌后筛孔板未及时关闭：壁挂式储刷盒密闭式打包,

盒内壁潮湿、有水珠，包内化学指示卡紧贴与内壁放置，致使其变色不均匀而无法判定灭菌

效果；

——仍使用木质柄刷手刷，压力蒸汽灭菌后刷毛变硬，易损伤使用者皮肤。

二、医院感染知识及技能培训

＜一）部分医疗机构医院感染管理专职人员中半数以上未同意专业知识岗位培训I,对外学术交

流较少、继续医学教育学时不达标，对国家、卫生部及省卫生厅下发的医院感染管理有关法

规、部门规章、规范、标准、办法不熟悉、不熟悉，制约了医疗机构本专业的进展。

（二）多数医疗机构的专职人员能够按照要求制定培训计划，对全院各级各类人员进行医院感

染管理有关知识、技能等培训、考核，但培训计划过于简单，无培训目的及要求，无培训时

间、授课内容、培训对象等，培训内容未能结合本单位实际与医院感染管理中存在的要紧问

题进行针对性授课等；部分医疗机构的培训考试的试卷未标注日期、未改卷但却有考试成绩

统计，或者无培训记录、考核后无评价。提问医院感染、消毒隔离及标准预防等有关知识，

部分医、护、技与医务人员回答不正确、不全面。

三、医疗废物管理

（一）部分医疗机构后勤部门的医疗废物管理工作不规范，后勤科长不熟悉有关知识与要求，

措施不得力,工作不到位;医院感染管理科（办公室）本应履行的是监管与技术指导工作职责，

但少数医疗机构却安排医院感染管理专职人员具体负责医疗废物管理的各项工作。

（二）医疗废物暂存处紧邻生活区、工作区；无明显医疗废物与“禁止吸烟、禁止饮食”警示

标识或者标识不规范；暂存处房间的墙面、地面不光滑，不防渗，无地漏；暂存间天花板、

门窗密封不严，无法做到“四防”，无专用回收车，未配置冰柜以暂时存放病理性废物，冰

柜露天放置。个别医疗机构将医疗废物运送至暂存处需通过职工车辆存放处；医疗废物暂存

处设置在门诊或者其他楼房的楼梯间，仅以一间房作为暂存处。

（三）医疗废物专用包装袋的厚度、形状不符合要求，未使用加盖桶装放医疗废物；未配置装

放医疗废物的容器，而将袋装的医疗废物直接弃置于地面。

（四）使用后的输液及注射针头等锐利器具未弃置于专用利器盒而装放于塑料袋内；口腔科探

针等锐利器具未按照损伤性废物进行分类、收集与处理；安甑等损伤性废物弃置于纸盒内，

未做到密闭收集。

（五）医疗废物包装袋未注明产生科室，封扎袋口方法不正确或者未封孔；病理标本未弃置于

专用双层标本袋或者密闭容器内。

（六）少数医疗机构未安排专人负责收集、运送手术室等重点部门的医疗废物，而由手术室工

作人员代替其完成此项工作。

（七）医疗废物回收登记项目不齐全，登记内容有缺失，未按感染性废物、损伤性废物、病理

性废物分类登记，院内交、接双方只有一方签字或者无签字。

（八）医疗废物暂存处工作用房不足，无工作人员更衣、办公室，未安装流淌水洗手设施、非

手触式水龙头开关、肥皂等。运送收集人员的防护用品配置不齐全，防护不到位，无专用工

作服、防水围裙、橡胶手套、长筒胶靴、护目镜或者面罩，未配备皮肤消毒剂与棉签等；运

送人员对职业暴露处理流程及医疗废物管理应急预案不熟悉。

（九）未建立医疗废物集中处置中心的省辖市辖区内医疗机构的医疗废物仍在本单位焚烧炉

自行焚烧或者在本医院大锅炉内焚烧，有的使用砖砌式土建焚烧炉；医疗废物焚烧处露天设

置，未设围墙。已设有医疗废物集中处置中心的辖区内个别医疗机构与未设置医疗废物集中

处置的医疗机构仍使用一燃室焚烧炉自行焚烧；医疗废物燃烧及废气的排放达不到环保要

求。

四、重点部门医院感染管理

（一）病房手术室

普通手术室的建筑布局、三区划分与区域内房间设置欠规范。三区（非操纵区、半操纵区、

操纵区）划分不明确，区域内房间设置、人与物及洁与污流向不符合《综合医疗机构建筑标

准》有关卫生学与医院感染管理的要求；

一一非操纵区、半操纵区缺少辅助工作用房

操纵区内设置拖鞋及拖把清洗间、卫生处置间、麻醉准备间、药品准备间、器械清洗与灭菌

间等；

一少数医疗机构在刷手间内进行拖鞋、拖把清洗或者将器械清洗、灭菌与刷手同在一室,

仅使用半隔断形式；

一操纵区未设置无菌物品间，使用木质柜或者已有锈斑的铁皮柜存放无菌物品、一次性

无菌物品；无菌、清洁、污染物品混放；

一手术间使用面积＜25m2,手术间内安装窗、纱窗并挂窗帘；手术间天花板缝接不严密、

漏水、涂层脱落、“维修人孔”未密封；

一悬挂吊扇：空调与取暖设施管网外漏、棚架，且表面积尘；室内柜式空调送风窗栅上亦

有积尘；

—未按照要求设置工作人员更鞋的区域，不便于医务人员按照手术室管理的要求进行更

鞋；

一个别医疗机构冬季手术室内温度过低，医务人员不能按照要求更鞋而穿着棉拖鞋，无

法做到拖鞋每班次清洁与消毒：更衣间内未设置通常工作衣与专用工作服悬挂处，致使工作

人员的个人衣物与其混放于衣柜内，增加了医务人员职业暴露的几率。

（二）洁净手术部：

建筑布局、洁净区与非洁净区、洁净手术室与洁净辅助用房等区域划分、区域内房间设置、

直接与间接辅助用房设置、人与物及洁与污流向不符合《医疗机构洁净手术部建筑技术规

范》、《医疗机构洁净手术部建设标准》要求；

—未按洁净级别不一致、分区域设置手术间，百级、千级与万级、万级与十万级、十万级

与三十万级手术间交替设置，且未进行实际隔断。

一人流通道仍设有空气吹淋室，而换车处未设置缓冲室，高一净化级别的手术室与低级别

的手术室之间亦未设置缓冲室;

—负压手术室未设置缓冲前室、缓冲后室，术者刷手、保洁用具清洗、污染器具初步处理

等与其他手术室混在一起；

——将洁净手术室设置在楼房的首层，不便于管理且增加了污染机会，或者设置在楼房的

顶层，不利于节能与防漏；

一一将洁净区走廊作为划分洁净手术室与普通手术室的标识；

一两个普通手术间之间设置一间无缓冲前室的百级手术间；

——使用后手术器械的清洗与灭菌需通过百级手术区走廊往返；

——将工作人员办公区、生活区设在洁净手术部的盲端；

设有外窗（玻璃窗）进行自然采光而未使用人工照明，10万与30万级洁净辅助用房未使用双层

密闭窗而为单层玻璃窗，且玻璃窗已破旧、未及时更换；

一一无菌物品间内挂窗帘；

——手术间使用面积＜25m2；

——内部装饰、回风口的设置与门、窗的密封等均不符合规范要求；

——手术室内的吊顶、送风天花及吊灯灯具行成涡流；

一手术间的吊顶上设有人孔（房间需要维修时供人员通过），人员的通过增加了室内空气污

染；

少数医疗机构未能同意专业维修人员进行净化系统的维修与保养，空气净化设备的日常保护

及管理未按照规范要求定期进行；

一非阻漏孔板、格栅、丝网等送风口的清洁，热交换器高压冲洗及消毒，空调内部加湿

器与表冷器下的盘水管与水塔清除污垢及清洗，挡水板清洗，凝聚水的排水点检查、清洁与

消毒等均不规范；积尘不能及时清除，不能保证空气净化系统的正常运行，影响了洁净手术

部的空气净化质量。

一个别医疗机构将柜式空调机自行改装，加紫外线灯管、普通纱窗代替过滤网建成“洁净

手术部”，患者进、出口车辆交换处以门帘代替电动悬挂式自动推拉门与病区走廊分隔，洁

净区的走廊、辅助用房、手术间等通风极差。

（三）病房手术室、洁净手术部存在的其它

共性问题：

——部分医疗机构制度不健全，未能按照《医院感染管理办法》、《手术部医院感染预防与操

纵技术规范》及省卫生厅《管理年活动督查手册》要求完善、执行各项规章制度；

一手术间未按照无菌、清洁、污染或者感染手术分类、分别安置手术患者，存在手术间交

替使用；

一将当天连台手术的多个无菌手术器械包、敷料包均放置于器械台下方，连台手术之间未

进行空气消毒、物体表面的清洁卫生与消毒，术者亦未重新进行外科手术即进行下一台手术

等，增加了手术患者及医护人员感染的机会与手间清洁、消毒的工作量；

一部分手术人员未按照要求着装，口罩未遮住鼻孔，工作帽过小或者头发过长致使头发

外露，内衣的衣袖等外露影响刷手效果；

——手术衣的设计不符合要求或者未按照要求更换手术衣，以致于术者背部裸露；

——医务人员未更换拖鞋而以鞋套代替，未按照区域要求更鞋，外出接诊、会诊等活动时未

按照要求外套工作服、更换外出鞋等，增加了室内空气污染的几率，降低了空气净化质量;

一未按照要求进行二次更鞋；

一连台手术之间未进行房间的清洁卫生，亦未进行空气净化或者空气净化时间不符合要

求。

一—外科洗手、手消毒不规范；

一使用木质手刷、刷毛硬或者掉毛；

一科室自行清洁处理使用后刷手刷，清洁质量不达标，使用放置在室外窗台等处自然干燥,

冬季放置于暖气包上或者周围地面上随意摆放烘干；

——使用生活用透明肥皂、未经灭菌处理软皂刷手；

一一瓶装洗手液与手消毒剂使用手触式或者自制手消毒剂并用海绵蘸取；

一使用墙壁固定容器定时加入生活用皂液、手消毒液，盛放容器无法消毒、灭菌等;

一未使用一次性单包装医用洗手液、手消毒剂;

一一仅实施卫生洗手而不进行外科刷手，即涂抹手消毒剂；

一少数医疗机构未先实施卫生洗手而直接进行刷手、未打湿双手而直接涂抹皂液干式刷

手，刷手步骤不规范、时间过短：

——刷手水池及水龙头设计安装、水龙头数量不能满足工作需求；

一未安装非手触式水龙头开关，水龙头内壁及外表面有锈斑，水龙头缠绕纱布防止喷溅;

一使用自行焊制的铁皮箱或者塑料桶储备常水刷手，其铁皮箱内壁及周边生锈、塑料桶内

壁及底部积尘、积垢等，潮湿及锈迹成为极佳的病原微生物滋生地，直接影响了术者的刷手

效果，亦增加了手术患者与医护人员感染率。

一部分医疗机构为手术室一消毒供应中心（室）为一体的管理模式，负责处理手术器械等；

一受工作用房限制，其区域划分、房间设置、人与物、洁与污流向不符合要求；

一一未能配置所必需的清洗设施等；

——清洗、灭菌人员未通过消毒供应专业技术培训I,也未请消毒供应专业人员进行技术指导;

——所灭菌的手术器械、敷料、器具等清洗、干燥、包装等不符合要求；

——器械不洁净、残留血迹、锈迹、组织碎片等，特别是管腔类器械；

一新包布洗涤、去浆不完全或者未去浆，旧包布破旧、毛边、不洁净；

一清洗、干燥的备用器械放置时间超过规定时限，灭菌前未按照要求再次进行清洗、干燥

而直接包装进行灭菌，存在被污染的可能性。

——灭菌包内化学指示卡一剪二使用；

一使用下排气压力蒸汽灭菌器的未安装汽水分离器等附件或者不能正常运行，灭菌器柜门

关闭不严等多种因素致使出现湿包现象；

一使用简易式甲醛熏箱或者戊二醛“杀菌柜”进行手术器械、骨钻等器具的灭菌，无法达

到灭菌要求。

一由厂家提供的手术器械未经消毒供应中心（室）或者手术室消毒供应部处理,清洗质量不

达标而直接进行包装灭菌；使用其它医院专家携带的灭菌器械包、或者携带器械临时使用化

学消毒剂“浸泡灭菌”，其器械的清洁度、所使用灭菌器的工艺及生物监测结果未知晓，浸

泡的时间未能保证等情况下开展医疗活动，增加了患者医院感染的几率，同时不一致程度增

加了该医疗机构本不应该承担的医疗风险。

——分医疗机构非一次性使用麻醉用具由科室自行清洗、消毒处理，设施配置不齐全、操作

不规范，清洗、消毒质量不符合要求；

一一消毒后的喉镜等置于原包装盒内存放备

•一次性使用麻醉用具（气管插管、麻醉机螺纹管、呼吸气囊、口咽通道、面罩）重复使用；

一部分医疗机构的一次性使用医疗用品过期或者单包装标识不全、无标识；

------次性使用无菌医疗用品、一次性无纺布重复使用。

（四）门诊手术室

多数医疗机构设置有门诊手术室，但均不一致程度存在建筑布局不合理、三区划分不明确、

区域内房间设置及人物、洁污流向不符合要求等问

——门诊手术室仅一个手术间，未设隔离手术间，无更衣室、准备间、刷手间，未按区域设

置卫生处置间等辅助用房；

—每手术间使用面积＜25m2,手术间单层玻璃窗且密封不严、挂有纱窗，室内设水池进行

洗手、涮洗拖把、清洗拖鞋等处理；

——术者手术前未实施外科刷手，仅进行卫生洗手；

——患者手术前未进行HBsAg等筛查，亦未采取标准预防措施；

一—医院感染管理、消毒隔离制度不完善或者

一使用木质柜或者铁皮柜已有锈斑存放无菌物品、一次性无菌物品；

一无菌、清洁、污染物品混放较为突出；

——医务人员未更换拖鞋而以鞋套代替。

（五）眼科手术室

除不一致程度存在与病房手术室、洁净手术室相同的问题外，还存在下列问题：

一患者由走廊直接进入手术间；

一未设置刷手间、处置间等辅助工作用房;

一未配置刷手所必需的非手触式水龙头开关、无菌刷手刷与擦手毛巾等；

一手术间内挂窗帘、电扇，设置水池；

-手术器械在本科室清洗、灭菌，但未设置清洗、灭菌间等，缺少必需的超声清洗机、烘

干箱、热水器、蒸储水发生器、专用毛刷等清洗及灭菌设施；

一器械的清洗、灭菌流程不符合要求，使用民用洗洁精代替多酶洗液，无法保证器械的清

洗、灭菌质量；

——灭菌运行记录项目不齐全，未定期进行灭菌器生物监测等；

——医务人员防护用品配置不齐全，清洗操作中防护不到位；

一个别医疗机构手术间内放置3张手术床，手术间不一致程度存在终末清洁处理不完全，

存在卫生死角；

一无菌敷料包内的洞巾有毛边、为单层；金属器械仍使用戊二醛浸泡灭菌，且使用前不做

任何处理：

——手术器械包配置数量与手术台数不相符；

一—过期的人工晶体未废弃，不能排除再使用的可能性。

（六）人流手术室

多数医疗机构存在建筑布局不合理，区域划分及房间设置不符合要求，除手术间外，接诊处、

冲洗室、休息室、处置室等辅助用房设置不足，存在一室多用现象。

一处置间与冲洗室共用一室；

----手术间内设洗手池；

一术者洗手、涮洗拖把、清洗拖鞋及污染器械初步处理共用一个水池；

―未设置专用冲洗床，而与妇产科门诊诊疗共用一室、一床；

——未分设隔离截石位手术床；

一专科医疗机构仅设一间冲洗室、内放置一张冲洗床，且安置在走廊对面；

一未能结合本科实际制定切实可行的医院感染管理制度、消毒隔离制度与标准预防措施,

且落实不到位，管理不规范。

一一人流手术床不洁净，残留有陈旧血迹；

——孕妇术前未进行HBsAg等筛查，也未按照感染者安排手术；

——医务人员进入人流室未按要求更鞋、更衣，而以鞋套代替拖鞋。

（七）重症监护病房（1CU）

多数二级以上综合性医疗机构未按要求设置ICU,已设ICU的医院不一致程度存在建筑布局

不合理、区域划分、房间设置及人物、洁污流向不符合要求现象。

——ICU床位设置与医疗机构规模、开放床位数量不相符，无法按要求将感染与非感染患者

分室安置；

一一未设隔离监护室或者监护区域；

一每张监护床使用面积不足9.5ii2；

一工作人员与患者家属同一出入口，洁污共用一个通道，患者出入口未设缓冲间，监护区

直接对公共走廊；

——卫生处置间、更衣室等均为半隔断墙；

一一未按照区域要求分设处置间、卫生间等辅助用房；

一监护区内洗手池与患者便池并列，仅一板之隔；

一一在监护区内设置卫生间，涮洗拖把、清洗拖鞋并存放之；

——监护病房内无水源，用洗脸盆接水洗手；

—未设独立的治疗室或者治疗室设置不合理，室内未安装流淌水洗手设施与非手触式水龙

头开关及干手设施；

一工作人员手卫生依从性较差；

——无更衣室，医务人员进入监护室内未按要求更换专用工作服,未更换拖鞋而以鞋套代替。

——ICU医疗机构感染管理、消毒隔离制度与标准预防措施落实不到位，管理不规范。

一一防护用品配置不齐全，未配备护目镜等防护用品。

-工作人员无专用工作服，其他科室医务人员进入ICU时亦未按要求更衣、更鞋、戴帽子、

口罩;

一一ICU人口处无流淌水洗手设旅或者未按要求配置手消毒剂；

一复用呼吸机螺纹管未交由消毒供应中心（室）统一处理，本科室又缺少清洗、消毒所必

需的场地、设施与用具，清洗、消毒流程不规范，无法达到消毒要求，且未做到干式存放；

入住ICU患者未进行HBsAg等筛查；抽查医务人员卫生洗手或者手消毒方法不正确。

（A）CCU：不一致程度存在与ICU类似问题。

（九）NICU

除存在ICU类似问题外，部分医疗机构限制区内未分别设置普通、危重、隔离、早产儿、

蓝光治疗新生儿病室，各室内未设置双层玻璃窗；个别医疗机构仅以一间房作为NICU收治

重症新生儿；

一新生儿病室监护床每床使用面积不足3m2,重症监护床每床使用面积不足6.5m2,床与床

之间的间距＜0.5—1米，不便于临床救治与护理工作，显著增加了医院感染的几率；

——婴儿洗澡间、配奶间设置及设施配置不符合要求；

——未设置配奶间或者婴儿洗澡间，而在监护区内直接进行洗澡或者配奶；

一未设治疗室或者治疗室设置及管理不符合要求，在监护区内仅设一张治疗台进行药液配

置等准备工作；

一未能结合本科室实际制定切实可行的医院感染管理、消毒隔离制度与标准预防措施，管

理不规范、落实不到位；

——新生儿进入NICU前未进行HBsAS等筛查；

一NICU备用抢救包为成人型号，无法用于新生儿的抢救工作；

一新生儿头皮静脉穿刺部位使用民用剃须刀，增加了患儿经皮肤感染的机会；

——新生儿洗澡间的水池、洗澡支架及海绵垫潮湿并有霉斑；

——洗澡用小毛巾、大浴巾、扑粉与贴身内衣未做到一人一用一清洁一灭菌；

一一新生儿包被不清洁、不干燥；

一配奶间新生儿用奶瓶、奶嘴未做到一人一用一清洁一灭菌，或者包装量过大，反复取用

增加了奶瓶、奶嘴污染的几率;

一奶瓶、奶嘴清洗用具与装放容器不洁净，奶瓶内壁不干燥、有积水，存放亦不符合要求;

一医务人员的水杯、餐具与食品进入婴儿配奶间，与新生儿的奶瓶、奶嘴同放置于一柜内；

——新生儿使用的恒温箱、蓝光箱、复苏器具等未定期进行清洁、消毒；

——监护区及各室内未要求安装流淌水洗手设施与非手触式水龙头开关或者手消毒剂，医

务人员手卫生的依从性较差；

一无更衣室，医务人员进入监护室内未按要求更换专用工作服、未更换拖鞋而以鞋套代替。

（十）血液净化室

多数医疗机构设置血液净化室，不一致程度存在建筑布局不合理、区域内房间设置不符合要

求等问题。

一一无患者家属等候区域；

一一未设置工作人员更衣室，区域更鞋不规范；

——无卫生处置间、库房；

——未设置独立的治疗室；

一一透析区与生活、办公区域内房间交叉设置；

一患者与工作人员通道未分设；

一医院感染管理制度、消毒隔离制度不健全，标准预防执行不到位，管理不规范；

——未按规范要求对持续透析患者定期进行HBsAS、抗一HCV、抗一HW复检，定期进行透析

液、透析用水的生物学监测，透析液含菌量超标时未及时追溯原因，并针对存在问题采取相

应整改措施；

一一未定期清洗、消毒透析机、储水罐等；

——复用透析器清洗、消毒操作不规范，清洗、消毒记录不详实，复用登记项目不齐全、有

缺失；

一一HBsAg阳性等感染患者未使用一次性透析器；

一无菌物品、一次性使用医疗用品、清洁物品、外用消毒剂混放；

一医务人员未更换拖鞋而以鞋套代替;

一一医务人员穿着棉拖鞋，无法做到拖鞋每班次清洁与消毒。

（十一）产房

多数医疗机构存在建筑布局不合理、区域划分、房间设置及人物、洁污流向不符合要求。

——医务人员进入产房内未按要求进行区域更拖鞋，以鞋套代替；

一一未按产房管理要求而仍将婴儿洗澡间设置在产房内，且管理不规范；

一未按要求设置医务人员更衣室，而与孕妇更衣同在一室进行；

——未按要求或者未设置隔离待产室、隔离临产室，产房面积不符合有关规定，存在分娩前、

分娩中及分娩后各项工作同时进行，增加了医院感染的几率；

——将隔离待产与生理待产同设在一室；

一一产房内安装单层玻璃窗、纱窗及挂窗帘；

一未设置或者未按区域要求设置卫生处置间，而在刷手间内涮洗拖把、清洗拖鞋及术后器

械初步处理：

——仅有一间房、内设一张产床，分娩室内套卫生间；

——操纵区盲端设有工作人员办公生活区，人物、洁污流向交叉逆行；

一刷手间内摆放无菌物品存放柜；

一从消毒供应中心（室）领取的器械包、敷料包等存在器械清洗不洁净、包装材质及包装方

法不规范、包布破旧、有毛边，包内化学指示卡一剪二使用；有湿包现象；

——清宫包内吸宫管、胎头吸引器内有渣滓、血痂；

一使用木质柜或者已有锈斑的铁皮柜存放无菌物品、一次性无菌物品，无菌、清洁、污染

物品混放现象较为突出；

——备用抢救包过期，未更换。

——卫生洗手、外科刷手及手消毒方法不规范。使用木质柄刷手刷，经压力蒸汽灭菌后刷手

刷毛已变硬或者掉毛仍在使用；

一使用高效消毒剂戊二醛或者低效消毒剂新洁尔灭浸泡方法“灭菌”木质柄刷手刷，使用

前无法冲洗干净，残留消毒剂增加了对使用者皮肤的刺激性;

一一仅实施卫生洗手而不进行外科刷手，即涂抹手消毒剂；

一未先实施卫生洗手而直接进行外科刷手，未先在流淌水下打湿双手而直接涂抹皂液干

式刷手，刷手步骤不规范；刷手刷的清洗、干燥、包装及灭菌等问题同病房手术室；

一未执行卫生部对胎盘处理的有关规定，未向孕妇或者家属出示告知书或者告知书填写不

规范；

一一孕妇产前未进行HBsAg等筛查，急产妇未按感染者对待；

——临产室终末清洁、消毒处理不完全，产床残留血迹、污渍及积尘；

——将柜式空调机自行改装、加紫外线灯管、普通纱窗代替过滤网建成“洁净产房”，各区

域内的房间门、窗、照明、内部装饰等均不符合《医疗机构洁净手术部建筑技术规范》、《医

疗机构洁净手术部建设标准》要求，且未达到净化级别的有关要求，通风极差，管理不到位。

（十二）口腔科门诊

——未结合本科室实际制定医院感染管理制度、消毒隔离制度、器械清洗消毒灭菌制度，管

理不到位；

—未设置口腔诊疗器械及用具清洗、灭菌等用房或者房间数量、面积不足，无法满足工

作需求。

——将口腔科诊室与使用后口腔科诊疗器械清洗灭菌安置在一室内；

一口腔科门诊各诊室未设置非手触式水龙头开关、洗手液、手消毒剂、干手设施或者用品,

制约了医务人员洗手的依从性；

一医务人员诊疗操作前、后未进行卫生洗手或者手消毒，操作时不戴手套或者手套未做到

一人一用一更换，少数医务人员洗手方法不正确；

——医护人员标准预防措施及职业暴露防护执行不到位，诊疗操作时未按要求戴工作帽、

口罩；

一医护人员数量与工作要求不相符，无法做到一名医师、一名护士为患者诊疗操作时的

“四手操作”等要求；

一冷光源把柄、开关未采取保护、隔离设施;

一口腔科诊疗器械一为科室自行清洗灭菌，二为科室清洗后交消毒供应中心（室）灭菌，

三为由消毒供应中心（室）统一处理，均不一致程度存在必需设施配置不齐全，无热水器、超

声清洗机、蒸储水发生器、烘干器等，无法按照《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》

要求进行器械处理，且清洗、灭菌流程不规范。

一器械灭菌方法不正确，生物学监测不规范。仍使用戊二醛浸泡灭菌金属器械，未定期

进行消毒液浓度监测，更换消毒液时容器未进行清洗与灭菌处理，亦五更换消毒液的记录；

未按要求定期进行消毒灭菌剂生物学监测或者监测项目填写不齐全；快速灭菌器未进行工

艺、化学、生物学监测；生物监测报告单书写不规范；

——诊疗器械清洗、灭菌无专人负责管理，由坐诊医师各自自行处理；

一一双枪头配备数量不足，无法做到一人一用一清洗一灭菌；

一使用后手机不清洗，仅将其外表擦拭后直接进行压力蒸汽灭菌，或者未进行灭菌处理即

重新用于患者；灭菌处理，车针未从手机拆卸下来而直接进行灭菌，以致于清洗不干净、灭

菌质量不达标；

一—无菌包存在湿包现象，包内化学指示卡水渍明显；

一使用化学消毒剂浸泡灭菌的器械使用前冲洗不完全，残留消毒液可导致患者粘膜、伤口

刺激性与医护人员接触部位皮肤的刺激性等伤害。

-一次性使用医疗用品管理不规范。使用的一次性使用医疗用品其单包装的包装不规范、

标识不全或者无任何标识；过期产品未弃置，不排除有使用的可能性；压力蒸汽灭菌、低温

灭菌物品与消毒剂、护目镜等物品混放与同一柜内。

（十三）内镜室

1、软式内镜（胃、肠镜）

----内镜诊疗室使用面积不足201n2；

一未设置独立的内镜清洗消毒室，诊疗室与清洗消毒间未安装通风设施或者通风设施效果

不佳，房间内弥散的消毒剂气味无法排除；患者进行内镜诊疗前未进行HBsAg等筛查，或者

特殊感染者未使用专用内镜或者未安排在每口最后检查;

一一内镜及附件配置数量与接诊患者数量不匹配；

一胃（肠）镜未按《内镜清洗消毒技术规范》设置清洗槽，清洗配套设施、用具不齐全。无

负压吸引器、内镜专用清洗毛刷、计时器、超声清洗机、高压水枪、高压气枪等；

——使用废旧报纸代替弯盘衬垫于患者下颌处接取口腔分泌物；

—内镜在机器清洗、消毒前未进行手工清洗，手工清洗时仅清洗内镜表面而未清洗管腔;

一多酶洗液未按要求更换，酶液温度未按照使用说明书调试；

——内腔清洗专用刷配置数量不足，无法做到专用刷随该内镜进行酶洗、清洗、消毒等;

——未使用纱布进行内镜镜身外表面及操作部的擦洗，清洗纱布亦未做到一用一废弃；

——未安排专人负责内镜清洗、消毒等工作，而由本科室科主任负责完成；

一内镜清洗、消毒登记均不一致程度存在登记项目不齐全、内容不详实现象。无每日使用

前及工作结束后终末消毒登记；清洗、酷洗及消毒时间未按时间段分别登记，消毒时间不符

合规范要求。出示的登记记录及检验报告单为迎检补缺，增加了患者感染的几率与医疗机构

不应承担的医疗风险；

一医院感染管理、消毒隔离、清洗消毒灭菌、内镜消毒灭菌效果监测及医务人员防护制

度不健全或者未结合实际制定，执行不到位；诊疗及清洗操作人员戴戒指工作；

一职业暴露防护用品配置不齐全，无护目镜或者护目镜无法满足工作需求，未配备乳胶

手套或者手套厚度不符合要求或者使用薄膜手套代替乳胶手套进行各项操作:操作者未按要

求戴工作帽、口罩，增加了自身暴露的机会；

一职业暴露防护及暴露后处理不规范，无冲洗弯盘或者收水器、无冲洗专用器具或者注射

器，少数医务人员模拟操作眼睑结膜冲洗时，注射器连接针头后直接对“被暴露者''进行

冲洗，增加了被刺伤的危险性；

——提问部分医务人员对内镜清洗、消毒、灭菌基本概念不清晰；

一使用戊二醛浸泡灭菌活检钳，但未配置专用容器，亦无定期更换消毒剂、容器的记录,

无活检钳灭菌的起止时间记录；

一须经浸泡达到灭菌要求的活检钳与达到消毒要求的胃镜在同一槽内进行处理;

一浸泡灭菌后的活检钳未按照无菌物品的要求储存，将其裸露悬挂于内镜柜内，灭菌后

活检钳使用前使用自来水冲洗；

—未配置专用镜柜或者镜柜材质不符合规范要求，多为木质镜柜，无法做到定期清洁、消

毒；

一使用中内镜消毒液、内镜消毒灭菌效果等未按照规范定期进行监测；

一内镜生物学监测采样方法不正确，仅采集内镜外表面的镜头或者镜身，而未采集内腔灌

洗液；

——监测资料项目不齐全，内容不详实，监测报告不规范；

—监测结果不达标时未及时追溯原因，未能出示消毒灭菌效果持续改进措施与记录；

一一医疗废物未分类弃置，处理不规范。

2、纤维支气管镜：不一致程度存在与胃（肠）类似的问题。

3、硬式内镜

——硬式内镜的诊疗工作未按照规范要求安排在手术室或者符合手术室管理要求的区域内

进行；

一硬式内镜清洗、灭菌必需的场地与设施、用具配置不齐全；

——工作人员对清洗操作不熟练，清洗、灭菌流程不符合要求；

——使用机器浸泡灭菌腔镜器械的，其取出方式、包装场地及传递流程均不符合要求，存

在洁、污交叉与逆行现象；

一使用多酶洗液的浓度、温度配制不符合要求，腔镜与手术器械在同一容器内进行酹洗;

一腔镜清洗不洁净，特别是轴节部位与管腔内；

——使用浸泡方法灭菌的容器不洁净且未经灭菌处理；

——清洗、灭菌登记不规范或者项目缺失。

硬式内镜的各项规章制度、清洗、消毒、灭菌流程、日常监测方法及记录、医务人员职业暴

露防护等问题同软式内镜。

（十四）介入手术室

建筑布局不合理，区域内房间设置及人物、洁污通道及流向不符合手术室管理要求，交叉逆

行现象比较突出。

——未按照手术室管理要求进行管理；

——患者由公共走廊直接进入手术间；

一一医务人员未按照区域要求进行更衣、更鞋或者更鞋有交叉现象；

一未按要求设置区域内卫生处置间、更衣间、办公室、家属谈话区域及车辆转换处等；

——手术间设置及工作用房不足，无法按照要求设置刷手间与辅助用房；

—手术间内安装排风扇，天花板悬吊的轨道上有积尘，地面上管道、线路未加盖而裸露

盘绕，无法进行完全的清洁卫生与终末消毒，增加了手术间内空气与物体表面的污染；

一未设置无菌物品及一次性使用医疗用品存放间，所领取的所有物品、消毒剂等均放置于

手术间内，致使可能被污染的无菌物品、一次性使用医疗用品用于手术患者；

一刷手用水龙头数量及高度等不能满足术者刷手的要求，未安装非手触式水龙头开关，未

按要求配置外科刷手用洗手液、手消毒剂、无菌刷手刷及擦手毛巾；

一仅实施卫生洗手而未进行外科刷手；未打湿双手而直接涂抹皂液干式刷手，刷手步骤

不规范，仅涂抹手消毒剂代替外科刷手；

一未设置铅衣存放场所或者将铅衣叠放于刷手间，铅衣被血液、体液污染后亦未及时清洁、

消毒，残留有血迹与污渍；

一—未能结合本科室实际制定医院感染管理、消毒隔离制度或者制度不健全、缺失；

一手术器械包、敷料包等未交由消毒供应中心（室）统一处理，科室自行处理的存在与病房

手术室器械包、敷料包类似的问题：

―手术记录及导管使用登记本项目不齐全、内容不详实；

------次性导管等用品重复使用。

（十五）感染性疾病科门诊

未按照卫生部《关于二级以上综合医院感染性疾病科建设的通知》、《医疗机构传染病预

检分诊管理办法》等要求设立感染性疾病科门诊或者预检分诊室。设立感染性疾病科门诊或

者预检分诊室的大多数医疗机构均不一致程度存在下列问题：

一-位置设置不合理、标识不清晰、制度不健全；

——建筑布局不合理，区域划分、区域内房间设置及人物、洁污流向不符合要求，无专用检

验室、X线拍片室、收费处、药房；

一一存在交叉逆行现象；

一未安装流淌水洗手设施、非触摸式水龙头开关、洗手液、干手设施或者快速手消毒剂等;

——医务人员对接诊、预检、分诊流程不知晓；

——未按照卫生部有关文件要求设计登记本，无就诊登记或者登记项目不齐全、登记本无内

容；

一一呼吸道发热门诊、肠道门诊未正常接诊；

一防护设施、物品及用品配备不齐全，医务人员不能正确使用防护用品；

——医疗废物的装放容器不符合要求，未按要求分类弃置，妥善处理。

（十六）消毒供应中心（室）

——器械清洗质量不达标，包布破旧、有毛边、附着毛絮；

一由厂家提供的手术器械未经消毒供应中心（室）清洗或者清洗质量不达标而直接包装灭

菌；

——工作人员不熟悉灭菌器生物监测的目的、意义与方法，检测申请单与报告书写不规范;

出现阳性结果时未查找原因、进行追溯，误认为监测结果合格；

一消毒供应中心（室）未经验收投入使用；

一诊疗器械不洁、带内芯的器械未拆开清洗、灭菌；

——刷手刷包装不规范。

临床检验、临床用血管理问题

1、检验工作管理不到位，制度不完善，操作性文件（SOP）不符合要求，室内质量操纵浮

于形式。

2、未按照卫生部《医疗机构临床实验室管理办法》规定参加全省临床检验室间质评活动，

检验结果质量失去了外部监控。

3、检验结果报告单欠规范。存在无中文形式报告、未落实检验者与复核者双签名制度等问

题。

4、PCR实验室未经有关部门的技术验收，违规开展PCR检测工作。

5、在两个以上的科室或者部门同时开展同一检验项目，造成人力、物力的资源浪费；

6、存在临床科室使用无检验资质的人员进行检验工作，超范围执业。

7、在进行血常规、尿常规检测时，未按要求进行镜检或者无镜检记录。

8、违犯卫生部关于“酷免检测务必用酎标仪判读结果，严禁使用肉眼判读”的规定，在无

酶标仪或者不使用防标仪的情况下，用肉眼判读结果的方法开展乙肝、丙肝、梅毒、艾兹等

酶免检测。

9、使用无国家批准文号的快速检测试剂，影像检验质量，存在纠纷隐患。

10、微量加样器未按要求定期进行校准；缺少酶标仪，违规开展酶免检测。

11、检验科仪器操作不规范，无仪器运行记录；恒温仪器未按要求定时记录温度。

12、未开展抗菌药物使用与耐药菌株的临床监测，抗菌药物的临床应月仍处于经验用药与实

验性用药状态。

13、检验科未配置压力蒸汽灭菌器或者灭菌效果监测不到位，感染性血液标本未按要求处理。

14、未严格执行HW抗体初筛实验室的技术验收与人员准人制度，违规开展IHV抗体检测试

验。

15、实验室未设置样品离心机，未按要求配置生物安全柜或者配备生物安全柜数量不足，未

安装离心机排风装置，不能及时排除实验过程中产生的微生物气溶胶。

16、实验室操作记录不规范，不能反映实验过程的真实情况。

17、部分实验室未安装或者未全部安装非手触式洗手装置与手干燥设施。

18、实验室无温控设备，无法保证临床检验所需的环境温度。

19、失控分析制度落实不到位，失控分析记录过于简单，存在缺失或者无分析记录的情况。

20、输血科或者血库未按要求独立设置，少数医院输血科与检验科的业务互相交叉，存在重

大技术隐患。

21、输血科虽独立设置，但日常值班仍与检验科混合编排。

22、输血科未使用微机管理或者微机管理档案不全。

23、输血科储血室管理混乱，•兼做堆放杂物的仓库；贮血冰箱标识不清晰、血液存放不规

范。

24、输血治疗同意书填写不规范，检查结果未用中文填写或者空项，个别医院仍使用老的输

血治疗同意书，检验结果无填写位置。

25、临床输血病历中“输血治疗同意书”书写不规范，输血前九项检测结果缺如或者用

“+”、"一，，号表示。输血病历中无“输血记录单”。

26、存在配血、发血、核对均由一个人执行、签字的情况。

医学影像管理问题

1、档案资料保管不善。X光胶片、CT胶片等均不留档案，既不留胶片也不行无胶片数字储

存，造成纠纷隐患；或者把胶片交给患者，尽管作了一些数字的储存，但是无工作站，使图

像与报告分离。

2、影像科室的报告书写欠规范：

一一项目填写不完整；

——图像描述过于简单；

——对疾病的描述不够全面，没有遵守以客观描述为主，诊断过于确信，违背诊断原则；

一一未对疾病的诊断提出进一步的意见；

一一未落实双签名制度。

3、设备陈旧或者配置不全，不能满足临床需要。部分三级医院无DSA与MRI装置；普通X

线部分无DR或者CR装置，影像学设备亟待更新。

4、学科设置不全或者设置不合理人，一些规模较大的医院无介入科或者核医学科，少数医

院将超声科分别设置于妇产科等科室，将放免室置于检验科内。

5、对患者的辐射防护重视不够，存在未配备防护用具或者防护用具配备不全，虽配备有防

护用具，但未给患者使用现象。

6、规章制度欠完善或者不能认真落实，未制定集体读片、疑难病例讨论、患者随访等制度;

或者虽有制度，但无相应的落实、执行记录。

7、开展介入治疗医院的部分病历内无术前讨论与诊疗计划，缺少手术前与患者或者家属的

沟通记录。

病理质量管理问题

1、个别医院未设病理科，所有病理标本均送至外院进行病理诊断，但无有关合同或者协议,

存在医疗安全或者纠纷隐患。

2、病理科工作用房不足，布局不合理，环保不达标，职业防护不到位。病理技术操作环节

无环保措施及职业防护，普遍存在病理基本设备老化问题，个别医院石蜡切片机应用己10

年以上，无法保证病理切片质量，直接影响病理诊断质量。

3、部分医；院未开展术中冰冻组织病理检查与诊断及组织化学染色与免疫组织化学染色及

诊断等项目，不能有效满足临床需要。

4、病理检查申请单无乙肝、结核、HIV等感染性疾病的病史记录。

5、病理诊断报告内容书写欠规范：部分病理诊断虽定性准确，但在组织学分级上存在异议。

6、规章制度落实不到位，病理档案管理不善。对病理档案管理的重要性认识不足、重视不

够，管理不到位。存在病理档案工作用房严重不足，储存病理切片及病理蜡块柜子规格不一,

文字资料未按规定装订成册等问题。

7、取材室、技术室工作人员防护措施不到位，无环保型取材台、标本存放柜及通风设备

［其他制度］医院现有的管理制度（十）

医疗、设备管理工作年度综合目标管理责任书

1、医院管理

（1）认真贯彻《医疗机构管理条例》、《执业医师法》、《献血法》等法律规定，依法执业，卫生技

术人员合法执业率达100%.

（2）严格执行政府办非营利性医疗机构的政策规定，规范服务行为。

（3）医疗技术服务项目依法准入盅达100%。

（4）依法做好医疗广告的宣传与管理。

（5）医务科独立设置，并按有关规定配备管理人员，认真履行其职能。医疗服务质量监控科要独立设

置，并有2名以上专职卫生技术人员，认真履行其职能，落实好文件要求。

（6）避免医疗技术事故的发生：员任事故为零；医疗纠纷上访率为零。

（7）门诊全部实行病人选医生制度。

（8）积极组织实施医疗质量的管理与操纵。

（9）准确及时向市卫生防疫部上报传染病疫情。

（10）圆满完成指令性、应急性医疗任务。

2、要紧医疗工作指标

（1）年门诊量8万人次。

（2）病床使用率70%。

（3）平均住院天数418天。

（4）病床周转次数15次。

（5）出院病人每年达4700人次，出入院符合率达95%以上。

（6）首诊确诊率在80%以上，手术前后诊断符合率290%临床诊断与病理诊断符合率在90%以上。

（7）门诊、急诊建设与管理达到标准。

（8）急诊危重病人抢救成功率280%。

（9）每二级科室试行3种以上单病种质量操纵。

（10）住院病人平均药品费用与平均总费用之比W45%。

（11）大型仪器检查阳性率260%（X光机检查阳性率250%）。

（12）成分输血达80$以上。

（13）杜绝使用假冒伪劣药品。

（14）禁止院内感染，肺结核转诊率100%。

3、科教工作

（1）引进新技术2项以上。

（2）认真做好卫生科技工作，用于卫生科研基金很多于医院业务总收入的0.5%。

（3）认真做好继续医学教育工作，完成继续医学教育工作要求。用于卫生技术人员继续教育基金很多

于医院业务收入的0.5%。

4、设备管理

（1）加强设备配置管理，单位2万元以上设备的配置，内部要有可行性论证与经济效益分析，5万元

以上设备的配置要将论证报告与有关资料报市卫生局。

（2）加强设备使用管理，建立健全设备管理组织与各项登记制度，使用要符合安全操作规程，定期保

养保护，杜绝安全事故发生。

（3）大型医疗设备配置与使用要取得“三证”，严禁购买“二手货”。

（4）认真执行国有资产管理办法，严格设备报废管理，防止国有资产流失。

5、红会工作

领导重视，组织健全，加强红会自身建设，认真履行工作职责，及时完成上级组织交给的指令性工作。

护理、药剂管理工作年度综合目标管理责任书

一、护理部分工作目标

1、认真贯彻《医疗机构条例》、《护士管理办法》、《献血法》等法律规定，依法执业，卫生技术人

员合法执业率达100%。

2、护理技术指标

（1）整体护理模式病房推广率280%。

（2）护理技术操作考核2次以上，参加人员达100%。

（3）基础护理合格率达100%。

<4）五种护理表格书写合格率290双

（5）护理人员“三基”训练合格率达100%。

（6）严格操纵院内感染，一次性医疗用品用后灭菌毁形率100%。

（7）急救物品完好率100%。

3、护理部独立设置，并按有关规定配备管理人员，认真履行其职能。

二、药剂部分工作目标

1、积极做好药剂的集中招标采购工作，规范采购行为，禁止“暗箱”操作。“纳入城镇职工基本医疗

保险药品目录、临床应用普遍、采购量比较大的药品”中要有50%的金额实行集中招标采购的集中议价采

购。

2、禁止购进假冒伪劣药品。

3、住院病人平均药品费用与平均总费用之比W45%。

4、督促或者检查毒、麻、限剧、贵重药品的使用、管理与药品检验鉴定工佐。

办公室年度工作目标责任书

为了提高办公效率与管理水平，特制定2003年度办公室工作目标责任书。

1、单位信息网络畅通，信息宣传二作有专兼职人员负责，按要求及时向卫生局报送重要信息。

2、建立综合档案室，文书档案实行集中统一管理，按时完成文件归档工作，顺利通过市档案局年检。

3、做好日常值班工作，保持联络畅通。

4、爱国卫生机构健全，有完善的卫生制度与检查制度，单位的硬化、净化、美化符合要求，使其达到

经常化、制度化、规范化。搞好单位内部卫生，达到市级卫生先进单位标准，卫生先进单位是评选各类文

明单位的必备条件。普及健康教育，广泛开展健康教育活动，有健康教育宣传阵地。考核办法：每月自查

一次，并写好自查报告，每半年集中考核一次，七月上旬对上半年的工作进行督查一次，年底全面考核。

财务科年度工作目标责任书

为了加强经济管理，做好我院的财务工作，特制定2003年度财务科工作目标责任书。

1、认真贯彻落实《会计法》，无违反财经法规、制度现象。

2、严格执行年度预算，建立健全管理制度。

3、加强会计基础工作，积极推行会计电算化。

4、加强经济管理，开展成本核算，积极增收节支，实现当年收支平衡，单位业务收入不低于前二年的

平均增长幅度。

5、建立健全财产物质管理制度，规范购置及处置行为，防止国有资产流失，务必确保国有资产保值或

者增值。固定资产未经批准不得擅自调拨、转让或者变卖出售。

6、积极做好药品、材料集中招标采购工作，规范采购行为，禁止“暗箱”操作。“纳入城镇职工基本

医疗保险药品目录、临床应用普遍、采购量比较大的药品”中要有50%的金额实行集中招标采购与集中议

价采购。实行集中招标采购的药品，在扣除医疗机构应有的药品差价收入后，形成的差价要有不低于60%

的让利于民。

7、认真执行价格政策，全面落实国家计委等部门《医疗价格实行价格公示的规定》。实行住院病人费

用“一日清单”制度，无乱收费现象。

8、药品收入占业务收入的比重每年降低2-3个百分点，管理费用占业务支出的比重比上年都有所下降。

9、认真贯彻落实“审计法”，建立健全内部审计组织与内部审计制度，做好内部审计工作。

10、认真贯彻落实“统计法”，按可完成统计任务，做到制度健全、数据准饱、项目完整、上报及时。

考核办法：每月白查次，并写好自查报告，每半年集中考核次，七月上句对上半年的工作进行咨

查一次，年底全面考核。

总务科年度工作目标责任书

为了加强后勤工作管理.，搞好后勤工作改革，提高后勤服务工作质量，特制定2003年度总务科工作目

标责任书。

1、后勤管理

(1)后勤工作岗位职责制度健全。

(2)严格物资管理。

(3)提高后勤服务质量。

(4)积极推进后勤服务社会化。

(5)抓好业务培训。

2、基建管理

(1)单位有经可行性论证的总体建设规则，建设项目要符合单位总体规划。

(2)10万元以上新扩建项目，2万元以上修缮项目等要进行可行性论证与经济效益分析。30万元以上

新扩建项目、5万元以上修缮项目等要进行可行性论证与经济效益分析，并将论证报告及有关资料报市卫

生局。

(3)所有项目按规定程序报批，保质、按期完成。

(4)基建财务要统一核算、专户管理，及时进行工程财务决算、竣工项目及时转固定资产管理。

3、积极做好材料集中招标工作，规范采购行为，禁止“暗箱”操作。考核办法：每月自查一次，并写

好自查报告，每半年集中考核•次，七月上旬对上半年的工作进行督查•次，年底全面考核。

医务科年度工作目标责任书

为了提高医疗技术水平与工作质量及管理水平，特制定2003年度医务科工作目标责任书。

I、医院管理

⑴认真贯彻《医疗机构管理条例》、《执业医师法》、《献血法》等法律规定，依法执业，卫生技术

人员合法执业率达100机

⑵严格执行政府办非营利性医疗机构的政策规定，规范服务行为。

⑶医疗技术服务项目依法准入率达100%。

⑷依法做好医疗广告的宣传与管理。

⑸医务科独立设置，并按有关规定配备管理人员，认真履行其职能。医疗服务质量监控科要独立设置,

并有2名以上专职卫生技术人员，认真履行其职能，落实好文件要求。

⑹避免医疗技术事故的发生；责任事故为零；医疗纠纷上访率为零。

⑺门诊全部实行病人先医生制度。

⑻积极组织实施医疗质量的管理与操纵。

⑼准确及时向市卫生防疫部上报传染病疫情。

（助圆满完成指令性、应急性医疗任务。

2、要紧医疗工作指标

（1）年门诊量8万人次。

（2）病床使用率70%。

（3）平均住院天数W18天。

（4）病床周转次数15次。

<5）出院病人每年达4700人次，出入院符合率达95%以上。

（6）首诊确诊率在80%以上，手术前后诊断符合率N90%临床诊断与病理诊断符合率在90%以上。

（7）门诊、急诊建设与管理达到标准。

（8）急诊危重病人抢救成功率280机

（9）每二级科室试行3种以上单病种质量操纵。

（10）住院病人平均药品费用与平均总费用之比W45S

（11）大型仪器检查阳性率N60%（X光机检查阳性率N50%）,

（12）成分愉血达80%以上。

（13）杜绝使用假冒伪劣药品。

（14）禁止院内感染，肺结核转诊率100%。

3、科教工作

（1）引进新技术2项以上。

（2）认真做好卫生科技工作，用于卫生科研奖金很多于医院业务总收入的。.5虬

（3）认真做好继续医学教育工作，完成继续医学教育工作要求。用于卫生技术人员继续教育奖金很多

于医院业务收入的0.5%。考核办法：每月自查一次，并写好自查报告，每半年集中考核一次，七月上旬对

上半年的工作进行督查一次，年底全面考核。

护理部年度工作目标责任书

为了提高我院护理业务技术水平及管理水平，特制定2003年度护理工作目标责任书。

1、认真贯彻《医疗机构条例》、《护士管理办法》、《献血法》等法律规定，依法执业，护理人员合

法执业率达100机

2、护理技术指标

（1）整体护理模式病房推广率280%。

（2）护理技术操作考核2次以上，参加人员达100%。

（3）基础护理合格率达100%.

（4）五种护理表格书写合格率290%。

（5）护理人员“三基”训练合格年达100%。

（6）严格操纵院内感染，一次性医疗用品用后灭菌毁形率100%。

（7）急救物品完好率100%。

3、护理部独立设置，并按有关规定配备管理人员，认真履行其职能。

考核办法：每月自查一次，并写好自查报告，每半年集中考核一次，七月上旬对上半年的工作进行督

查一次，年底全面考核。

药剂科年度工作目标责任书

为了加强药品的采购、保管、使用等工作的管理，特制定2003年度药剂科工作目标责任书。

1、积极做好药剂的集中招标采购工作，规范采购行为，禁止“暗箱”操作。“纳入城镇职工基本医疗

保险药品目录、临床应用普遍、采购量比较大的药品”中要有50%的金额实行集中招标采购的集中议价采

购。

2、禁止购进假冒伪劣药品。

3、住院病人平均药品费用与平均总费用之比《45也

・1、督促或者检查毒、麻、限剧、贵重药品的使用、管理与药品检验鉴定工伫。

考核办法：每月自查一次，并写好自查报告，每半年集中考核一次，七月上旬对上半年的工作进行督

查一次，年底全面考核。

器械科年度工作目标责任书

为了加强设备配置管理，使其发挥最大作用，获得最好的经济效益.，特制定2003年设备科工作I4标责

任书。

1、加强设备配置管理，单位2万元以上设备的配置，内部要有可行性论证与经济效益分析，5万元以

上设备的配置要将论证报告与有关资料报市卫生局。

2、加强设备使用管理，建立健全设备管理组织与各项登记制度，使用要符合安全操作规程，定期保养

保护，杜绝安全事故发生。

3、大型医疗设备配置与使用要取得“三证”，严禁购买“二手货”。

4、认真执行国有资产管理办法，严格设备报废管理，防止国有资产流失。

考核办法：每月自查一次，并写好自查报告，每半年集中考核一次，七月上旬对上半年的工作进行督

查一次，年底全面考核。

院级委员会职责、院务管理委员会职责

一、院务委员会在院长领导下进行工作，负责讨论研究医院进展建设中的重大问题，对重要决策提出建议。

二、对上级领导机关布置的重要工作与医院的重大工作布置，研窕制定贯彻落实的措施。

三、审议医院办院方针、进展规划、科室设置、年度工作计划、人才培养计划、重大科研项目与技术设备

引进计划等。

四、审议医院的教学方案、管理条例、全院性的规章制度与奖金的分配方案，自留资金的使用。

五、审议医院经费预决算、大型设备购置及大型基本建设、维修等项目的实施方案。

六、审议干部、职工的重大奖惩。

会议制度

一、院长办公会

院长办公会由院长主持，通常每周一次。院长办公会由正副院长、院长办公室主任参加。亦可根据会议内

容，由主持人确定其他有关人员参加会议。为便于沟通情况与及时交换意见，可邀请其他院级领导与会。

院长办公会的议题，由院长、副院长商定。各职能科室提请院办公会研究决定的问题，填写议题单，提交

院办公室，由院办公室主任向院长汇报后，安排议程与时间。