心肌梗死的新定义及对临床的指导意义课件

心肌梗死的新定义及对临床的指导意义心肌梗死的新定义

及对临床的指导意义心肌梗死的新定义及对临床的指导意义

传统的心肌梗死的定义WHO定义的心梗标准:典型心肌缺血症状心电图(ECG)异常改变血清心肌酶学变化两者或三者结合Circulation1979,59:607心肌梗死的新定义及对临床的指导意义目前状况肌钙蛋白(cTn)：可检测到＜０.1g心肌坏死,敏感性和特异性更高的生化标志物未被广泛应用无创影像学技术：更精确操作相关的心肌梗死?标准不统一：临床实践和科学研究带来困扰因此从流行病学调查、临床研究到公共卫生政策的制定以及临床实践,都需要一个更为精确的心梗定义。

心肌梗死的新定义及对临床的指导意义ESCACCAHAWHF基于上述现状,欧洲心脏病学会(ESC)、美国心脏病学会(ACC)、美国心脏学会(AHA)和世界心脏联盟(WHF)于2007年10月联合颁布了全球心肌梗死的统一定义。JournaloftheAmericanCollegeofCardiology©2007bytheEuropeanSocietyofCardiology,theAmericanCollegeofCardiologyFoundation,theAmericanHeartAssociation,andtheWorldHeartFederationPublishedbyElsevierInc.Vol.x,No.xx,2007ISSN0735-1097/07/$32.00doi:10.1016/j.jacc.2007.09.011心肌梗死的新定义及对临床的指导意义临床上有与心肌缺血相一致的心肌坏死证据时,应定义为心肌梗死满足以下五项标准之一,即可诊断为心肌梗死急性心肌梗死定义心肌梗死的新定义及对临床的指导意义急性心肌梗死定义

1、心脏生化标志物(cTn最佳)水平升高超过参考值上限(URL)99百分位值,同时至少伴有下述心肌缺血证据之一缺血症状;ECG提示新发缺血性改变[新发ST-T改变或新发左束支传导阻滞(LBBB)];ECG提示新发病理性Q波形成;影像学证据提示新发局部室壁运动异常或存活心肌丢失。心肌梗死的新定义及对临床的指导意义2、突发心源性死亡(包括心脏停搏):通常伴有心肌缺血的症状,伴随新发ST段抬高或新发LBBB,和(或)经冠脉造影或尸检证实的新发血栓证据,但死亡常发生在获取血标本或心脏标志物升高之前。急性心肌梗死定义心肌梗死的新定义及对临床的指导意义3、与经皮冠脉介入治疗(PCI)相关的心肌梗死:

基线cTn水平正常者接受PCI后,

超过URL99百分位值的3倍急性心肌梗死定义心肌梗死的新定义及对临床的指导意义4、与CABG相关的心肌梗死:基线cTn水平正常者接受冠脉搭桥术(CABG)后,心脏标志物水平超过URL99百分位值的5倍,同时合并下述一项:ECG新发病理性Q波;ECG新发LBBB;冠脉造影证实新发桥血管或冠状动脉闭塞;

新出现的存活心肌丢失的影像学证据。急性心肌梗死定义心肌梗死的新定义及对临床的指导意义5、病理发现急性心肌梗死。急性心肌梗死定义心肌梗死的新定义及对临床的指导意义陈旧性心肌梗死定义

满足以下任何一项标准均可诊断为陈旧性心肌梗死:1、新出现的病理性Q波(伴或不伴症状)。2、影像学证据显示局部存活心肌丢失(变薄或者无收缩),缺乏非缺血性原因。3、病理发现已经愈合或正在愈合的心肌梗死。心肌梗死的新定义及对临床的指导意义

心肌梗死临床分型1型由原发冠脉事件(如斑块侵蚀/破裂、裂隙或夹层)引起的与缺血相关的自发性心肌梗死2型继发于氧耗增加或氧供减少(如冠脉痉挛、冠脉栓塞、贫血、心律失常、高血压或低血压)导致缺血的心肌梗死3型突发心源性死亡(包括心脏停搏),通常伴有心肌缺血的症状,伴随新发ST段抬高或新发LBBB,和(或)经冠脉造影或尸检证实的新发血栓证据,但死亡常发生在获取血标本或心脏标志物升高之前4a型与PCI相关的心肌梗死4b型尸检或冠脉造影证实与支架血栓相关的心肌梗死

5型与CABG相关的心肌梗死心肌梗死的新定义及对临床的指导意义心肌梗死对诊断条件要求Ⅰ心肌梗死的临床表现

典型的缺血症状：静息或用力时胸部、上肢、下颌或上腹部的不适,呈弥散性,非局限性,非体位性,不受局部运动影响,有时伴随呼吸困难、大汗、恶心或晕厥,通常持续20分钟以上。不典型的缺血症状无症状（通过生化、心电图、影像学技术发现）心肌梗死的新定义及对临床的指导意义心肌梗死对诊断条件要求1病理：查出长时间缺血所致心肌细胞坏死2生化：从血标本测出心肌细胞死亡的标志3心电图：显示心肌缺血和损伤电学证据4影像：室壁节段运动异常，心肌灌注减少或缺失Ⅱ诊断心肌梗死的现代技术心肌梗死的新定义及对临床的指导意义

病理学特征和分期1、性质：凝固性坏死和(或)收缩带坏死2、大小：局灶坏死小面积(小于左室心肌的10％）中面积(左室心肌的10％~30％）大面积(大于左室心肌的30％）3、部位：前、侧、下、后壁或间隔心肌梗死的新定义及对临床的指导意义

病理学特征和分期4、时间：心肌细胞的完全坏死需要2~4小时甚至更长时间（取决于缺血区域的侧支循环、冠脉闭塞的持续性/间歇性、心肌细胞敏感性）进展期：<6小时仅有少量甚至无多形核白细胞急性期：6小时~7天有多形核白细胞愈合期：7天~28天仅有单核细胞和成纤维细胞、未见多形核白细胞陈旧期(≥29天)没有细胞浸润的瘢痕组织

心肌梗死的新定义及对临床的指导意义

病理学特征和分期

临床和ECG所记录的心梗分期与实际病理学分期并不一定完全相符。例如,ECG显示ST-T变化、心脏标志物升高时往往提示新近发生的心梗,但病理学分期可能已处于愈合期。心肌梗死的新定义及对临床的指导意义心脏生化标志物评价AMI1肌红蛋白：最早出现，数小时达高峰2心脏肌钙蛋白TcTnT和肌钙蛋白cTnI:特异性和敏感性高,24h至少一次超过正常值，甚至可反映显微结构的心梗。心肌梗死患者cTn水平升高可在发作后持续7~14天。3CK-MB：24h连续两个标本超过正常值或最大值超过正常两倍。生化指标升高的程度与临床危险程度呈正相关。

不建议用CK、AST、LDH及其同功酶诊断心肌损伤心肌梗死的新定义及对临床的指导意义传统：CK-MB用来检测再发心肌梗死。新近：数据表明cTn也能提供相似的信息。心肌梗死患者再发心梗症状时应在发作当时及3~6小时后重复检测心脏标志物。重复检测cTn水平较之前升高20％以上时定义为再发心肌梗死。心脏标志物的评价再发心梗心肌梗死的新定义及对临床的指导意义心脏挫伤,或由手术、消融、起搏器等引起的心脏创伤急性或慢性充血性心力衰竭主动脉夹层主动脉瓣膜疾病肥厚型心肌病快速或缓慢性心律失常,或心脏传导阻滞心尖球形综合征横纹肌溶解伴心肌损伤心脏标志物的评价

cTn升高的非缺血性心脏病原因心肌梗死的新定义及对临床的指导意义肺栓塞、严重肺动脉高压肾功能衰竭急性神经系统疾病,包括卒中或蛛网膜下腔出血浸润性疾病,如淀粉样变性、血色病、肉状瘤病、硬皮病炎症性疾病,如心肌炎、心肌扩张性疾病、心内膜炎、心包炎药物毒性或毒素危重患者,尤其是呼吸衰竭或脓毒症患者烧伤患者,尤其是烧伤>30％体表面积者过度劳累者心脏标志物的评价cTn升高的非缺血性心脏病原因心肌梗死的新定义及对临床的指导意义ST段抬高相邻2个导联新发ST段J点抬高:V2-V3导联男性≥0.2mV、女性≥0.15mV,和(或)其他导联≥0.1mVST段压低和T波改变相邻2个导联新发ST段水平或下斜性压低≥0.05mV,和(或)相邻2个导联T波倒置≥0.1mV合并高大R波或R/S>1心电图表现----

急性心肌缺血的ECG表现(无左心室肥厚和LBBB)心肌梗死的新定义及对临床的指导意义V2-V3导联Q波≥0.02s或呈QS型两个相邻导联(I、aVL、V6;V4-V6;Ⅱ、Ⅲ、aVF)中Q波≥0.03s,深度≥0.1mV或呈QS型V1-V2导联R波≥0.04s以及R/S≥1合并直立T波(无传导缺陷)心电图表现---陈旧性心肌梗死心肌梗死的新定义及对临床的指导意义心电图表现----混淆心梗诊断的ECG表现

假阳性良性的早期复极

LBBB预激

Brugada综合征心肌炎或心包炎肺栓塞蛛网膜下腔出血代谢异常,如高钾血症

J点异常导联错位或采用Mason-Likar改良导联系统胆囊炎心肌梗死的新定义及对临床的指导意义心电图表现----混淆心梗诊断的ECG表现

假阴性陈旧性心梗遗留Q波和(或)ST段持续抬高起搏心律

LBBB心肌梗死的新定义及对临床的指导意义心电图表现----再发心梗

缺血症状持续20分钟以上伴有2个以上相邻导联新发Q波或ST段较之前抬高≥0.1mV考虑为再发心梗ST段再次抬高也可见于致死性心脏破裂心肌梗死的新定义及对临床的指导意义

PCI术中或术后可出现与自发心梗相似的ECG异常改变。CABG术后也可出现新的ST-T改变,但不必要诊断为心肌缺血。如新出现病理性Q波,尤其合并心脏标志物水平升高、新发室壁运动异常或血流动力学紊乱时往往提示心肌梗死。心电图表现----冠脉血运重建心肌梗死的新定义及对临床的指导意义心电图表现----心电图正常

心电图正常不能排除心肌梗死的诊断（显微结构）心肌梗死的新定义及对临床的指导意义影像学检查

超声心动图、放射性核素心室造影、心肌灌注显像(MPS)、磁共振成像(MRI)、心脏正电子发射断层显像(PET)和CT等影像学技术在诊断心肌缺血和急、慢性心梗方面扮演着越来越重要的角色。心肌梗死的新定义及对临床的指导意义影像学检查

超声心动图:是一项具有良好空间和时间分辨率的实时成像技术,在评价心肌厚度、肥厚性和静息运动等方面具有优势。放射性核素成像技术:放射性核素成像不能发现小灶心梗（〉10g）,但仍是目前唯一直接评价心肌细胞活性的检查手段。其中ECG门控的核素成像是心肌运动、肥厚度和整体功能的可靠评估方法。

心肌梗死的新定义及对临床的指导意义

MRI:心血管系统MRI具有高质量的空间分辨率和良好的时间分辨率。目前MRI已成为评估心肌功能的标准方法,而且理论上检测心梗的效力与超声心动图相似,但在评价急性病症时由于费时较长而较少应用。顺磁性造影剂的应用有助于评价心肌灌注,并能增加慢性纤维化心梗的细胞外间隙。

CT:梗死心肌起初在CT下呈现局灶性左室增强减弱,而后在MRI钆造影剂对比下呈现增强延迟。影像学检查心肌梗死的新定义及对临床的指导意义

1、超声心动图急性缺血损伤后数分钟内可探测、定位、定范围〉20%室壁厚度损伤所致阶段性室壁运动异常；也可能由于陈旧性心梗、急性缺血、心肌钝抑或冬眠引起。而其他非缺血性疾病也可导致局部存活心肌的丢失，其诊断急性心梗的阳性预测值50%可发现急性心梗的并发症疑为心梗时阴性结果有助于排除心梗，95％~98％的阴性预测价值评价多种非缺血性急性胸痛的原因影像学检查--心梗急性期心肌梗死的新定义及对临床的指导意义

2、心电图门控的核素成像〉10g的急性心肌损害可出现心肌灌注缺损疑为心梗时阴性结果有助于排除心梗影像学检查--心梗急性期心肌梗死的新定义及对临床的指导意义

超声心动图可分析左心室的残余功能，有助于推断预后运动或药物诱发的负荷超声心动图或放射性核素显像技术可识别缺血心肌和存活心肌ECG门控的核素成像是心肌运动、肥厚度和整体功能的可靠评估方法。纤维化区域在高分辨率、造影剂增强的MRI显像下呈延迟增强,从而可鉴别透壁瘢痕与内膜下瘢痕影像学检查--心梗愈合期和陈旧期心肌梗死的新定义及对临床的指导意义心肌梗死新定义的影响

流行病学：会导致MI发病率上升而死亡率下降,因此新的MI标准打乱了对疾病程度和演变过程的监测工作，中心机构应以当前生化标志物为基准的MI标准将从前的与使用最新的AMI标准得出的数据分析临床试验：可能影响临床试验时病人的选择以及试验的转归，以不同的定义作为终点将妨碍试验结果的比较

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