老年人多脏器功能衰竭

史美峰教授简介史美峰主任医师、教授。原第一军医大学内科学、老年病学教授、心脑血管病专家。自年起历任内科教研室主任、大内科主任兼心血管科主任、血液透析研究中心主任、高干科主任、老年病科主任、高级干部保健医师。《世界医学专家大典》专家、《中国当代中西名医大辞典》名医、《科学中国人，中国专家人才库》专家。史美峰教授简介从事心脑血管病内科、肾内科、老年病科的临床、教学、科研多年。具有丰富的临床经验，主诊“三高症”（高血压、高血脂、高血糖）、心脑血管病、内科疑难杂症等。开展中西结合治疗缺血性心脑血管病,制定高血压.冠心病.糖尿病中西结合规范化.个性化治疗方案取得显著效果.史美峰教授简介年起分别在湖北科技出版社、北京海潮出版社、人民军医出版社、暨南大学出版社、广东科技出版社主编出版《心血管病入门》、《老年恶性肿瘤早期诊断与治疗》、《学生卫生防病治病手册》、《心血管病防治与自我调理》等专著部，约多万字。年起分别在国际学术会议上发表论文篇，在全国性、全军性学术会议上发表论文篇。在《中华心血管病杂志》、《现代老年病杂志》《实用医药杂志》《中华肾脏病杂志》《人民军医杂志》《第一军医大学学报》等杂志发表论文篇。史美峰教授简介结合临床实际，开展新业务新技术，获得医疗成果奖项，获得军队科技进步奖项。曾多次主办心血管病学习班，心电图学习班，老年临床合理用药学习班等。曾多次应邀在广州、深圳、东莞、佛山、中山、珠海、湛江以及郑州、洛阳、开封、新乡、焦作、濮阳、南阳、许昌、平顶山等省内外各地讲授心脑血管病国内外最新防治进展、面对面与心脑血管病患者交谈、制定个性化治疗方案、解决疑难问题取得显著效果、深受广大患者的好评。老年人多脏器功能衰竭第一军医大学史美峰

多脏器功能衰竭（）是年由等提出的一个新的临床概念和综合征。指人体各器官功能正常或相对正常情况下，由于严重感染、休克、创伤、急性药物、毒物中毒等致病因素导致两个或两个以上器官功能同时或相继发生衰竭。老年人机体储备功能下降，一旦应激发生器官衰竭，死亡率可达到。所致的死亡率及致残率极高，治疗费用昂贵。因此，深入研究的病因、发病机制、探索更有效的防治措施，以改善患者的预后和生活质量、减少医疗费用，系临床危重病和急救医学的一项重要课题。为有利于尽早识别与防治第一器官衰竭以外其他顺官功能的变化，等提出了多脏器功能不全或障碍（）或多脏器功能不全综合征（）的概念，指在急性危重病情况下，多个脏器功能发生改变，不能维持其自身功能，从而影响全身内环境稳定。器官功能障碍可以是相对的，它将随着时间的延伸而改变，可以加重，也可以逆转。由慢性疾病引起的各器官功能衰竭一般不称为多脏器功能衰竭。一、病因与发病有关的因素有：①严重创伤、烧伤；②严重感染；③各型休克尤其感染性和失血性休克；④超量输血（输血量超过）⑤急性药物或毒物中毒等。老年人的病因以严重全身感染（尤其肺部感染）为多，严重创伤（如跌倒骨折）引起的也不少。年龄相关性免疫功能衰退增加了老年患者对全身感染的易感性。胸腺进行性萎缩，以致≥岁老年人血清不可能测得胸腺激素的活性。老年人血液内淋巴细胞数量上不一定减少，但对淋巴因子的应答下降，以致明显影响免疫性。与此同时出现的淋巴细胞功能减退，可能并非由于淋巴细胞本身原因，而更多的受淋巴细胞功能障碍的影响。老年人全身感染的常见来源，包括呼吸道、泌尿系、胃肠道及血管内装置（中心静脉导管、人造瓣膜、起搏器、人造血管）等。其中，呼吸道感染的病死率最高（）。美国统计资料显示，创伤已成为年龄≥岁老年患者的第七位死亡原因。与非老年患者相比较，同样严重程度的创伤，老年患者病死率较高。涉及的因素是多方面的：创伤的严重程度、患者的年龄、受伤前的健康状况、转运条件、获得创伤治疗的时间、治疗的质量、创伤并发症等。由于老年患者临床表现不典型导致诊断和治疗延迟，各重要器官生理性储备功能衰退，因此，容易产生多个功能障碍，以致病情变更为复杂化。二、发病机制的发病机制迄今尚未完全清楚。细胞的损伤引起器官功能和结构上的改变是导致器官功能衰竭的基础。在上述病因的作用下，多系统器官同时或先后出现功能衰竭，提示可能存在共同的发病途径，也可能是器官之间相互影响的结果。目前有以下几种学说。、微循环境障碍与微聚物学说已发现在败血症、创伤和出血引起的休克患者中，可出现弥漫性血管内凝血。广泛的血小板微聚物形成，不仅引起机体重要脏器毛细血管机械性梗阻，还可以释放羟色胺、组胺等生物活性物质，导致毛细血管通透性增加，内皮损伤和血管收缩，从而造成组织缺氧；由栓塞组织释放的促凝物质加重了微循环障碍。此外，补体激活而引起的白细胞聚集在微栓塞中也起一定的作用。但是，上述理论并不能解释患者的全部临床过程，而微聚物形成可能是血流缓慢造成的继发性聚集的过程。、免疫复合物学说败血症患者外周血液中可测出循环免疫复合物，等在败血症和死亡患者及动物模型中，用荧光素标记抗体染色证实了在肝、肾、肺等脏器病理标本中颗粒状、、、和纤维蛋白原的沉积。循环免疫复合物是通过单核—吞噬细胞系统清除的。因此，单核—吞噬细胞功能减退，在发病过程中起重要作用。此学说还认为与内毒素血症有关。在内毒素刺激下形成抗原抗体复合物，激活补体系统造成各脏器细胞损伤。、全身性自身破坏性炎症学说临床研究表明，感染与密切相关。但少数患者在他们的病程中，始终找不到感染的病灶或败血症的证据。因此，认为，严重组织损伤、腹腔内感染通过补体系统激活各种炎症介质释放导致全身性自身破坏性炎症可能是的主要发病机制。、败血症时一氧化氮作用败血症时刺激宿主巨噬细胞分泌一系列细胞因子包括、、、干扰素（）等。虽然这些细胞因子旁分泌效应可作用于局部，增强宿主防御能力，但它全身播散则导致败血症反应，引起宿主死亡。一氧化氮由人体各种细胞合成，包括内皮细胞、巨噬细胞、脑神经元细胞、肝细胞等。内毒素（脂多糖）和炎症性细胞因子可作为刺激物引起一氧化氮合成增加，一氧化氮可直接引起低血压和败血症休克。、脏器之间的相互影响一个脏器的功能改变，由于其产生的代谢变化会导致另一些脏器的功能衰竭。如时的氮质潴留，水、电解质和酸碱平衡紊乱，可能导致急性肺水肿、心功能不全、胃肠道出血和中枢神经系统功能紊乱等。从细胞及亚细胞水平研究发现，线粒体能量代谢的缺陷，氧摄取的种底物利用的障碍，生成减少和氧自由基造成组织损害是的代谢基础。各细胞因子介导炎症细胞激活与趋化，内皮损伤通透性增高，毛细血管渗漏，间质水肿，产生组织氧利用障碍以及细胞能量代谢的障碍与膜离子—主动转运功能的紊乱关系密切。酶活性下降，细胞内贮钠失钾；而钙离子内流量增加所致线粒体中钙积聚，将引起细胞进一步损伤，最后导致细胞死亡。三、诊断年美国芝加哥会议提出下列诊断标准。、全身性炎症反应综合征（）指各种微生物或非感染性侵袭因素引起机体全身性炎症反应，临床表现为下列两项或两项以上症状：①体温高于℃或低于℃；②心率次分以上；③呼吸超过次分或动脉血二氧化碳分压低于();④血白细胞计数＞()或<（）或未成熟白细胞＞。、菌血症指血液中出现活菌。、败血症指血培养阳性或明显内毒素血症伴有上述两项改变；严重败血症指败血症伴有器官功能障碍，低灌注或低血压，低灌注可出现（但不限于乳酸性酸中毒，少尿或神志急性改变。、败血症低血压指败血症患者收缩压低于（），或收缩压较原先降低（），而无其他低血压原因可寻。、败血症休克指败血症患者引起低血压、低灌注状态，经足够容量补充，仍有低血压，出现（但不限于）乳酸性中毒，少尿或神志的急性改变，即使用血管活性药物或增加心肌收缩药物维持正常血压，仍有组织低灌注状态。的诊断范畴和标准，目前尚未完全统一。一般包括肺、肾、胃肠道、凝血、心、中枢神经系统功能和代谢衰竭。较为合理而普遍使用的诊断标准为：①肺衰竭：（成人呼吸窘迫综合征）指在机械通气过程中<（）和胸部线片显示双肺浸润；②肾衰竭：指肾功能急剧减退，血清肌酐在数日内从正常升到µ（）以上或原有肾脏疾病患者，较入院时上升倍；③肝功能衰竭：血清胆红素>µ（）伴血清转氨酶增高倍；④胃肠首衰竭：因上消化道出血、小时内需输血µ以上、内镜或手术证实有应激性溃疡；⑤凝血功能衰竭：血小板减少，凝血酶原时间延长，低纤维蛋白血症及出现纤维蛋白降解产物；⑥心血管衰竭：无心肌梗死而出现低血压，心脏指数<（·）；⑦中枢神经系统衰竭：仅对疼痛刺激有反应或昏迷；⑧代谢改变为低钠血症、高血糖、代谢性酸中毒等。在严重创伤、大手术和休克早期，患者可能有不同程度的少尿、黄疸、呼吸功能不全或凝血异常，但一般均能在～天内恢复。的起病通常与感染有关，平均发病时间为～天。肺往往是最早累及的器官，其他依次为肝、胃肠道和肾。据国外报道不同脏器衰竭的发生率平均为肺（～）、肝（～）、肾(～)、应激性溃疡(～)；死亡率平均为肺(～)、肝（～）、肾(～),应激性溃疡(～)。其中以肺衰竭和肾衰竭死亡率最高。随着衰退竭脏器数目的增加，病死率累积性升高。～个脏器衰竭患者中，只有不伴肾衰者才能生存。累及个脏器以上者死亡。平均病程为天左右。四、治疗高危患者需要连续性重点观察和监护，一般应在加强监护病房（）内由多学科医务人员密切配合组织抢救。（一）积极治疗原发病，避免和消除诱发因素对败血症等严重全身感染应选用两种高效抗生素，力求迅速控制感染。及时彻底清除坏死组织、早期引流腹腔脓肿是控制外科感染的主要方法。腹部大手术后疑有腹腔脓肿，应早期剖腹探查。老年人机体免疫力下降，抗病能力差，选择抗生素宜作细菌学监测，采用高敏广谱而对肾脏无损伤的药物。抗生素治疗必须及时、有效。如果在最初小时内选用的抗生素对患者者致病菌，如铜绿假单胞菌（绿脓杆菌）、不动杆菌或者葡萄球菌、肠菌等，缺乏强有力的杀菌作用，病死率势必增加。因此，对老年患者，致病菌可能呈某种耐药性。在严重感染患者如果暂时没有微生物学检查的结果作为依据，则宜采用经验性抗生素治疗，首选覆盖面广、杀菌力强的广谱抗生素。入院初期不同部位采样标本（特别是血）的培养获得阳性结果，立即根据所检出的细菌及药物敏感性，调整相应的抗生素。这样可以赢得时间，防止患者死于最初小时。此外，应避免过度或过久地应用广谱抗生素，防止引发耐药菌株或全身真菌感染。氨基糖苷类药物的肾毒性对老年人危险性大，其属于浓度依赖性抗生素并且有抗生素后效应，可改变投药方式，如每天单剂量投药一次，以取得较高的峰值浓度，维持较长时间较低的谷值浓度。（二）加强营养维持能量的正平衡，可明显改善患者的预后。而热量缺乏者的发生率和死亡率高，患者几乎都伴有高分解代谢，每天分解自体蛋白可达，每分解蛋白质就产生尿素氮和钾，故一旦少尿期延长，摄入热量长期不足，将导致氮质血症和高钾血症发生。创伤、脓毒血症和严重酸中毒等均使蛋白质储存减少，此外患者均伴有氨基酸代谢紊乱和消耗增加，表现在肝脏释放支链氨基酸增加，肌肉蛋白分解加速亦使氨基酸释放增加，以及胰岛素促进肌肉摄取氨基酸作用减弱。关于能补充，依靠葡萄糖，由脂肪乳剂提供。一般情况下非高分解代谢患者的能量和氮需要按每天()计算，而高分解代谢患者则需要按重度应急时计算，即每天()和氨基酸每天静脉高营养可加强抗病能力。不能进食的患者，若胃肠功能无明显障碍，可考虑将部分营养物质经鼻饲补充，原则上少量多次灌注或连续滴注，以不发生腹痛为度。（三）机械通气基本病因治疗，对衰竭的脏器系统不会立即产生效果。因此，对不同系统脏器的支持疗法仍十分重要。肺衰竭患者应早期予以机械辅助通气，一般主张选用容量控制型呼吸机；但对早期轻型患者，压力控制型呼吸机仍能适用。呼气末正压呼吸（）是临床较常用的方法，早期使用可预防肺泡萎缩，提高功能残气量，增加肺泡通气量，减少肺内分流改善缺氧。机械通气（）在老年人中的应用越来越多。年美国纽约州统计表明，在住院治疗的名患者中，接受机械通气支持者的年龄≥岁。综合年期间美国发表的篇文献报道共有名患者接受机械通气，医院病死率为，出院后年只有患者存活。认为≥岁的患者，如果年龄（以年计算）与应用机械通气的时间（以天计算）的总和超过。绝大多数将在住院期间死亡。长期应用机械通气（≥天）可以延长老年患者的生命，但医院病死率很高。因此，有必要对于需要长期机械通气支持而最终很可能死于的患者尽早做出判断，采取相应措施，以期免除患者备受病痛折磨之苦并减轻住院费用的重负。（四）肝衰竭防治目前对肝衰竭患者尚缺乏有效的治疗。维持肝组织良好的血液灌流，控制感染和内毒素血症，适宜营养支持以及注意药物的肝毒性对防治肝衰竭有效。适当补充高渗葡萄糖液、保肝药物和维生素，对肝衰竭作为第一器官衰竭，死亡率甚高，肝性脑病、脑水肿和是常见死亡原因，合并急性肾衰竭发生率甚高，常规透析往往不改善预后，因血透可加重脑水肿，此时宜选用连续性血液滤过。对高危患者，用抗酸剂或联合应用，受体阻滞剂，维持胃液值以上，可预防应激性溃疡的发生。如果胃液值不能纠正至以上，常提示有潜伏的感染等因素存在。（五）应激性溃疡的预防（六）弥散性血管内凝血（）的治疗与原发病常互为因果。轻型患者只要控制原发病、感染、酸中毒、加强支持疗法常可纠正凝血异常。肝素治疗的效果尚不肯定。对已并发的的患者，肝素无明显治疗作用，故一般主张早期使用，对血小板明显减少和低纤维蛋白原血症患者应及时补充凝血因子。（七）一氧化氮抑制剂和抗肿瘤坏死因子抗体在败血症休克中的试用在急性内毒素血症实验中发现一氧化氮抑制剂单甲基精氨酸可降低血清硝酸盐浓度，具有裂解一氧化氮在体内的生物作用，但它增加肝毒性。一氧化氮也可保护内毒素血症肝损伤和肠黏膜完整性，故在败血症时，一氧化氮兼有引起低血压等毒性作用，又有保护内毒素诱致肝损伤的有益作用。（八）血液净化技术的应用患者多伴有体内高分解状态，故合并肾衰竭时应尽早实施透析治疗。早期透析对水平衡、心肺功能的保护或减轻其损害程度、预防威胁生命并发症如高钾血症、心力衰竭等以及充分透析为机体提供稳定内在环境和保护细胞正常的生理功能至关重要。透析方法的选择可视病情而定，原则上以最简便及医疗单位最熟悉的透析方法为首选，以减少透析并发症。、血液透析对高分解代谢、严重高钾血症和代谢性酸中毒尚应列为首选。但应注意透析过程中勿发生低血压以免加重各脏器低灌注和缺血再灌注，故血流量、超滤量宜少，应选用高相容性透析器，碳酸氢盐透析和透析过程中吸氧，以减少低氧血症和心血管并发症的发生。、腹膜透析适用于不宜施行血液透析的患者，如对颅内损伤、严重腔道出血用血透方法可能加重出血，则选用腹透较为安全。、连续性静脉静脉血液滤过、透析（）适用于：①任何原因伴少尿期需全静脉营养支持者；②败血症引起伴有循环衰竭低血压；③急性肝肾衰竭伴脑水肿者。施行静脉静脉血液滤过每天超滤时间应根据患者具体病情而定，小时超滤可达，可清除氮质及炎症介质、细胞因子等，但不必强求小时连续进行，若在日间小时内能超滤出体液，已足以保证全静脉营养及抗生素等药物静脉滴注，这样，容易维持水、电解质及酸碱平衡，减少肝素用量及避免做夜间加强监护易出现的各种差错。的并发症常见的有超滤液过多所致血容量不足引起低血压；小时连续肝素输注，剂量掌握不当引起体内出血或滤器空心纤维内凝血影响超滤量；电解质可酸碱平衡失调；空气栓塞；穿刺部位感染、出血等。五、预后预后的影响因素：老年人、器官受累数目多、原先存在慢性疾患、营养不良、休克、感染及病程较长的患者预后较差。原发感染灶手术引流及时与否也与预后有关。老年人起病隐匿，年龄大，原先多存在慢性疾患，器官衰竭的数目比年轻人多，因此，死亡率明显高于年轻组。史美峰出版著作发表论文情况一.著作.〈〈心血管病入门—考考你〉〉万字，湖北科技出版社，.〈〈临床用药检索表〉〉万字，湖北科技出版社，.〈〈临床检验检索表〉〉万字，湖北科技出版社，．.〈〈妇产科入门指导〉〉万字，人民军医出版社，.〈〈嬰幼儿喂养与卫生保健〉〉万字，人民军医出版社，史美峰出版著作发表论文情况.〈〈学生卫生防病治病手册〉〉万字，北京海潮出版社，.〈〈老年恶性肿瘤早期诊治指南〉〉万字，曁南大学出版社.〈〈妇产科疾病诊治指南〉〉万字，曁南大学出版社.〈〈孕产妇的营养用药与嬰幼儿喂养〉〉万字,曁南大学出版社.〈〈临床专科疾病诊治指南〉〉万字，人民军医出版社.〈〈孕产妇箴言〉〉万字，人民军医出版社.〈〈现代妇产科疾病诊治指南〉〉万字，广东科技出版社.〈〈妇女病诊治及自我调理〉〉万字，广东科技出版社.〈〈心脏病诊治及自我调理〉〉万字，广东科技出版社二.发表论文.利多卡因治疗搐搦性神经肌肉病临床疗效观察。中华肾脏病杂志，（）.应用干扰素治疗血液透析患者并发丙型肝炎。中华肾脏病杂志（）.息斯敏治疗尿毒症病人并发皮肤瘙痒症。中华肾脏病杂志，（）.老年临床合理用药问题探讨。现代老年医学杂志，.老年中西药治疗探讨。现代老年医学杂志，二.发表论文维持性血透患者并发隐匿性结核感染分析。实用医药杂志，（）.应用转化酶抑制剂与钙拮抗剂治疗合并高血压危象。基指医学，（）.透析疗法。基指医学，（）合并急性左心衰，肺水肿临床治疗分析。基指医学，（）.肺心病并发左心衰例诊治体会。人民军医，二.发表论文.老年疾病的临床特点及护理。人民军医，.老年心衰的临床特点及护理。人民军医，.例高血压病临床用药分析。人民军医，例住院病人抗菌素使用情况调查。人民军医，.肺心病并发左心衰的机理是什么？人民军医，.肺心病并发心律失常的原因是什么？人民军医，.何谓肺性脑病？其发生机制是什么？人民军医，.何谓肺性肾病？其发生机制是什么？人民军医，.血管扩张剂治疗心力衰竭。河南医药，.多发性脏器畸形并发巨大肾盂积水。河南医药，二.发表论文.产后心肌病。河南医药，.肺心病并发呼吸道感染时为什么全身症状不明显？临床上应观察什么？使用抗菌素的原则是什么？护士进修杂志，.什么是休克型肺炎？护士进修杂志，.呼吸复苏应注意些什么？护士进修杂志，.胸膜炎有哪些类型？放胸水时应注意些什么？护士进修杂志，.支气管哮喘的治疗原则是什么？护士进修杂志，.什么是冠心病？临床分哪几型？护士进修杂志，.如何早期发现的前驱症状？护士进修杂志，临床上有何特点？怎样就地进行抢救？护士进修杂志，.何谓高血压脑病和高血压危象？护士进修杂志，二.发表论文.什么是心律失常？临床上分哪几类？护士进修杂志，.马凡氏综合征。医学资料，.例急性细菌痢疾不同治疗方案疗效分析。医学资料，.应用血管扩张剂治疗心力衰竭探讨。医学资料，.老年高血压病中西医结合治疗进展。中国康复医学杂志，.老年冠心病中西医结合治疗进展。第一军医大学学报，（）.应用心痛定与开博通治疗并发高血压危象。第届国际肾脏病学术会议，，以色列，耶路撒冷.应用头孢拉定治疗腹膜透析病人并发腹膜炎。第届国际肾脏病二.发表论文学术会议，以色列，耶路撒冷.应用干扰素治疗血透患者并发丙型肝炎。第届国际肾脏病学术会议，以色列，耶路撒冷.应用肾炎四味片治疗慢性肾炎。第届国际肾脏病学术会议，以色列，耶路撒冷.应用阿斯咪唑治疗并发皮肤瘙痒症。第届国际肾脏病学术会议，以色列，耶路撒冷.糖尿病肾病中西医结合治疗。首届国际中西医结合肾脏病学术会议中国杭州并发皮肤瘙痒症的中西医结合治疗。首届国际中西医结合肾脏病学术会议中国杭州.老年血液透析临床治疗研究。首届国际中西医结合肾脏病学术会议中国杭州的非透析治疗研究。全国中西医结合肾脏病研讨会。呼和浩特二.发表论文.中西医结合治疗顽固性难治性肾病综合征。全国中西医结合肾脏病研讨会。呼和浩特.应用头孢拉定治疗腹膜透析病人并发腹膜炎。第二届全国腹膜透析学术会苏州病人血液透析中高血压发作的治疗探讨。第一届全国高血压水电介质代谢学术会。上海透析病人高血压分型与治疗。第一届全国高血压水电介质代谢学术会。上海.应用肾炎四味片治疗慢性肾炎。全国中西医结合肾脏病诊疗经验进展研讨会餐广州.应用干扰素治疗维持性血液透析患者并发丙型肝炎。第三届全国血液净化，透析移植研究学术会议纪要海口合并急性左心衰，肺水肿临床治疗分析。全国肾脏病诊断与治疗研讨会广州二.发表论文.应用开博通与心痛定治疗并发高血压危象。全国肾脏病诊断与治疗研讨会广州透析病人并发隐匿性结核感染的治疗。中国中西医结合肾脏病学术会议广州.老年心衰早期诊断及治疗策略。全军首届危重病医学研讨会北京.糖尿病肾病并发高血压的近代治疗。现代内科长见病诊疗进展研讨会广州.糖尿病肾病中西医结合治疗。中国中西医结合肾脏病学术会议广州透析前后并发左心衰，肺水肿临床治疗探讨。第三届全军肾脏病专业学术会北戴河透析前后并发高血压危象临床治疗探讨。第三届全军肾脏病专业学术会北戴河二.发表论文.尿毒症肺。第三届全军肾脏病专业学术会北戴河.胸部孤立性阴影的诊治体会及误诊原因分析。第四届全军呼吸专业学术会广州例结核性胸膜炎诊治体会。第三届海军呼吸内科专业学术会餐青岛.息思敏治疗并发皮肤瘙痒症。湖北省武汉市皮肤病学术会武汉.血液净化技术进展。湖北省武汉市透析学会武汉.老年呼吸衰竭临床调查分析。首届海军呼吸内科专业学术会。北京.肺心病并左心衰临床特点。第二海军呼吸内科专业学术会。上海.周期性嗜眠与病理性饥饿综合症（综合症）第二届海军神经内外科学术会议杭州.老年心力衰竭临床调查研究。湖北省武汉市心血管病学术会议武汉二.发表论文例冠心病値测量分析。河南省心血管病学术会郑州对例心血管疾病诊断价值分析。河南省心血管病学术会郑州.应用