胃流出道梗阻的内镜治疗

胃流出道梗阻的内镜治疗临床定义胃流出道梗阻(gastricoutletobstruction，GOO)并非一种疾病，乃是一种许多疾病进展到到可导致胃流出道出现狭窄的临床和病理生理结果。按其梗阻部位可分为幽门梗阻和十二指肠梗阻以及术后胃肠吻合口梗阻。一、病因1.1良性疾病1.1良性疾病胃流出道梗阻主要的良性疾病是溃疡病、胃息肉、吞服腐蚀性化学制剂如强酸强碱、幽门狭窄、先天性十二指肠蹼、胆结石梗阻、胰腺假性囊肿和胃肠结石。接近5％的PUD患者发生胃流出道梗阻，位于幽门区和十二指肠球部通常可导致流出道梗阻。急性炎症和水肿可引起梗阻，更为常见的是在溃疡瘢痕和纤维化引起的慢性梗阻。Hp曾被推测与胃流出道梗阻有关，但尚缺乏确切证据。1.1良性疾病在小儿人群，幽门狭窄是胃流出道梗阻的最重要的原因，通常每750例新生儿中有1例发生，男婴和第1胎更为多见，可导致幽门环形平滑肌的进行性肥大。既往良性疾病中，溃疡病最常见；然而近年来的资料显示仅37％的患者为良性疾病，其余的均为恶性肿瘤所致。功能性非机械性物理因素譬如糖尿病性胃轻瘫不包括在此范围。1.2恶性肿瘤1.2恶性肿瘤胃流出道梗阻主要的良性疾病是溃疡病、胃息肉、吞服腐蚀性化学制剂如强酸强碱、幽门狭窄、先天性十二指肠蹼、胆结石梗阻、胰腺假性囊肿和胃肠结石。接近5％的PUD患者发生胃流出道梗阻，位于幽门区和十二指肠球部通常可导致流出道梗阻。急性炎症和水肿可引起梗阻，更为常见的是在溃疡瘢痕和纤维化引起的慢性梗阻。Hp曾被推测与胃流出道梗阻有关，但尚缺乏确切证据。二、诊断腹胀呕吐影像学诊断腹痛临床试验恶液质诊断呕吐恶心和呕吐是胃流出道梗阻的最基本症状，呕吐物不含有胆汁，并含有未消化食物成分为其特征。在梗阻的早期阶段，呕吐为间歇性，且通常在饭后1h内发生。诊断腹胀早饱和上腹胀满是最常见的症状。诊断恶液质恶性肿瘤患者常有消瘦，体重明显下降等恶液质表现。诊断腹痛上腹部疼痛并不常见，通常源于基础疾病如溃疡病、胰腺癌。有慢性失水和营养不良的体征，在上腹部和(或)左上腹可能触到柔韧膨胀性包块，为扩张的胃腔。诊断临床试验氯化钠负荷试验是传统的临床试验，经过鼻胃管(NGT)注入750ml氯化钠溶液，半小时后如果仍有400ml潴留在胃，便可诊断胃流出道梗阻。核素胃排空试验系测定口服的含放射性物质的碘剂通过胃肠的时间来了解有无胃流出道梗阻。上述两种检查可因各种因素存在导致结果不够准确。诊断影像学影像学以腹部平片、上消化道钡餐和CT增强造影最为常用，钡餐检查发现扩张的胃和狭小的幽门出口和(或)十二指肠梗阻有助于胃流出道梗阻的诊断。上消化道内镜可帮助识别胃流出道梗阻。三、历史回顾历史回顾质子泵抑制剂的问世，使得溃疡病治愈率大大提高，从而良性疾病引起的胃流出道梗阻明显降低。而由于肿瘤的发病率明显上升，恶性的胃流出道梗阻在临床多见。对于恶性的胃流出道梗阻，传统的治疗方法首选手术。不幸的是手术对于绝大多数胃肠肿瘤的患者来说并非是合适的选择。40％胃癌患者和95％累及十二指肠的胰腺癌患者均不适宜根治术。历史回顾外科胃空肠造口术为姑息性手术，然而，在晚期肿瘤患者外科手术可引起较高的并发症。传统的非手术治疗是胃管留置以利减压和进食。其他胃肠姑息性治疗，如腔内放疗、激光照射、局部化疗，对于较大突入腔内的肿瘤治疗价值不大。上述的治疗模式均无可能提供充分的进食，并给患者带来不便。历史回顾自1992年Koearek报道内镜下应用金属支架治疗上消化道梗阻取得较好疗效以来，在过去的十年里，自膨式金属支架(SEMS)在临床已较多用来治疗恶性胃流出道梗阻。其优点是在SEMS安置后，绝大多数患者恢复了进食和减轻了梗阻症状，同时SEMS与传统的胃空肠造口术相比，由于与支架安置有关的手术费用较低和住院时间缩短，从而具有较高的效益/成本比，使这项内镜治疗技术更具优势。四、内镜治疗和适应证与禁忌证内镜治疗和适应证与禁忌证“感冒”婴幼儿喘息适应证禁忌证内镜治疗和适应证与禁忌证“感冒”婴幼儿喘息适应证所有上述良恶性疾病以及术后胃肠吻合口狭窄。内镜治疗和适应证与禁忌证“感冒”婴幼儿喘息禁忌证胃镜检查禁忌者，凝血功能严重障碍者。五、治疗方法治疗方法常规胃镜检查和钡餐造影，了解狭窄部位、大小，术前洗胃、抽吸胃潴留物。治疗方法1．经内镜气囊扩张术(TIS)2．金属支架安置术5.1经内镜气囊扩张术(TIS)术前准备与常规内镜检查相同，插入胃镜后，置胃镜头端于狭窄处的上方，将涂有甲基硅油的气囊导管从活检孔中插入，在内镜监视下气囊进入狭窄部位，气囊充气，通过外接压力泵控制气囊压，持续30~60s放气后休息，重新充气，反复操作多次，可见狭窄的凹腰征逐渐增粗、甚至消失，抽尽气囊中的气体，退出气囊导管，完成操作。通常用于良性疾病所致的狭窄和恶性梗阻支架安置前的扩张。5.2金属支架安置术术前准备同前。针对胃流出道梗阻部位和所用的支架类型选用胃镜或十二指肠镜，经气囊扩张术(TIS)后，假如内镜能通过狭窄段，通过注射针在黏膜内注射造影剂在狭窄的两端作为标志，狭窄的长度可通过退出内镜的长度推算；如果内镜不能通过，改用ERCP的造影导管越过狭窄后，通过腔内注射造影剂。5.2金属支架安置术在X线监视下了解其狭窄近端和远端位置，然后插入导丝，拔出造影导管并计算狭窄段长度，然后选用大的活检孔道的内镜沿导丝置入金属支架，将其置在狭窄中央，一般要求其两端超过狭窄2cm以上，当通过内镜和X线监视，支架处于恰当位置时，拔出外鞘，并见支架完全张开，拔出导丝，退出内镜，支架安置操作完成。5.2金属支架安置术支架的类型：以往主要是食管支架、血管支架、气管支架用于胃流出道梗阻，现今，FDA批准了专用肠道支架，EnteralWallstent并已上市。最常用的主要是Wallstent直径18~22mm，长度60~90mm；也有其他不同的型号可供选用，如Mematherm；Ultraflex。5.2金属支架安置术现有金属网状支架仍有许多缺点：因肿瘤向腔内生长，支架易出现梗阻复发；支架两端较锐利易致穿孔。因此，一些研究中心自行设计并进行改进支架以及推送系统，如研制带膜支架，有的将支架两端设计成钝性结构，现有的食管支架推送器长度有限，不能达到所需的位置，往往需要在推送器上加用塑料外鞘以延伸推送装置，或采用经胃镜胃造口术(PEG)置入支架。六、疗效疗效在过去十年里，SEMS作为一种安全、微创、良好的效益／成本比的治疗方法，得到了迅速的发展，对恶性的胃肠道梗阻内镜治疗积累了丰富的经验。其临床疗效判断：术后能进食，恶心、呕吐症状缓解或消失。技术疗效判断：支架在适当的位置张开，并呈持续开放状态，随访中无支架移位、无与支架有关的穿孔、出血、死亡等并发症。疗效Sofiya等回顾性调查分析了1997~2002年来在其Harbor-UCLA研究中心治疗胃流出道梗阻的金属支架安置术的全部病例。Sofiya疗效19例患者中，女性10例，男性9例，年龄28~85岁，支架均选用肠道支架Wallstent，直径18~22mm，长度60~90mm。所有病例支架在导丝引导下安放，并支架两端均至少超过狭窄段1~2cm，除1例患者外，术前均未行TTS。共使用24个支架，大多数患者在术后36h能进食，1例恶病质的患者因严重的咽喉疼痛不能进食。临床和技术成功分别为80％和92％，平均生存时间为15周(2~72周)。Sofiya疗效Yim等对29例患者进行了31个肠道支架安置术，29例患者中平均年龄67.7岁，13例为男性，16例为女性，恶性肿瘤分别为胃癌(13.8％)、十二指肠癌(10.3％)、胰腺癌(41.4％)、转移癌(27.6％)和其他恶性肿瘤(6.9％)。恶性梗阻发生的部位为幽门(20.7％)、球部(57.9％)、降段(27.6％)、水平段(3.5％)、吻合口(10.3％)。Yim疗效29例支架置入成功，25例临床疗效好，在平均183d随访中，因肿瘤的腔内生长导致再狭窄2例，作者将胰腺癌行支架置入术者和另一组胰腺癌行胃空肠造口术进行比较，发现其平均生存时间分别为94d、92d，费用分别为9921美元和28173美元，住院时间为4d、14d(后两者P<0.005)住院时间明显缩短，费用明显降低。Yim疗效Razzaq等对23例恶性胃流出道梗阻患者进行支架安置，其中2例经胃造口安置了食管支架，其余21例安置了肠道支架，1例未能成功。10例恢复正常饮食，10例半流质，2例无明显改善，平均生存时间95.4d。Razzaq疗效Kim小组设计一种镍钛合金制成的弹簧圈支架，张开后直径远端24mm，近端18mm，长度为85~100mm。同时也改进了传送系统，原是食管支架推送器仅90mm，改为延伸到150cm，其内部中央有内径为3mm的导丝槽，并配有长260cm、直径lmm的导丝。Kim疗效该小组采用上述改良的支架系统对不能切除的恶性肿瘤引起的胃流出道梗阻患者进行前瞻性的研究。入选的29例患者中26例胃癌，2例胰头癌，1例十二指肠癌，29例中26例成功植入支架。随访中，吞咽困难以及Karhofsky积分明显改善22例，平均生存时间124d(34~310d)其中1例因食物堵塞出现支架阻塞，经内镜下冲洗后恢复通畅。Kim七、并发症处理并发症处理常见的并发症为溃疡、穿孔、出血、感染，术后再梗阻等，综合近年来数篇文献表明穿孔、出血、感染等近期并发症发生的机会极低，而术后再狭窄为主要的远期并发症。术后再狭窄的常见原因为肿瘤的复发和支架移位。为解决上述支架治疗中出现的问题，目前对再狭窄的病例采取的策略主要是再次施行支架安置术和经皮胃肠造口术。并发症处理Sofiya报道对术后肿瘤复发发生再狭窄的5例患者再次植入支架。对另外2例因支架移位的改用经皮胃镜造口术(PEG)缓解了再梗阻的症状。Sofiya并发症处理Razzaq报道23例患者中1例患者术后发生了胰腺炎，其他4例术后患者因支架未完全充分张开，再次植入4例支架：另2例因支架移位和肿瘤复发，分别改用空肠造口术和胃空肠造口术缓解了症状。Razzaq并发症处理为防止肿瘤经支架网眼向腔内生长，Jung等采用聚氨甲酸乙酯制成的带膜支架替代普通支架，使得肿瘤引起的再狭窄发生率降低，然而带膜支架更易移位。Jung并发症处理Lopera报道在16例患者中，采用Song's带膜的十二指肠支架植入7例，3例普通支架，6例部分带膜支架，7例带膜支架中有3例发生支架移位，经更换普通金属支架后症状缓解，2/3植入普通支架者出现肿瘤复发。Lopera并发症处理笔者认为普通金属支架易出现肿瘤复发。而带膜支架会出现支架移位。通过部分带膜支架可解决上述治疗中出现的问题。笔者并发症处理Thumbe等认为Wallstent置入十二指肠支架并非替代外科的安全的疗法，认为锐利的两端会引起溃疡或穿孔，建议应对现行的支架进行改进。Thumbe并发症处理Iruru在10例患者中植入两端为钝性结构食管镍钛合金支架，其中1例患者，因狭窄段质地较硬致支架弯曲，起初患者能进食物，术后14天呕吐症状复发，再次采用另一个支架套入原支架中，因张力增大，而致原来的支架伸直且完全张开，随访中，所有病例未出现溃疡、穿孔等并发症。笔者认为该支架要优于普通金属支架。Iruru并发症处理Yates等利用普通胆管支架、血管支架、气管支架植入胃肠道治疗胃流出道梗阻11例。3例患者在一次植入中使用了套叠2个支架的技术，解决了梗阻。5例分别在8.5、3.5、4、11、7周因肿瘤经支架网眼向腔内生长、肿瘤沿支架两端扩散或二者兼而有之导致阻塞，均通过临床和内镜证实，3例经再次支架植入，保持开放14周和3周直到患者死亡。另2例因已届终末期进一步的治疗不再适宜。Yates并发症处理此外，Yates认为十二指肠梗阻使用支架会引起壶腹部水平胆管的梗阻，本研究中3例十二指肠植入支架有1例出现黄疸。另2例先前已行PTCD和胆肠吻合。因胆胰恶性肿瘤引起的胆管梗阻通常发生在胃肠道梗阻之前。因此，笔者推荐在使用支架之前，可考虑先用普通支架或胆管减压技术，